Anda di halaman 1dari 5

SOAP KASUS PATOLOGI PROLAPSUS TALI PUSAT

kamis, 25 Oktober 2018


Prolaps Tali Pusat

1. Kasus Pemicu
Seorang perempuan (25 tahun) datang ke BPM tanggal 05-05-2013 mengatakan mules
sering, kuat dan teratur, keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin mengedan. Ia hamil
anak ke 1, belum pernah keguguran. HPHT : 05-08-2012
Hasul pemeriksaan :

a. TTV : TD 120/80 mmHg; nadi 85x/menit;Respirasi 20x/menit; Suhu 36,7°C


b. Pemeriksaan Fisik : konjungtiva merah, sclera putih, oedema wajah (-), TFU 36 cm,
letak kepala, puki, DJJ (+) 143x/menit, kontraksi (+) 4x10’/40”
c. Pemeriksaan dalam : v/v tak portio tidak teraba, Ø 10 cm, ketuban pecah spontan sisa
cairan jernih encer, kepala hodge III, teraba tali pusat dibagian terendah janin.

2. SOAP Kasus
No. Register : 001-456-543
Hari/Tanggal : Minggu/ 05-05-2013
Tempat Praktik : BPM Sariningsih
Pengkaji : enok suriningsih , Amd. Keb
WaktuPengkajian : 11.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
A. Anamnesa
a. Identitas
No Identitas Istri Suami
1 Nama Ny. K Tn. T
2 Umur 25 th 29 th
3 Pekerjaan IRT Wiraswasta
4 Agama Islam Islam
5 Pendidikanterakhir SMP SMP
6 GolonganDarah A A
7 Alamat Saparako Rt 01/ Rw 03 bandung
8 No. Telp/HP 0812xxxxxxxx

b. Keluhan utama
Ibu mengaku hamil anak ke 1, ibu mengatakan mules sering, kuat dan
teratur sejak tdi malam, keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin
mengedan.

c. Riwayat Persalinan Sekarang


HPHT : 05-08-2012
TP : 12-05-2013
Imunisasi TT : sudah 2 kali
Pergerakan janin terakhir :Ada, masih dirasakan ibu
Pengeluaran pervaginam :Ada, lendir campur darah
Kunjungan antenatal terakhir : 21-04-2013
Obat-obatan yang dikonsumsi : tablet Fe, Vitamin
Istirahat terakhir : kemarin malam
Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : Ibu makan terakhir tadi
pagi dengan jenis nasi, lauk, dan sayur, tetapi hanya sedikit karena
nafsu makan ibu berkurang sejak adanya his.

BAB dan BAK terakhir : BAB tadi pagi, BAK 10 menit yang lalu

d. Riwayat kesehatan klien dan keluarga


Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun di ibu dan di
keluarga

II. DATA OBJEKTIF


a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :120/ 80 mmHg
Suhu : 36,70 C
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 85 x/menit
 Muka
Oedema : Tidak ada
Cloasma : Tidak ada
 Mata
Conjunctiva : Merah muda
Sclera : Putih
 Leher
Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar limfe :Tidak ada
Peningkatan kelenjar tiroid : Tidak ada
 Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran colostrum : Ada
Kondisiputing : Menonjol
 Abdomen
Luka bekas operasi : Tidak ada
Tinggi Fundus Uteri : 36 cm
Leopold I : Teraba lunak, tidak keras dan tidak
melenting
Leopold II : Teraba tahanan memanjang sebelah kiri
ibu (Puki), dan teraba bagian-
bagan kecil disebelah kanan ibu
Leopold III : Teraba keras sudah masuk sebagian
besar kepala
Leopold IV : Divergen
Penurunan dengan perlimaan : 2/5
DJJ : 143x/ menit reguler
His : 4x10’/ 40”
TBBJ : (36-12) x 155= 3720 gram
 Kaki
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada

Pemeriksaan Dalam

1) Vulva/Vagina : t.a.k
2) Portio : tidak teraba
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : Negatif (-) jernih
5) Posisi : UUK kiri depan
6) Presentasi : belakang kepala
7) Moulage : tidak ada
8) Caput : tidak ada
9) Presentasi majemuk / ganda : tidak ada
10) Hodge : III
11) Bagian Menumbung : teraba tali pusat di bagian terendah janin

b. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang : tidak dilakukan

III. ANALISA
Ny. K 25 tahun G1P0A0 Parturien Aterm kala II dengan tali pusat terkemuka.
Janin tunggal, hidup, intra uterin.

DIAGNOSA POTENSIAL : Hipoksia, asfiksia, mortalitas janin, secio secarea

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga
sudah mengetahui keadaan ibu dan janin.
2. Memasang infuse. Infus telah terpasang.
3. Mempersiapkan perlengkapan untuk rujukan BAKSOKUDO. Perlengkapan
telah di siapkan.
4. Mendokumentasikan hasil asuhan dalam SOAP.

Anda mungkin juga menyukai