Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131012020319P000707

131012020319P000707
FKTP : TAJI(13101202)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAGETAN(0200)

Kepada Yth. TS Dokter : ALIH RAWAT

Di : RSUD KAB.MAGETAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SINI Umur : 63 Tahun : 15-Aug-1955

No. Kartu BPJS : 0001917358457 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Acute appendicitis
Catatan : Riwayat ALIH RAWAT di RSUD KAB.MAGETAN, px
kesakitan , nyeri perut bag kann bawah, perut teraba keras
Telah diberikan : infus rl 20 tpm
inj. ondan 2x1amp
inj. antrain 1 amp
omeprazole tab 2x1
mol tab 3x1
antasid 3x1

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 21 March 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Mar-2019

Jadwal Praktek : dr. Rohmat Hidayat

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Jun-2019