Buntok, Nopember 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ELIA NATALISA S
b. NIP : 19841225 200904 2 002
c. Pangkat / golongan : Penata Muda Tingkat. I / III/b
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

ELIA NATALISA S
NIP. 19841225 200904 2002
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RADEN HENDRI GERHONOTO
b. NIP : 19830611 200904 1 005
c. Pangkat / golongan : Penata Muda Tingkat. I / III/b
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

RADEN HENDRI GERHONOTO

NIP. 19830611 200904 1 005
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : YUSLINA YONI WIBISANA, A.Md.Kep
b. NIP : 19860805 201001 2 013
c. Pangkat / golongan : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

YUSLINA YONI WIBISANA, A.Md.Kep

NIP. 19860805 201001 2 013
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MISRAN, AMK
b. NIP : 19791010 200904 1 004
c. Pangkat / golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

MISRAN, AMK
NIP. 19791010 200904 1 004
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : TEGUH SAPUTRA, A.Md.Kep
b. NIP :
c. Pangkat / golongan :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

TEGUH SAPUTRA, A.Md.Kep

NIP.
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : EKA WAHYULIANTI, A.Md.Kep
b. NIP : 19860505 201001 2 011
c. Pangkat / golongan : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

EKA WAHYULIANTI, A.Md.Kep

NIP. 19860505 201001 2 011
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : HASNANI, A.Md.Kep
b. NIP : 19821015 200604 2 038
c. Pangkat / golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

HASNANI, A.Md.Kep
NIP. 19821015 200604 2 038
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : YULI SULISTIYO, S.ST
b. NIP : 19840723 200604 1 006
c. Pangkat / golongan : Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan : Plt.Kasie Peningkatan Mutu dan Sertifikasi Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

YULI SULISTIYO, S.ST

NIP. 19840723 200604 1 006
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : HAWINOVA, AMK
b. NIP : 19840201 200604 2 020
c. Pangkat / golongan : Penata, III/c
d. Jabatan : Perawat Penyelia
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan
Program Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku,
prioritas bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak
melaksanakan kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

HAWINOVA, AMK
NIP.19840201 200604 2 020
 Buntok, Agustus 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : CHRISTY SILVIA VHILIA VALEN, R.M, A.Md.Kep
b. NIP : 19891025 201101 2 003
c. Pangkat / golongan : Pengatur Tk I, II/d
d. Jabatan : Perawat Terampil
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin belajar pada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Jurusan Keperawatan Program
Studi Sarjana Keperawatan tahun akademik 2018/2019.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan
berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
c. Surat keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil sesuai
rencana kebutuhan Organisasi.
d. Surat Pernyataan ijin belajar.
e. Surat Persetujuan dari Suami / Isteri.
f. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian Prestasi kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur/Silabi dan Jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang berlaku, prioritas
bagi perguruan tinggi akreditasi “B”.
l. Uraian Tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja.
m. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
n. Surat yang menyatakan Program Pendidikan Perguruan Tinggi Tidak melaksanakan
kelas jauh dari Mendiknas Up. Dirjen Dikti.
o. Rencana Kebutuhan Ijin Belajar dari Unit Kerja.

Untuk butir 2a sampai dengan 2o masing-masing 1 (satu) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan selanjutnya,
atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

CHRISTY SILVIA VHILIA VALEN, R.M, A.Md.Kep

NIP. 19891025 201101 2 003