R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPOGLIKEMIA DAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN
DISUSUN OLEH:
1. Gayu
2. Kurniawati Agustina
3. Muji lestari
4. Muhaimin Eka
5. Zul Qohar
i
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT, dengan petunjuk dan rahmat Nya sehingga
kami dapat membuat makalah dan dapat terselesaikan. Kami membuat makalah tentang
“Asuhan keperawatan pada Tn.R dengn diagnosa medis HIPOGLIKEMIA dan diagnose
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas di RS PKU muhammadiyah gombong”
bertujuan untuk memenuhi tugas kelompok praktek klinik peminatan kegawatdaruratan.
Kami sadar bahwa ini masih jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan
pengetahuan penulis. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan demi
kemajuan kami.
Penyelesaian naskah ini tidak lepas dari motivasi dan jasa dari beberapa pihak. Oleh
sebab itu kami ingin menyampaikan terima kasih kepada pihak yang meluangkan waktunya
untuk membimbing kami dalam menyelesaikannya..
Akhir kata, semoga makalah ini bermanfaat bagi kami khususnya dan para pembaca
pada umumnya dan dapat menambah wawasan tentang teori keperawatan khususnya.
Penulis
ii
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan asuhan keperawatan yang berjudul “Makalah asuhan keperawatan Pada Tn.P
Dengan Diagnosa Keperawatan Utama Ketidakefektifan bersihan jalan Nafas Di
Ruang IGD Rumah Sakit PKU Muhammadiyah gombong” telah disahkan oleh
pembimbing akademik dari STIKes Muhammadiyah Gombong dan pembimbing
klinik Instalasi Gawat darurat RS PKU muhammadiyah gombong pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 28 desember 2018
Tempat : Ruang IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong
Disusun oleh
1. Gayu
2. Kurniawati Agustina
3. Muji lestari
4. Muhaimin Eka
5. Zul Qohar
Disetujui Oleh:
iii
DAFTAR ISI
iv
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Bersihan jaalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika seseorang
individumengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status
pernafasan sehubungandenganketidak mampuan untuk batuk secara efektif. Bersihan
Jalan nafas tidak efektif merupakan ketidak mampuan dalam membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan nafas.
B. Etiologi
Faktor penyebab yang mempengaruhi ketidakefektifan bersihan jalan nafas antara
lain:
C. Batasan Karakteristik
1. Batuk yang tidak efektif 7. Perubahan frekuensi nafas
2. Dispnea 8. Perubahan pola nafas
3. Gelisah 9. Sianosis
4. Kesulitan verbalisasi 10. Sputum berlebih
5. Penurunan bunyi nafas 11. Suara nafas tambahan
6. Tidak ada batuk
1
D. Pathway dan Patofisiologi
Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral Penurunan nutrisi jaringan pada otak
Penurunan kesadaran
2
F. Intervensi Keperawatan
3
Indikator A 3.
T Kajikadar GDS R/
Tekanandarahsist 2 4 sebelumdansesudahp untukmemantauperkembangan
olikdandiastolik emberianterapi kadar GDS pasien.
Sakitkepala 2 4.
4 Pertahankankeefekti R/ mengurangisesaknafas.
Penurunantingkat 2 4 fanjalannafas R/
kesadaran 5. Berikanposisisupina untukmemaksimalkanventilasi
Keterangan: sipadapasien .
A : Awal R/ agar
T : Tujuan 6. Berikaninformasipad keluargapasienlebihmengetah
1 : Deviasiberatdarikisaran akeluargatentangpen uikondisipasiendancarapenang
normal yakit yang anannya.
2 : Deviasi yang dideritapasiendanpe
cukupbesardarikisara nanganannya R/
n normal 7. untukmengingkatkankadarglu
3 : Kolaborasipemberia kosadalamdarah.
Deviasisedangdalamkis nterapifarmakologi:
aran normal glukosa 5%, 10%,
4 : atau 40% per-IV
Deviasiringandarikisar
an normal
5 :
Tidakadadeviasidarikis
aran normal
4
BAB II TINJAUAN KASUS
Nama : Tn R.
Alasan Datang : √ Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 04 Desember 1968
Cara Masuk : √ Sendiri Rujukan
5
Petugas Triase
CATATAN : GDS: LOW ( 13mg/dl )
……………………………………………………………… ( Muhaimin Eka Atmaja )
Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2018
BAB II
6
TINJAUAN KASUS
No RM : 366XXX
Nama : Tn R
1. Primary Survey
A. Airway : jalan nafas paten, tidak ada tanda-tanda seperti gurgling,
snoring maupun stridor
B. Breathing : pernafasan tidak teratur, menggunakan otot bantu nafas,
terdapat retraksi dinding dada, jenis pernafasan menggunakan pernafasan dada,
frekuensi nafas 30x/menit
C. Circulation : akral hangat, tidak terdapat sianosis, CRT <2 detik, tekanan
darah terukur 122/71, nadi teraba82x/menit, tidak terdapat perdarahan, kulit
lembab, turgor kulit baik, tidak terdapat resiko decubitus, saturasi oksigen 100%
D. Disabillity : tingkat kesadaran somnolen dengan GCS E4M4V2, pupil
isokor, sclera anikterik, konjungtiva ananemis
E. Exposure : tidak terdapat nyeri
F. Fahrenheit : suhu axila 36,4 C
Berat badan 75 kg
2. Secondary survey
7
keluarga pasien mengatakan pasien punya penyakit gula, GDS:
LOW ( 13 mg/dl )
Riwayat Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi
makanan maupun obat
Riwayat pasien dahulu : keluarga pasien mengatakan dulu penah masuk rumah
sakit dikarenakan gula darah yang tinggi 500 mg/dl
Riwayat kesehatan keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit
keturunan dalam keluarganya
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : pupil isokor, sclera anikterik, konjungtiva ananemis, tidak ada bekas
luka, simetris
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tyroid
Dada :
Paru – paru I : Adanya pernafasan dinding dada
Pal : vocalfremitus kanan = kiri, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak terdapat bunyi krepitasi
Per : Sonor di seluruh lapang paru
A :Suara tambahan ronchi
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
Pal : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis di ic 5 teraba
Per : Tidak ada pembesaran jantung, bunyi jantung pekak
A : Reguller S1 = S2 tidak ada suara tambahan
Abdoemen I : Perut datar, tidak ada luka, tidak ada asites
A : Bising usus 11x/m
Pal : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Per : supel
8
Ekstremitas : (atas) tangan kanan dan kiri lengkap, tidak ada cubbing finger, CRT
<2 detik, tugor kulit baik, kulit lembab, terpasang infus RL 20 tpm di
tangan kiri.
(bawah) : kaki kanan dan kiri lengkap, tidak terdapat oedema
ekstremitas, CRT <2 detik, turgor kulit baik, kulit lembab
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hitung Jenis
Basofil% 0.0 0.0 – 1.0 %
Eosinophil% 0.2 L 2.0 – 4.0 %
Neutrophil% 84.8 H 50.00 – 70.00 %
Limfosit% 10.4 L 25.0 – 40.0 %
Monosit% 4.6 2.0 – 8.0 %
Kimia
Diabetes
13 L ( 08.30 ) 70 – 105 mg/dl
9
Glukosa darah 91 ( 09.40 )
sewaktu
Faal Ginjal 13 L 15 – 39 mg/dl
Ureum 0.64 L 0.9 – 1.9 mg/dl
Creatinine
Elektrolit 140.6 135 – 147 mEqᶴL
Natrium 3.66 3.5 – 50 mEqᶴ
Kalium
PROGRAM TERAPI
10
ANALISA DATA
Penurunan
fungsi/kesadaran
Gangguan perfusi
jaringan cerebral
Penurunan nutrisi
jaringan pada otak
11
Penurunan
kesadaran
Timbul secret di
jalan nafas
Reflek batuk
menurun
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
12
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NOC INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan tindakan 6. Buka jalan nafas dan R/ untuk
keperawatan selama 1x6 jam posisikan pasien memaksimal-kan
diharapkan maasalah senyaman mungkin ventilasi
Ketidakefektifan bersihan jalan 7. Auskultasi suara nafas,
nafas dapat teratasi dengan catat area peningkatan, R/ untuk
kriteria hasil: penurunan ventilasi dan mengetahui adanya
Indikator A T menunjukkan sumber suara nafas
Frekuensi 2 4 suara. tambahan
pernafasan 8. Bantu suction
Suara nafas 2 4 endotracheal jika
tambahan dibutuhkan R/ untuk
Akumulasi secret 2 4 9. Berikan terapi oksigen mengeluarkan
Penggunaan otot 2 4 sesuai kebutuhan secret
bantu pernafasan 10. Monitoring status
respirasi dan oksigenasi R/ untuk memenuhi
Keterangan: kebutuhan oksigen
A: Awal R/ untuk memantau
T : Tujuan status respirasi dan
1 : Sangat berubah oksigenasi pasien
2 : Banyak perubahan
3 : Perubahan sedang
4 : Agak berubah
5 : Tidak berubah samasekali
13
2 Setelah dilakukan tindakan 7. Observasi keadaan R/ untuk memantau
keperawatan selama 1x6 jam umum dan tingkat keadaan umum dan
diharapkan masalah Resiko kessadaran pasien. tingkat kesadaran
ketidakefektifan perfusi pasien.
jaringan cerebral dapat teratasi 8. Monitoring tanda-tanda R/ untuk memantau
dengan kriteria hasil: vital TD, nadi, suhu dan
Indikator A T 9. Kaji kadar GDS RR.
Tekanan darah 2 4 sebelum dan sesudah R/ untuk memantau
sistolik dan pemberian terapi perkembangan
diastolik 10. Pertahankan kadar GDS pasien.
Sakit kepala 2 4 keefektifan jalan nafas R/ mengurangi
Penurunan 2 4 11. Berikan posisi supinasi sesak nafas.
tingkat kesadaran pada pasien R/ untuk
Keterangan: memaksimalkan
A : Awal 12. Berikan informasi pada ventilasi.
T : Tujuan keluarga tentang R/ agar keluarga
1 : Deviasi berat dari kisaran penyakit yang diderita pasien lebih
normal pasien dan mengetahui kondisi
2 : Deviasi yang cukup besar penanganannya pasien dan cara
dari kisaran normal 7. Kolaborasi pemberian penanganannya.
3 : Deviasi sedang dalam terapi farmakologi:
kisaran normal glukosa 5%, 10%, atau R/ untuk
4 : Deviasi ringan dari kisaran 40% per-IV mengingkatkan
normal kadar glukosa
5 : Tidak ada deviasi dari dalam darah.
kisaran normal
14
IMPLEMENTASI
15
paham tentang penyakit
yang diderita pasien setelah
diberikan informasi oleh
tenaga kesehatan
EVALUASI
16
BAB III
PEMBAHASAN
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral adalah suatu keadaan dimana resiko
mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.(Herdman,
2014). Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan sekresi atau obstruksi
dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.(Nanda, 2015-2017).
Data yang telah kami peroleh di RSU pku muhammadiyah Gombong pada tanggal 26
Desember 2018 pukul 08.30 WIB terhadap pasien berinisial Tn.R dengan keadaan dibawa oleh
keluarganya dengan keaadaan penurunan kesadaran (somnolen) dan seluruh badan pasien
kaku, keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hiperglikemia setelah di lakukan
pemerikasaan didapatkan GDS pasien 13mg/dl, dan setelah di lakukan pemeriksaan fisik
terdengar suara ronkhi karna terdapat penumpukan sekret di saluran pernafasan, suhu 36,4 C,
tekanan darah 122/71, nadi 82 X/menit.
Berdasarkan data di atas kelompok kami merumuskan maslah keperawatan utama yakni
ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret berlebih , dan
untuk mengatasinya kami melakuan tindakan membuka jalan nafas dan memposisikan pasien
semifowler, memberikan terapi o2 dengan NRM, melakukan suction, melakukan pemriksaan
fisik, serta memonitor TTV klien. Kemudian diagnosa kedua kelompok kami mengambil
diagnosa keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
kurangnya suplai glukosa ke otak, dan untuk mengatasinya kami melakukan tindakan
keperawatan dengan pemberian D40% untuk menyeimbangkan kadar glukosa, memberikan
cairan infus D10% dengan 16 tpm, mengobservasi ttv dan tingkat kesadaran klien.
Berdasarkan jurnal milik Jon Hafan Sutawardan yang berjudul Studi Fenomena
Pengalaman Penyandang Diabetes Melitus yang pernah mengalami hipoglikemia , terbukti
bahwa dengan pemberian terapi glukosa sesuai dengan kebutuhan klien dapat membuat klien
mendapatkan nilai glukosa kembali normal.
17
BAB IV
PENUTUP
a ) Kesimpulan
Hipoglikemi adalah suatu keadaan, dimana kadar gula darah plasma puasa
kurang dari 50 mg/%. Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni
antara lain Transisi dini neonatus ( early Transitional neonatal ), Hipoglikemi klasik
sementara (Classic transient neonatal), Sekunder (Scondary), Berulang ( Recurrent).
Gejala hipoglikemia yang sering terjadi adalah sering merasa ngantuk,lemas,dan sering
sakit kepala. Hal ini tidak boleh dibiarkan berlarut-larut. Untuk menjaga agar kadar
gula selalu normal,perhatikan pola makan ,olah raga ringan secara teratur untuk
membantu pembakaran glukosa menjadi nergi dan merangsang produksi
insulin,hindarkan stress atau gangguan emosional lainnya dan disiplin minum obat
sesuai anjuran dokter
b ) Saran
Kesadaran mengontrol gula darah adalah cara yang bias di lakukan oleh setiap
warga masyarakat, kami sangat menyarankan agar masyarakat sadar akan penyakit
yang akan timbul jika tidak mengontrol gula darah masing-masing. Kami berharap
makalah ini bias menjadi tambahan referensi pengetahuan mengenai penyakit
hipoglikemia.
18
DAFTAR PUSTAKA
Baradero Mary , SPC , MN. 2009.” Seri Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Endokrin “. Jakarta : EGC.
Bulechek et,all (2013). Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam). Singapore:
Elsevier
Gallo & Hundak. 1996. “Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Volume II ”. Jakarta :
EGC.
NANDA International. 2015-2017. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi
2015- 2017/ Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike
Budhi Subekti; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan
Wuri Praptiani. Jakarta; EGC
Nurarif, A. N., & Kusuma, H (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan
Penerapan Diagnosa NANDA, NIC, NOC dalam Berbasis Kasus, Jogjakarta:
Mediaction
19