NIM : 1611308240602
KELAS : KESMAS 3A
TANGGAL :
TANDA TANGAN :
NAMA RESPONDEN :
A1
JENIS KELAMIN :
A2 1. LAKI-LAKI
2. PEREMPUAN
A3 ALAMAT :
A4 UMUR :
AGAMA :
A5 1. ISLAM
2. KRISTEN
3. HINDU
4. BUDHA
5. KONGHUCU
6. KATOLIK
A6 PEKERJAAN :
NO B.PERTANYAAN KETERANGAN
B1 Apakah ditempat kerja anda menyediakan APD ? YA/TIDAK
B2 Apakah di tempat kerja anda selalu dibersihkan ? YA/TIDAK
B3 Apakah di tempat kerja anda selalu ada YA/TIDAK
pengawasan ?
B4 Apa kah ditempat anda selalu ada konsumsi ? YA/TIDAK
B5 Adakah petugas kebersihan di tempat kerja anda ? YA/TIDAK
B6 Apakah di tempat anda bekerja ada kebisingan ? YA/TIDAK
B7 Apakah tempat kerja aman ? YA/TIDAK
B8 Dinding tidak rapuh ? YA/TIDAK
B9 Apakah lantai licin ? YA/TIDAK
B10 Adakah hari libur ? YA/TIDAK
B11 Apakah pekerja saling mengobrol saat memegang YA/TIDAK
senjata tajam ?
B12 Apakah lantai selalu dibersihkan ? YA/TIDAK
B13 Apakah ada jam istirahat ? YA/TIDAK
B14 Apakah alat kerja yang digunakan sudah SNI ? YA/TIDAK
B15 Apakah terdapat binatang pengganggu ? YA/TIDAK