Kab/Kota :

Tanggal :
Surveyor :

STANDAR PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN NILAI SUDAH (√)

EP 1 10 √

EP 2 0
MKE 1

EP 3 0

EP 4 0

EP 1 10 √
EP 2 10 √
MKE 1.1 EP 3 0

EP 4 0

EP 1 0

MKE 2 EP 2 0

EP 3 10

EP 1 0
MKE 3
EP 2 0
EP 3 10

EP 1 10 √
MKE 4

EP 2 0
MKE 4

EP 2 0

EP 1 10 √

EP 2 0
MKE 5 EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
EP 6 0

EP 1 10 √

MKE 6

EP 2 0

EP 3 0

EP 1 5
MKE 7
EP 2 0

EP 1 0
MKE 8 EP 2 0

EP 3 0

EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
MKE 9
EP 4 0
EP 5 0

EP 1 0
EP 2 10
EP 3 0
MKE 10
EP 4 0
EP 5 10
EP 6 10

EP 1 0

EP 2 0
MKE 11
 MKE 11
EP 3 0

EP 4 0
EP 5 0

EP 1 10
EP 2 0
MKE 12
EP 3 0

TOTAL SKOR 125

CAPAIAN (%) 25.5102040816
 POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DA
RUMAH SAKIT PRATAMA TANGGU

REGULASI
PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF
SPO KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR STAF KLINIS
SPO KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
SPO KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN MASYARAKAT

SK PETUGAS PENTERJEMAH

PANDUAN KODE DARURAT

SPO CODE BLUE (PAP)
SPO CODE RED
SPO CODE BLACK (HPK)
PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF , MKE 1 EP 1
SPO TIMBANG TERIMA/OPERAN

SK TIM PKRS
PEDOMAN PELAYANAN PKRS
PEDOMAN PENGORGANISASIAN PKRS
PROGRAM KERJA PKRS
POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
RUMAH SAKIT PRATAMA TANGGUWISIA

DOKUMEN

BUKTI PERTEMUAN DENGAN MASYARAKAT TTG INFORMASI PELAYANAN RS

(UNDANGAN, ABSENSI, DOKUMENTASI)
MEDIA INFORMASI (WEB, LEAFLET, BROSUR)
BUKTI PEMBERIAN INFORMASI DI ADMISI, BAGIAN INFORMASI PKRS
RM PASIEN (FORM INFORMASI DAN EDUKASI)
MEDIA INFORMASI (WEB, LEAFLET, BROSUR)
RM PASIEN (FORM ASESMEN, CPPT, TRANSFER, RUJUKAN, EWS, TULBAKON,
OPERAN)

DATA DEMOGRAFI POPULASI

DATA DEMOGRAFI POPULASI TERKINI
MEDIA INFORMASI TTG JENIS PELAYANAN (WEB, LEAFLET, BROSUR, SLIDE SHOW
TV/LCD)
MEDIA INFORMASI LAYANAN UNGGULAN (WEB, LEAFLET, BROSUR, SLIDE SHOW
TV/LCD)

MEDIA TTG PELAYANAN RS (WEB, BROSUR) , MKE 1.1 EP 3

MEDIA TTG AKSES PELAYANAN (BROSUR, LEAFLET, SLIDE SHOW TV)

MOU DAFTAR FASKES RUJUKAN

MEDIA EDUKASI (TULISAN/GAMBAR/VIDEO/DEMONSTRASI) SESUAI DEMOGRAFI

POPULASI
MATERI EDUKASI DALAM BAHASA INDONESIA
MATERI/DOKUMEN EDUKASI PETUGAS PENTERJEMAH

SURAT EDARAN/PENGUMUMAN/MEDIA SOSIAL TTG KODE DARURAT

LAPORAN SIMULASI CODE BLUE, CODE RED, CODE BLACK

RM PASIEN FORM CPPT

RINGKASAN PULANG PASIEN RAWAT INAP (FORM/DOKUMEN)
RM PASIEN RAWAT JALAN PROFIL RMRJ
FORM TRANSFER DAN RUJUKAN
DOKUMEN OPERAN PASIEN DALAM ATAU ANTAR SIF

DOKUMEN PELAKSANAAN PKRS

LAPORAN TIM PKRS
LAPORAN PELAKSANAAN EDUKASI

BUKTI PELATIHAN KOMUNIKASI EFEKTIF (UNDANGAN, ABSENSI, NOTULEN,

SERTIFIKAT, FOTO)

RM ASESMEN KEMAMPUAN & KEMAUAN BELAJAR PASIEN

RM ASESMEN KEBUTUHAN ASUHAN MEDIS, KEPERAWATAN & ASUHAN PULANG

RM PERENCANAAN EDUKASI SESUAI ASESMEN

RM PEMBERIAN EDUKASI OLEH DPJP TTG DIAGNOSA & RENCANA ASUHAN (HPK)
RM PEMBERIAN EDUKASI TTG HASIL ASUHAN
BUKTI EDUKASI DPJP TENTANG ASUHAN LANJUTAN DI RUMAH
RM TENTANG FORM EDUKASI DPJP
INFORMED CONSENT MATERI EDUKASI RISIKO & KOMPLIKASI
PERSETUJUAN UMUM HAK, KEWAJIBAN & TANGGUNG JAWAB PASIEN DLM
ASUHAN, HPK 2.2

MATERI EDUKASI PENGGUNAAN OBAT, EFEK SAMPING DAN INTERAKSI

MATERI EDUKASI KEAMANAN ALAT MEDIS
MATERI EDUKASI DIET DAN NUTRISI
MATERI EDUKASI NYERI & MANAJEMEN NYERI
MATERI EDUKASI TEKNIK REHABILITASI
MATERI EDUKASI CUCI TANGAN

MATERI/FORM EDUKASI KOLABORATIF

FORM VERIFIKASI PASIEN MEMAHAMI MATERI YG DIBERIKAN
MATERI EDUKASI TERTULIS

DAFTAR FASKES & PRAKTIK MANDIRI DI DOMISILI PASIEN

FORM RUJUKAN UNTUK EDUKASI LANJUTAN
FORM EDUKASI UNTUK PASIEN YG PEMULANGAN KOMPLEKS
 OBSERVASI
INFORMASI WEB, BROSUR DI
AREA TERJANGKAU
BROSUR /LEAFLET/ SLIDE SHOW
TV DI AREA TERJANGKAU
MATERI EDUKASI
WAWANCARA
WAWANCARA STAF PKRS/HUMAS/MARKETING DAN
MASYARAKAT
WAWANCARA ADMISI/PKRS/INFORMASI/STAF KLINIS/PPA
WAWANCARA STAF KLINIS
STAF PKRS/STAF SIMRS
STAF PKRS/STAF SIMRS
PETUGAS ADMISI/PKRS/INFORMASI
PASIEN
PIMPINAN UNIT/ADMISI/PKRS/INFORMASI
PASIEN
STAF PKRS/INFORMASI
PASIEN DAN KELUARGA
STAF PKRS/INFORMASI
PASIEN DAN KELUARGA
STAF ADMISI/INFORMASI/STAF KLINIS
PASIEN DAN KELUARGA
STAF PKRS
PETUGAS PENERJEMAH/STAF KLINIS
STAF PKRS
 STAF PKRS

OBSERVASI RM PASIEN
STAF KLINIS
OBSERVASI RM RAWAT JALAN STAF KLINIS
FORM TRANSFER DAN RUJUKAN
STAF KLINIS

PIMPINAN DAN STAF PKRS

PROSES EDUKASI PIMPINAN DAN STAF PKRS, PPA, PASIEN DAN KELUARGA

PPA

WAWANCARA PPA DAN PASIEN TTG MATERI EDUKASI

OBSERVASI RM PASIEN
OBSERVASI RM PASIEN

OBSERVASI RM PASIEN

OBSERVASI RM PASIEN
WAWANCARA DPJP
WAWANCARA DPJP, PPJA, MPP

WAWANCARA DPJP, PASIEN DAN KELUARGA

WAWANCARA PPA, STAF KLINIS, PASIEN DAN KELUARGA

WAWANCARA APOTEKER, PASIEN/KELUARGA

DPJP/PPA LAIN, PASIEN DAN KELUARGA
DPJP/DIETISIEN/PPA LAIN,PASIEN DAN KELUARGA
DPJP, PPJA, STAF KLINIS, PASIEN/KELUARGA
DPJP/FISIOTERAPIS, PASIEN/KELUARGA
PPJA/PPA LAIN/PPI, PASIEN DAN KELUARGA

WAWANCARA PPA MENGENAI EDUKASI

WAWANCARA PASIEN/KELUARGA SESUAI NILAI DAN PILIHAN
PPA TERKAIT
WAWANCARA PEMBERI EDUKASI
WAWANCARA PASIEN/KELUARGA SESUAI NILAI DAN PILIHAN
STAF PEMBERI EDUKASI, PASIEN DAN KELUARGA

PPA/MPP
PEMBERI EDUKASI
PASIEN/KELUARGA SESUAI NILAI DAN PILIHAN
MPP
 SIMULASI KETERANGAN

USUL TDD

PERAGAAN CODE BLUE,

CODE RED,CODE BLACK
PERAGAAN CODE BLUE,
CODE RED,CODE BLACK

USUL TDD

USUL TDD
STAF PEMBERI EDUKASI