TAHUN ANGGARAN : 2019

NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 05 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Nama Kader : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Mukhlis
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 08 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Nama Kader : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Mukhlis
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 10 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Nama Kader : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Mukhlis
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 12 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds, Tobai Tengah
Nama Kader : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Mukhlis
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 15 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Nama Kader : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Toguran Bawah Ds. Tamberu Rp. 100,000
Laok
2. Uang harian Rp.
1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Mukhlis
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 05 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Tifani
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Tifani
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 08 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Tifani
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Tifani
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 10 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Tifani
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Tifani
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 12 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds, Tobai Tengah
Nama Petugas : Tifani
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Tifani
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 15 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Tifani
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Toguran Bawah Ds. Tamberu Rp. 100,000
Laok
2. Uang harian Rp.
1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Tifani
NIP. -

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 06 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Muhammad Syamsudin, Amd. Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pelaksana program Kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

Ke Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Muhammad Syamsudin, Amd. Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 09 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Muhammad Syamsudin, Amd. Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pelaksana program Kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Muhammad Syamsudin, Amd. Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 11 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Muhammad Syamsudin, Amd. Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pelaksana program Kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Muhammad Syamsudin, Amd. Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 13 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Muhammad Syamsudin, Amd. Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pelaksana program Kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Muhammad Syamsudin, Amd. Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 16 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Muhammad Syamsudin, Amd. Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pelaksana program Kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Muhammad Syamsudin, Amd. Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 06 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Asisten Program kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

Ke Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 09 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Asisten Program kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 11 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Asisten Program kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 13 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Asisten Program kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 16 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Asisten Program kusta

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 06 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Moh Wasil, Amd.Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

Ke Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Moh Wasil, Amd.Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 09 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Moh Wasil, Amd.Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Moh Wasil, Amd.Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 11 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Moh Wasil, Amd.Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Moh Wasil, Amd.Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 13 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Moh Wasil, Amd.Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Moh Wasil, Amd.Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 16 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Moh Wasil, Amd.Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Moh Wasil, Amd.Kep

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 06 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

Ke Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 09 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 11 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 13 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 TAHUN ANGGARAN : 2019
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.503.059 A.524113

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 100,000
Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===
Untuk Pembayaran : Transport petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta dan Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 16 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Nama Petugas : Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan

NO PERINCIAN BIAYA J U M LAH KETERANGAN

1. Transport Puskesmas Batulenger

ke Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah Rp. 100,000

2. Uang harian Rp.

1 hari x Rp. 410,000

3 Penginapan Rp.
1 hari x 30% x Rp. 450.000

J U M LA H Rp. 100,000

Terbilang : == Seratus ribu rupiah ===

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000 Rp. 100,000

Yang menerima,

Dyah Ratri Saraswati, Amd. Keb

NIP.

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

dr. Setya Budiono, MKes. Hermien Soegiono

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 19651128 198703 2 009
 DAFTAR NOMINATIF PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
Nama - Nama Pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke Desa Tobai Tengah Dusun Bungbeduk
an. Muhammad Syamsudin, dkk

SURAT TUGAS BERANGKAT TANGGAL

NO NAMA PENERIMA GOL TUJUAN
NOMOR TANGGAL DARI BERANGKAT

Dibayar Biaya transport dalam

rangka
Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus
Kusta dan Frambusia

Kode Kegiatan/Output/MAK :
2060.503.059 A.524113
1 Mukhlis 094/ / 434.203.200.10 / 2019 05 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 05 April 2019
2 Tifani 094/ / 434.203.200.10 / 2019 05 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 05 April 2019
3 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 06 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 06 April 2019
4 Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns 094/ / 434.203.200.10 / 2019 06 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 06 April 2019
5 Moh Wasil, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 06 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 06 April 2019
6 Dyah Ratri Saraswati, Amd.keb 094/ / 434.203.200.10 / 2019 06 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 06 April 2019
Jumlah Keseluruhan

Surabaya,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker 059008

dr. Setya Budiono, MKes.

NIP. 19710514 200012 1002
ANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
kan perjalanan dinas ke Desa Tobai Tengah Dusun Bungbeduk
Muhammad Syamsudin, dkk

TANGGAL JML JUMLAH

KEMBALI HARI ( RP )

05 April 2019 1 100,000

05 April 2019 1 100,000
06 April 2019 1 100,000
06 April 2019 1 100,000
06 April 2019 1 100,000
06 April 2019 1 100,000
600,000

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Setya Budiono, MKes.

NIP. 19710514 200012 1002
 DAFTAR NOMINATIF PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
Nama - Nama Pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke Desa Tobai Tengah Dusun Tobingkar
an. Muhammad Syamsudin, dkk

SURAT TUGAS BERANGKAT TANGGAL JML JUMLAH

NO NAMA PENERIMA GOL TUJUAN
NOMOR TANGGAL DARI BERANGKAT KEMBALI HARI ( RP )

Dibayar Biaya transport dalam

rangka
Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus
Kusta dan Frambusia

Kode Kegiatan/Output/MAK :
2060.503.059 A.524113
1 Mukhlis 094/ / 434.203.200.10 / 2019 08 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 08 April 2019 08 April 2019 1 100,000
2 Tifani 094/ / 434.203.200.10 / 2019 08 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 08 April 2019 08 April 2019 1 100,000
3 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 09 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 09 April 2019 09 April 2019 1 100,000
4 Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns 094/ / 434.203.200.10 / 2019 09 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 09 April 2019 09 April 2019 1 100,000
5 Moh Wasil, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 09 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 09 April 2019 09 April 2019 1 100,000
6 Dyah Ratri Saraswati, Amd.keb 094/ / 434.203.200.10 / 2019 09 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 09 April 2019 09 April 2019 1 100,000
Jumlah Keseluruhan 600,000

Surabaya,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker 059008

dr. Setya Budiono, MKes.

NIP. 19710514 200012 1002
 DAFTAR NOMINATIF PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
Nama - Nama Pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke Desa Tobai Tengah Dusun Genbilleh
an. Muhammad Syamsudin, dkk

SURAT TUGAS BERANGKAT TANGGAL JML JUMLAH

NO NAMA PENERIMA GOL TUJUAN
NOMOR TANGGAL DARI BERANGKAT KEMBALI HARI ( RP )

Dibayar Biaya transport dalam

rangka
Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus
Kusta dan Frambusia

Kode Kegiatan/Output/MAK :
2060.503.059 A.524113
1 Mukhlis 094/ / 434.203.200.10 / 2019 10 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 10 April 2019 10 April 2019 1 100,000
2 Tifani 094/ / 434.203.200.10 / 2019 10 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 10 April 2019 10 April 2019 1 100,000
3 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 11 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 11 April 2019 11 April 2019 1 100,000
4 Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns 094/ / 434.203.200.10 / 2019 11 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 11 April 2019 11 April 2019 1 100,000
5 Moh Wasil, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 11 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 11 April 2019 11 April 2019 1 100,000
6 Dyah Ratri Saraswati, Amd.keb 094/ / 434.203.200.10 / 2019 11 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 11 April 2019 11 April 2019 1 100,000
Jumlah Keseluruhan 600,000

Surabaya,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker 059008

dr. Setya Budiono, MKes.

NIP. 19710514 200012 1002
 DAFTAR NOMINATIF PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
Nama - Nama Pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke Desa Tobai Tengah Dusun Brumbung
an. Muhammad Syamsudin, dkk

SURAT TUGAS BERANGKAT TANGGAL JML JUMLAH

NO NAMA PENERIMA GOL TUJUAN
NOMOR TANGGAL DARI BERANGKAT KEMBALI HARI ( RP )

Dibayar Biaya transport dalam

rangka
Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus
Kusta dan Frambusia

Kode Kegiatan/Output/MAK :
2060.503.059 A.524113
1 Mukhlis 094/ / 434.203.200.10 / 2019 12 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 12 April 2019 12 April 2019 1 100,000
2 Tifani 094/ / 434.203.200.10 / 2019 12 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 12 April 2019 12 April 2019 1 100,000
3 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 13 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 13 April 2019 13 April 2019 1 100,000
4 Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns 094/ / 434.203.200.10 / 2019 13 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 13 April 2019 13 April 2019 1 100,000
5 Moh Wasil, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 13 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 13 April 2019 13 April 2019 1 100,000
6 Dyah Ratri Saraswati, Amd.keb 094/ / 434.203.200.10 / 2019 13 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 13 April 2019 13 April 2019 1 100,000
Jumlah Keseluruhan 600,000

Surabaya,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker 059008

dr. Setya Budiono, MKes.

NIP. 19710514 200012 1002
 DAFTAR NOMINATIF PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
Nama - Nama Pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke Desa Tobai Tengah Dusun Brumbung
an. Muhammad Syamsudin, dkk

SURAT TUGAS BERANGKAT TANGGAL JML JUMLAH

NO NAMA PENERIMA GOL TUJUAN
NOMOR TANGGAL DARI BERANGKAT KEMBALI HARI ( RP )

Dibayar Biaya transport dalam

rangka
Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus
Kusta dan Frambusia

Kode Kegiatan/Output/MAK :
2060.503.059 A.524113
1 Mukhlis 094/ / 434.203.200.10 / 2019 15 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 15 April 2019 15 April 2019 1 100,000
2 Tifani 094/ / 434.203.200.10 / 2019 15 April 2019 Desa Tobai Tengah Desa Tobai Tengah 15 April 2019 15 April 2019 1 100,000
3 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 16 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 16 April 2019 16 April 2019 1 100,000
4 Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns 094/ / 434.203.200.10 / 2019 16 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 16 April 2019 16 April 2019 1 100,000
5 Moh Wasil, Amd.Kep 094/ / 434.203.200.10 / 2019 16 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 16 April 2019 16 April 2019 1 100,000
6 Dyah Ratri Saraswati, Amd.keb 094/ / 434.203.200.10 / 2019 16 April 2019 Puskesmas Batulenger Desa Tobai Tengah 16 April 2019 16 April 2019 1 100,000
Jumlah Keseluruhan 600,000

Surabaya,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker 059008

dr. Setya Budiono, MKes.

NIP. 19710514 200012 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Muhammad Syamsudin, Amd.kep
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pelaksana Program Kusta

2. Nama : Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Asisten Program Kusta

3. Nama : Moh Wasil, Amd.Kep

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Perawat

4. Nama : Dyah Ratri Saraswati, Amd.Keb

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bidan

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 06 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 06 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

2. Nama : Tifani
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 05 April 2019
Tujuan : Dsn. Bungbeduk Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 05 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Muhammad Syamsudin, Amd.kep
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pelaksana Program Kusta

2. Nama : Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Asisten Program Kusta

3. Nama : Moh Wasil, Amd.Kep

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Perawat

4. Nama : Dyah Ratri Saraswati, Amd.Keb

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bidan

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 09 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 09 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

2. Nama : Tifani
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 08 April 2019
Tujuan : Dsn. Tobingkar Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 08 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Muhammad Syamsudin, Amd.kep
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pelaksana Program Kusta

2. Nama : Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Asisten Program Kusta

3. Nama : Moh Wasil, Amd.Kep

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Perawat

4. Nama : Dyah Ratri Saraswati, Amd.Keb

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bidan

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 11 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 11 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

2. Nama : Tifani
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 10 April 2019
Tujuan : Dsn. Genbilleh Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 10 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Muhammad Syamsudin, Amd.kep
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pelaksana Program Kusta

2. Nama : Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Asisten Program Kusta

3. Nama : Moh Wasil, Amd.Kep

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Perawat

4. Nama : Dyah Ratri Saraswati, Amd.Keb

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bidan

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 13 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 13 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

2. Nama : Tifani
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 12 April 2019
Tujuan : Dsn. Brumbung Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 12 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Muhammad Syamsudin, Amd.kep
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pelaksana Program Kusta

2. Nama : Bahtyar Lubiakto, S.Kep.Ns

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Asisten Program Kusta

3. Nama : Moh Wasil, Amd.Kep

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Perawat

4. Nama : Dyah Ratri Saraswati, Amd.Keb

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bidan

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 16 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 16 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323) 821479
E_mail :Puskesmasbatulenger@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /434.203.200.10 /2019

Dasar: - DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018

- Surat dari KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No. 443.21/1449/102.3/2019. tanggal 30 Januari 2019.
perihal Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta dan Frambusia

MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Mukhlis
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

2. Nama : Tifani
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kader

Tujuan / Maksud : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
di Kabupaten Sampang
Tanggal : 15 April 2019
Tujuan : Dsn. Creccet Ds. Tobai Tengah
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2019 tanggal 5 Desember 2018
Revisi 3 Tanggal 6 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sokobanah
Pada tanggal : 15 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Kepala Bidang P2P

dr.H. Sukarno
NIP. 19700622 200212 1 003
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT PERINTAH BAYAR
Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memberikan perintah kepada Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
RP. ………………………

( ***** ……………………………………………………………………….. ***** )

Kepada :
Untuk pembayaran : Biaya transport dalam rangka Kegiatan Intensifikasi Penemuan kasus Kusta & Frambusia
an. …………………….. dkk ( …... orang )
sesuai dengan SPT no. …………………………………
pada tanggal …………………………………………….

Atas dasar :
1. Kwitansi / bukti pembelian :
2. Nota / bukti penerimaan barang / jasa :
( bukti lainnya)

Dibebankan pada :

Kegiatan, output, MAK : 2060.503.059 A.524113

Kode

Surabaya,
Setuju/ lunas dibayar, tanggal Diterima tanggal
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang / Uang Muka Kerja An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Hermien Soegiono Muhammad Syamsudin, Amd.Kep dr. Setya Budiono, MKes.

NIP. 19651128 198703 2 009 NIP. NIP. 19710514 200012 1002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Syamsudin, Amd.Kep

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pelaksana Program Kusta

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) sebagai berikut :

Nomor SPD : / SPD 059008/ /2019

Tanggal SPD :
Kode Kegiatan : 2060.503.059 A.524113

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Transport dari …………. Rp 100,000

ke ……
2 Penginapan dibayar secara lumpsum Rp -
1 hr x 30% x Rp. 450.000

Jumlah Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab/kota, (tanggal pelaksanaan)

Mengetahui/menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

dr. SETYA BUDIONO, MKes. nama lengkap

NIP. 19710514 200012 1002 NIP. 0
 BUKTI HADIR
PERJALANAN DINAS YANG DILAKUKAN < 8 JAM

PEJABAT YANG DITEMUI

NO NAMA/NIP PELAKSANA SPD TANGGAL TUJUAN
(Nama,Nip,ttd dan Stempel)
KADER
1 Mukhlis 05 April 2019 Dsn. Bungbeduk
Ds. Tobai Tengah Kepala Desa Tobai Tengah

2 Tifani 05 April 2019

Mustafa
PETUGAS

Dsn. Bungbeduk
1 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 06 April 2019
NIP: - Ds. Tobai Tengah

2 Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns 06 April 2019

NIP : -

3 Muhammad Wasil, Amd. Kep 06 April 2019

NIP: - Kepala Desa Tobai Tengah

4 Dyah Ratri Saraswati, Amd. Kep 06 April 2019

NIP: - Mustafa
 BUKTI HADIR
PERJALANAN DINAS YANG DILAKUKAN < 8 JAM

PEJABAT YANG DITEMUI

NO NAMA/NIP PELAKSANA SPD TANGGAL TUJUAN
(Nama,Nip,ttd dan Stempel)
KADER
1 Mukhlis 08 April 2019 Dsn. Tobingkar
Ds. Tobai Tengah Kepala Desa Tobai Tengah

2 Tifani 08 April 2019

Mustafa
PETUGAS

Dsn. Tobingkar
1 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 09 April 2019
NIP. - Ds. Tobai Tengah

2 Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns 09 April 2019

NIP. -

3 Muhammad Wasil, Amd. Kep 09 April 2019

NIP. Kepala Desa Tobai Tengah

4 Dyah Ratri Saraswati, Amd. Kep 09 April 2019

NIP. Mustafa
 BUKTI HADIR
PERJALANAN DINAS YANG DILAKUKAN < 8 JAM

PEJABAT YANG DITEMUI

NO NAMA/NIP PELAKSANA SPD TANGGAL TUJUAN
(Nama,Nip,ttd dan Stempel)
KADER
1 Mukhlis 10 April 2019 Dsn. Genbilleh
Ds. Tobai Tengah Kepala Desa Tobai Tengah

2 Tifani 10 April 2019

Mustafa
PETUGAS

Dsn. Genbilleh
1 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 11 April 2019
NIP. - Ds. Tobai Tengah

2 Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns 11 April 2019

NIP. -

3 Muhammad Wasil, Amd. Kep 11 April 2019

NIP. Kepala Desa Tobai Tengah

4 Dyah Ratri Saraswati, Amd. Kep 11 April 2019

NIP. Mustafa
 BUKTI HADIR
PERJALANAN DINAS YANG DILAKUKAN < 8 JAM

PEJABAT YANG DITEMUI

NO NAMA/NIP PELAKSANA SPD TANGGAL TUJUAN
(Nama,Nip,ttd dan Stempel)
KADER
1 Mukhlis 12 April 2019 Dsn. Brumbung
Ds. Tobai Tengah Kepala Desa Tobai Tengah

2 Tifani 12 April 2019

Mustafa
PETUGAS

Dsn. Brumbung
1 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 13 April 2019
NIP. - Ds. Tobai Tengah

2 Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns 13 April 2019

NIP. -

3 Muhammad Wasil, Amd. Kep 13 April 2019

NIP. Kepala Desa Tobai Tengah

4 Dyah Ratri Saraswati, Amd. Kep 13 April 2019

NIP. Mustafa
 BUKTI HADIR
PERJALANAN DINAS YANG DILAKUKAN < 8 JAM

PEJABAT YANG DITEMUI

NO NAMA/NIP PELAKSANA SPD TANGGAL TUJUAN
(Nama,Nip,ttd dan Stempel)
KADER
1 Mukhlis 15 April 2019 Dsn. Creccet
Ds. Tobai Tengah Kepala Desa Tobai Tengah

2 Tifani 15 April 2019

Mustafa
PETUGAS

Dsn. Creccet
1 Muhammad Syamsudin, Amd.Kep 16 April 2019
NIP. - Ds. Tobai Tengah

2 Bahtyar Lubiakto, S.Kep. Ns 16 April 2019

NIP. -

3 Muhammad Wasil, Amd. Kep 16 April 2019

NIP. Kepala Desa Tobai Tengah

4 Dyah Ratri Saraswati, Amd. Kep 16 April 2019

NIP. Mustafa
 JADWAL PELAKSANAAN ICF PUSKESMAS TAMBERU BARAT 2019

NO NAMA PETUGAS DUSUN / DESA TANGGAL KET

1 Abd. Somad Dsn. Duwe' Raja 05 April 2019
Abusiman Ds. Tamberu Laok
Matsubaidi 06 April 2019
Mahrup
Nurul Hidayah
dr. Moh. Jefri Wakika

2 Abd. Somad Dsn. Lebilleh 08 April 2019

Abusiman Ds. Tamberu Laok
Matsubaidi 09 April 2019
Mahrup
Nurul Hidayah
dr. Moh. Jefri Wakika

3 Abd. Somad Dsn. Toguran Atas 10 April 2019

Abusiman Ds. Tamberu Laok
Matsubaidi 11 April 2019
Mahrup
Nurul Hidayah
dr. Moh. Jefri Wakika

4 Abd. Somad Dsn. Bates 12 April 2019

Abusiman Ds. Tamberu Laok
Matsubaidi 13 April 2019
Mahrup
Nurul Hidayah
dr. Moh. Jefri Wakika

5 Abd. Somad Dsn. Toguran Bawah 14 April 2019

Abusiman Ds. Tamberu Laok
Matsubaidi 15 April 2019
Mahrup
Nurul Hidayah
dr. Moh. Jefri Wakika