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TEO 3- ROTE 3 FARMACOLOGÍA

DOCTOR: Reyes
FECHA: 25/10/2018
ENC: Fabiola Farfan, Susana Soliz, Gloria Llusco SUP: Javier Lupe

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS - AINES

Características químicas de los fármacos


 El metamizol no es catalogada, no es antiinflamatorio, pero posee propiedades analgésicas
y antipiréticas maravillosas. De hecho la inhibición de marera generada de la musculatura
lisa es de gran utilidad en los cólicos renales y cólicos vesiculares, además prácticamente
no tiene reacciones a nivel del riñón e hígado o pocas pero tiene algunas alteraciones
hematológicas que a lo largo de la historia se han magnificado y han hecho que las
 personas crean que produce más daño del que en realidad produce.
 Indometacina es el fármaco antiinflamatorio por excelencia pero lamentablemente sus
reacciones adversas diversas y múltiples lo dejan en la segunda línea. Actualmente
básicamente se utiliza en dismenorreas y patologías como artritis reumatoidea,
osteoartritis.
 Diclofenaco - Ketorolaco dos representantes de los antiinflamatorios que más utilizamos
hoy en día el Ketorolaco se utiliza más en PO (posoperatorios) Diclofenaco es el AINE muy
 nefrotoxico y gastroagresivo.
 Meloxicam fármaco que se da 1 tableta al día, 7.5 a 15 mg y se viene en asociación con el
 supracam o algunos relajantes musculares.
 Selecoxib es de la tercera línea por sus reacciones cardiotoxicas, por sus efectos
deletéreos en el corazón, por su gran producción de hipertensión arterial, insuficiencia
cardiaca e IAM.

1. MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN


Es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), la enzima que convierte el Ácido araquidónico, de las
membranas celulares, en Endoperoxido cíclicos inestables y estos a su vez en Prostaglandinas y
Tromboxanos, ambos participan en fenómenos de: “DIF”
Dolor - Inflamación – Fiebre

Por lo tanto los aines al inhibir la COX, inhiben la síntesis de PG y TX

Nosotros tenemos los fosfolípidos de membrana, que por


la Fosfolipasa A2 se vuelven Ac. Araquidónico y esta se
desdobla en COX 1; COX 2 y COX3, pero las más
importantes son 1 y 2. Los Glucocorticoides actúan
inhibiendo desde la Fosfolipasa A2. Los glucocorticoides
son los inhibidores más poderosos los AINES son de la
segunda línea.
Tenemos un grupo que se denomina inhibidores selectivos
de la COX2 el grupo de los COXIB´s pero no es tan así,
porque siempre hay algún otro tipo de inhibición.

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Recordar que la COX1 y 2 tienen características peculiares, entre estas: su acción a nivel
sistémica y su acción a nivel de la mucosa gástrica de citoprotección, por ende si hay inhibición de
COX1 va a tener daño a nivel de la mucosa, mayor gastroagresividad, si hay daño al nivel COX2
pasa actuar sobre fenómenos inflamatorios dolorosos y de fiebre. Teniendo así las acciones más
importantes antiinflamatoria, analgésica, antipirética o antitérmica. Todos son antiagregantes
pero fundamentalmente el AAS (Ac. Acetil salicílico)

2. ISOFORMAS DE LA COX
 COX-1: Isoforma de expresión constitutiva, es decir produce un gen (COX-1) que se
transcribe de forma estable y continua y es responsable de los eicosanoides que regulan la
homeostasis y otras múltiples funciones fisiológicas. Ej: Citoprotección de mucosa
gástrica o trombogenesis plaquetaria (a este nivel el ASA). Su efecto es Sistémico
 COX-2: Isoforma de expresión regulada con gen que cataliza la producción local de
 prostaglandinas tanto en situaciones fisiológicas como patológicas.
Es una isoforma restringida pero hay niveles elevados en SNC conducto deferente y
corteza renal. Su efecto es Local

Básicamente la idea es que si actúa a nivel COX1 existe menos gastroagresividad pero no siempre
ocurre eso.

Dentro de las acciones de los AINES hay acciones las cuatro A’s
Analgesia - Antiinflamatoria - Antipirética - Antiagregante plaquetaria

3. ACCIÓN ANALGÉSICA
Produce una Analgesia Moderada o media, son menos fuertes que los opioides, pero tiene una
ventaja, no alteran el sensorio o la percepción.
Son útiles en dolores somáticos (articulares, tendinosos, dentarios y cefaleas) no nos sirven para
cavidad abdominal, no son antiespasmódicos.

Indometacina tiene otras utilidades ya que está prácticamente está ligada a la Dismenorrea ya
que hay una gran secreción de PG que generan un dolor alrededor de esta inflamación y son
poderosos antiinflamatorios también en patologías crónicas reumatológicas.
A dosis altas: podemos utilizarlos en Dolores PO (pos operatorios), cólicos renales, biliares,
dolores neoplasicos iniciales.

4. ACCIÓN ANTIPIRETICA O ANTITÉRMICA


La Fiebre siempre tiene una doble finalidad: alerta sobre una situación anómala y potencialmente
lesiva y pone en marcha mecanismos defensivos del organismo.

Sube la temperatura corporal entre 1 a 4ºc, hay literatura que dice que no debemos tratar la
fiebre, pero nuestra educación dirigida por los anglosajones nos enseña que la molestia es tanta
del paciente que debemos actuar, lo correcto debería ser que dejemos que el cuerpo reaccione,
incluso hay bibliografía que indica que no debemos dar tratamiento por debajo de 38,5º y en
Flores dice no dar tratamiento hasta por debajo de 39º. Tenemos que tener en cuenta es que
podemos seguir esto pero la gente se pone muy incómoda.

El desencadenamiento de una reacción febril implica la existencia de:


 PIRÓGENOS ENDOGENOS: Que son las citocinas como Interleucina 1B-6, FNT alfa e
 Interferon B
 PIROGENOS EXOGENOS (O TOXICOS): Son las endotoxinas y Lipopolisacaridos
liberados de bacterias Gram (-) en áreas del SNC.

La acción antitérmica se da por disminución en la concentración de PG, por inhibición directa de la


COX2, entonces es fundamentalmente una acción de la COX2 entonces mientras más inhibimos
esa COX mayor potencia antitérmica.

5. ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA
Recordando la respuesta inflamatoria tiene:
a) Fase aguda: Vasodilatación local y aumento de permeabilidad capilar.
b) Fase subaguda: Infiltración de GB y fagocitos.
c) Fase crónica: Degeneración y fibrosis de tejidos afectados.

Los AINES actúan por múltiples mecanismos, pero fundamentalmente a nivel de las
prostaglandina

6. ACCIÓN ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA


Se da por inhibición de la Tx A2 plaquetario, pero se tiene que inhibir en un 95% para que la
antiagregacion sea efectiva.
Recordar que la dosis antiagregante de ataque, de choque o inicial del AAS fluctúa entre 160 a
325 mg y las dosis de mantenimiento entre 75 a 80 mg/día, esto sirve para evitar las posibles
lesiones de la mucosa gástrica. Pero en Bolivia no existe el fármaco en estas dosis, lo que hay son
las presentaciones de AAS de 100 mg (la aspirineta) y el ASS de 500 mg por ende si queremos
dar una dosis de ataque ponemos dos tabletas de 100 mg o damos la mitad de una tableta de 500,
esa dosis de ataque en primer día. En cuanto mantenimiento no tenemos, en una ocasión llego un
fármaco de esa dosis y de liberación intestinal con protección gástrica pero se descontinuó

¿Cuál es la utilidad Antiagregante plaquetaria? Vamos a evitar que haya diversos tipos de
fenómeno a nivel de una reactivación de infarto agudo de miocardio o un probable segundo evento
a nivel de vasos braquioencefalico a eso se denomina prevención secundaria.

7. REACCIONES ADVERSAS

7.1 De localización gastrointestinal:


 Dañan mucosa gástrica y/o duodenal en un 40% de los pacientes que toman AINES más
 de 3 meses seguidos
  En tratamientos crónicos se produce Ulcera Gástrica en 15% y Ulcera Duodenal en el 5%
 En pacientes > 60 años con antecedentes pépticos, riesgo de HDA (Hemorragia Digestiva
Alta).

7.2 Riesgo cardiovascular

 Los Coxibs: En uso continuo aumentan el Riesgo Cardiovascular (RCV), sobre todo
Hipertensión arterial sistémica (HAS), infarto agudo de miocardio (IAM) e
 Insuficiencia Cardiaca
 Rofecoxib fue retirado del mercado el 2004 debido a la gran cantidad de daño
 cardiológico que produjo en los pacientes.
 Dosis de Diclofenaco de 150 mg/día o más, no importan las presentaciones solo se
suman las dosis de presentación, presentan el mismo RCV,
  Ibuprofeno en dosis de 2400mg/día, se sugiere el uso de dosis no mayor de 1200 mg
 Todos los AINES aumentan el RCV a dosis altas y prolongadas

7.3 De localización renal

Se dividen en 2:

a. Daño Agudo: Disminución de la función renal, se da edema, alteraciones HE, debido a


inhibición de la síntesis de Prostaglandinas renales, pudiendo llegar a IRA

Generalmente los pacientes que se automedican ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol,


exagerando en la dosis, que produce una insuficiencia renal.

b. Daño Crónico: Nefropatía Intersticial crónica, que puede producir necrosis papilar e
IRC y puede llegar a ser terminal

Ambos mejoran con el retiro de los AINES. Si el dolor persiste se utilizan


administraciones tópicas u otro tipo de terapias.
8. CLASIFICACIÓN DE LOS AINES

Se dividen fundamentalmente en tres grupos farmacológicos: Ácidos, No ácidos e


Inhibidores de la COX-2, recalcar que tanto el Metamizol como el Paracetamol no son
AINES.
9. CLASIFICACIÓN DE LOS AINE SEGÚN SU SELECTIVIDAD INHIBIDORA DE COX-
1 Y COX-2

GRUPO CARACTERISTICAS AINE


1 Inhiben La mayor parte de los AINES:
completamente ambas AAS, Metamizol, Ibuprofeno,
isoformas Naproxeno ,Flurbiprofeno,
Ketoprofeno, Indometacina,
Ketorolaco, Piroxicam
2 Inhibe débilmente Paracetamol, tiene poca acción
ambas isoformas inflamatoria y es irrelevante
clínicamente
3 Inhiben la COX-2 con Celecoxib, Etoricoxib,
una selectividad 2- Diclofenaco, Meloxicam
100 veces mayor que
COX-1
Piroxicam y Meloxicam pertenecen a la misma familia (Oxicams), sin embargo, Meloxicam no es
exclusivo de la inhibición de la COX-2, siempre existirá una mínima inhibición de COX-1 y por
tanto existirá un grado de gastro lesividad.

10. DICLOFENACO

Derivado fenilacetico, con una potente actividad antitérmica, antiinflamatoria y en menor grado
analgésica, sin embargo, otros libros dicen que posee potente actividad antitérmico, analgésico y
antiinflamatorio, en un golpe de la rodilla se produce inflamación y al tener un efecto
antiinflamatorio produce analgesia, sin embargo, en las migrañas donde no existe ningún
fenómeno inflamatorio no tendrán gran efecto. Su analgesia está relacionada con la inflamación

Es Nefrotóxico y Gastro lesivo con dosis superiores a 150 mg/día, en cualquier presentación,
tomando en cuenta que las presentaciones orales de diclofenaco son:

♦ 50mg (3 dosis al día como máximo)


♦ 100mg de liberación extendida (1 tableta al día)
♦ 150 mg tabletas de liberación extra-extendida (1 tableta día)
♦ 75 mg en 1 Ampolla

La administración de los fármacos se realiza teniendo en cuenta las dosis techo del fármaco y si
la administración se realiza en diversas presentaciones hacer la suma correspondiente.

Tomar en cuenta la Asociación entre Antiinflamatorios siempre genera mayores reacciones


adversas, la asociación entre antiinflamatorios y analgésicos específicos (paracetamol) no genera
fenómenos de nefrotoxicidad ni gastro lesividad, pero es hepatotóxico

3x7 o regla 3:7, máximo tres tabletas al día, durante máximo 7 días, Excepto los fármacos que se
dan 1 vez al día (Oxicams) o 2 veces al día (Coxibs)

Hay que recalcar que todos los fármacos que das por largos periodos de tiempo producen
hepatotoxicidad el más hepatotóxico es el paracetamol que puede llegar a producir necrosis

También eleva transaminasas en 15% de los pacientes, generalmente reversible con el retiro de
mismo, debido a que no se hacen controles para valorar las transaminasas

11. INDOMETACINA

Tiene una gran capacidad de inhibición de Prostaglandinas

Derivado Indolacético con potente actividad antitérmica, antiinflamatoria y analgésica


Debido a sus diversas y frecuentes reacciones adversas (que incluyen cefalea (era el fármaco
que más se utilizaba para la cefalea), vértigo, empeoramiento de epilepsia, gastro lesividad,
nefrotoxicidad, discrasias sanguíneas, agranulocitosis, teratogenicidad, etc.)

Su uso esta relegado actualmente a Dismenorrea o algunas patologías determinadas Artritis


Reumatoidea (AR), actualmente existen formas de supositorio que evitan la gastro lesividad

12. MELOXICAM – PIROXICAM

Los oxicams son ácidos enólico que se introdujeron a finales de la década de 1970 como AINE de
vida media larga semivida de eliminación mayor a veinte horas, que permitían una sola toma
diaria algo ventajoso para el tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos crónicos.

Actualmente se siguen utilizando en procesos dolorosos crónicos, tienen baja incidencia en gastro
lesividad, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad, pero si se administra por más de 10 días, se sugiere
dar no más de 7 días

Los más utilizados son el Piroxicam (cabeza de grupo y el primero introducido en la actividad
terapéutica) y el Meloxicam

12.1 MELOXICAM

 El meloxicam se distingue por inhibir en mayor grado 2 a 100 veces la COX-2 que la
COX-1, potencia inflamatoria mejor y una gastro lesividad baja, según el Metaanálisis de
Cochrane, si se administra Meloxicam por periodos prolongados sin ninguna protección
 gástrica como omeprazol, los pacientes tendrán cierto grado de gastro lesividad
  Tiene menor incidencia de reacciones adversas sobre todo las gastrointestinales
  Útil en Patologías Crónicas del tipo de la Artritis Reumatoide.
 Solo se da una dosis diaria 7,5 a 15 mg/día, por lo tanto, la dosis mínima es 7,5 mg y la
dosis máxima es 15 mg, solo se da uno de las dos una vez al día, un fármaco cuyo nombre
comercial es Supracam Flex, tiene Meloxicam y un relajante muscular es muy utilizado
por su alta efectividad.

13. METAMIZOL

El metamizol es un derivado pirazolico, con gran efecto analgésico y antitérmico pero no es un


AINE.

Su acción analgésica es dependiente de la dosis y llega al máximo con 2 gr equivalente a dosis


bajas de opioides (entre 6 - 8 gr de morfina)
Útil en dolores agudos moderados.

POCO O NADA NEFROTÓXICO O GASTROLESIVO.

El metamizol ejerce una ligera acción relajante sobre la musculatura lisa, lo cual le vuelve útil en
dolores de tipo cólico, entre esos cólico biliar, cólico intestinal pero sobre todo cólico renal.

13.1 Reacciones adversas

Han preocupado especialmente las complicaciones hematológicas, la incidencia real de


agranulocitosis por cualquier causa es muy baja del orden de 5-8 casos/millón de habitantes/año
y de anemia aplásica 2 - 3 casos/millón de habitantes al año, lo que indicaría que es muy
improbable que tenga ese tipo de reacciones adversas.

La administración intravenosa rápida puede producir: calor, rubor facial, palpitaciones,


hipotensión arterial y/o nauseas. Muchos pacientes consideran está sintomatología como tipo
alérgico.

Vía oral será dosis de 500 mg cada 6 a 8 horas, vía intravenosa o intramuscular 1- 2 gramos cada
8 o 12 horas, no exceder la dosis de 4 g/ días por vía oral ni 6g/día por vía parenteral.

14. IBUPROFENO

Derivados del ácido propionico, inhibe ambas COX, en la práctica es utilizado como un AINE
moderado, cumpliendo como: antiinflamatorio, antitermico y antianalgesico.

Moderadamente gastrolesivo y nefrotóxico.

Dosis diaria de 400 a 600 mg cada 8 horas máximo cada 6 horas hasta 2400 mg/día.

15. ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO

Del grupo de los salicilatos, debido a la aparición de modernos AINES, diversas interacciones y a
la gran cantidad de reacciones adversas que presenta como: síndrome de Reye, a dosis altas da
alcalosis respiratoria y acidosis metabólica, además de ser muy gastrolesivo y nefrotóxico ya no
se utiliza como antes. Su uso es más como antiagregante plaquetario y en algunos síndromes
articulares como: carditis en fiebre reumática o artritis reumatoide.

En niños y adolescentes con cuadros febriles de etiología viral (ej: gripe, varicela, etc…) el uso de
AAS se ha relacionado epidemiologicamente con el desarrollo del síndrome de Reye, una
encefalopatía aguda que causa una degeneración grasa del hígado y disfunción mitocondrial. La
elevada mortalidad asociada con estos síndromes es de 20% a 40% que contraindica el uso
de ácido acetilsalicílico en estos pacientes.
16. PARACETAMOL

Es un para aminofenol, también conocido como acetaminofén, no es un AINE pues carece de


actividad antiinflamatoria.

Al metabolizarse en un 95% en el hígado es considerado hepatotoxico, pero es un fármaco en


general seguro a dosis de más de 2 gramos día podría ser gastrolesivo.

Provee analgesia y acción antitérmica moderada.

Dosis tóxica es de 10 gr/día.

Dosis mortal es de 15 gr/ día.

El antídoto es la N-Acetilcisteína.

17. CELECOXIB

Es un inhibidor selectivo de la COX 2, con menor frecuencia de gastrolesividad y nefrotoxicidad,


también las reacciones adversas de carácter hematológico.

Pero el riesgo cardiovascular entre esas hipertensió sistémica, infarto agudo de miocardio e
insuficiencia cardíaca, que puede producir lo ha relegado bastante su uso, deben utilizarse
después de todos los AINES en pacientes con riesgo cardiovascular baja y mayor susceptibilidad
de reacción adversa gastrointestinal.

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