Contoh

Rencana audit(Audit Plan)

Puskesmas ABCD
No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteriayang Tanggal/Wakt Tanggal/Waktu Tempat
kerja/Sasaran yang diaudit digunakanse agai acuan u audit I audit II pelaksanaan
audit
1. Unit Pemeliharaan Alat Eko Pemeliharaan - Dilakukan pemeliharaan 6 April 2015 6 Oktober 2015 Puskesmas ABCD
SrimulatK peralatan medis terjadwal
erja dan non medis 2.1.5.2
BaktiHerry Puskesmas -Monitoring pemeliharaan
Pantja 2.1.5.3

Contoh
instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit Pemeliharaan Barang

Auditor : 1. Eko, 2 Herry
Waktu pelaksanaan : 4-6 April 2015
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 - Dilakukan pemeliharaan Alat - Apakah terdapat penanggung - Ada Sk penangung jawab - Jadwal tidak Dilakukan inventarisasi
medis dan non medis jawab pengelola peralatan pengelola peralatan ditepati sehingga peralatan yang rusak , buat
terjadwal medis dan non medis medis dan non medis ditemukan20% pengajuan peralatan medis
2.1.5.2 - Apakah terdapat rencana - Ada rencana Peralatan rusak dan non medis yang rusak
-Monitoring pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan Penjadwalan ulang
2.1.5.3 - Apakah ada jadwal - Ada jadwal
Pemeliharaan pemeliharaan - Ada SPO pemeliharaan
- -Apakah ada SPO
pemeliharaan