POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

CEKLIST USER
PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
TAHUN 2019

Ruang : CEMPAKA

Bulan :

KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Elektrocardiograph
2 Glucotest
3 Infus Pump 1
4 Infus Pump 2
5 Nebulizer
6 Suction Pump
7 Syringe Pump 1
8 Syringe Pump 2
9 Tensimeter Digital
10 Thermometer Digital
11 Timbangan Badan
12 Film Viewer
13
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>

Mengetahui,
Keterangan : Kepala Ruangan
 Mengetahui,
Kepala Ruangan
Alat berfungsi : ü
Alat tidak berfungsi : x
( )
 KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>

Mengetahui,
Keterangan : Kepala Ruangan
Alat Berfungsi : ü
Alat tidak berfungsi : x
( )
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

CEKLIST USER
PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
TAHUN 2019

Ruang : SAKURA

Bulan :

KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Tensimeter Digital
2 Syringe Pump 1
3 Syringe Pump 2
4 Syringe Pump 3
5 Infus Pump 1
6 Infus Pump 2
7 Suction Pump
8 Pasien Monitor 1
9 Pasien Monitor 2
10 Elektrocardiograph
11 Pulse Oximeter
12 Nebulizer
13 Kasur Decubitus
14 Thermometer Digital
15 Film Viewer
16 Timbangan Badan
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>
Keterangan : Mengetahui,
Alat berfungsi : ü Kepala Ruangan
Alat tidak berfungsi : x

( )
 KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>

Keterangan :
Alat berfungsi : ü Mengetahui,
Alat tidak berfungsi : x Kepala Ruangan

( )
KLIST USER
AN PERALATAN MEDIS
AHUN 2019

KONDISI
29 30 31
 Mengetahui,
Kepala Ruangan

( )
KONDISI
29 30 31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

( )
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

CEKLIST USER
PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
TAHUN 2019

Ruang : Ambulance 2236-X

Bulan :

KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Suction Punp
2 Oxylog
3 Defibrilator
4 Syringe Pump
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>
Keterangan : Mengetahui,
Alat berfungsi : ü Kepala Ruangan/unit
Alat tidak berfungsi : x
( )
 KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>

Keterangan : Mengetahui,
Alat berfungsi : ü Kepala Ruangan/unit
Alat tidak berfungsi : x

( )
KLIST USER
AN PERALATAN MEDIS
AHUN 2019

KONDISI
29 30 31
 Mengetahui,
Kepala Ruangan/unit

( )
KONDISI
29 30 31

Mengetahui,
Kepala Ruangan/unit

( )
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

CEKLIST USER
PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
TAHUN 2019

Ruang : Ambulance 22323-X

Bulan :

KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Suction Pump
2 Tensimeter Aneroid 1
3 Tensimeter Aneroid 2
4 Pasien Monitor
5 Lampu Tindakan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>
Keterangan : Mengetahui,
Alat berfungsi : ü Kepala Ruangan/unit
Alat tidak berfungsi : x
( )
 Kepala Ruangan/unit

( )

KONDISI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Tanda Tangan Petugas >>>>>>>>

Keterangan : Mengetahui,
Alat berfungsi : ü Kepala Ruangan/unit
Alat tidak berfungsi : x

( )
KLIST USER
AN PERALATAN MEDIS
AHUN 2019

KONDISI
29 30 31
 Mengetahui,
Kepala Ruangan/unit

( )
 Kepala Ruangan/unit

( )

KONDISI
29 30 31

Mengetahui,
Kepala Ruangan/unit

( )