LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA CLINICA Y

CIENTIFICA.

INTRODUCCION
El Lupus Eritematoso Sistémico, (LES) es una enfermedad crónica, común, caracterizada por
comprometer múltiples sistemas. Puede afectar cualquier órgano del cuerpo humano - variable en sus
manifestaciones y presentación - articulaciones, piel, membranas serosas (pleura, pericardio,
peritoneo), riñones, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular, cerebro, sistema nervioso periférico
y sistema de coagulación. El LES, puede ser una enfermedad leve o severa, de instalación lenta o
rápida, y a la luz del conocimiento científico actual, existen tratamientos exitosos que permiten cambiar
el curso natural de la enfermedad.

Muchos son los avances que se han hecho en el entendimiento de los procesos biológicos y fisiológicos
básicos, del LES, pero los mayores avances han sido en la clínica, como el mejoramiento en el
pronostico del embarazo y la nefritis lúpica (NL) con el uso de los protocolos con pulsos de
ciclofosfamida (CFM), desde sus formas iniciales hasta los actuales – mas tolerados e igualmente
efectivos-, el uso mas racional y conservativo de los corticoides, el incremento en el uso de los anti-
malaricos, el mejoramiento en el reconocimiento y tratamiento de los problemas agregados al LES,
como la hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, los infartos, y las trombosis, y los factores de
producción de aterosclerosis en general. Esto incluye la amplia aceptación, de la importancia del
Síndrome de Anticuerpos Anti-Fosfolipidos (SAFL) en el manejo del LES.

FISIOPATOLOGIA
AUTOINMUNIDAD
El LES, se caracteriza, desde el punto de vista fisio-patológico por ser una enfermedad auto inmune, en
esencia, las reglas fundamentales de protección biológica se rompen. Se han hecho muchos intentos,
con poco éxito, de ligar las observaciones de la biología básica con los signos y síntomas clínicos. Esto
tiene su explicación en el hecho de que la auto-inmunidad se da siempre que un individuo hace una
respuesta contra si mismo.
El indicador de esta reacción es la presencia de Auto- anticuerpos (AAc) o células T (CT) auto-
reactivas. La enfermedad auto-inmune es una condición nosológica en la cual el daño a los órganos o
tejidos se debe a esos Ac o CT auto-reactivas. De acuerdo a esta propuesta, ambas circunstancia deben
presentarse para que una enfermedad se considere auto-inmune. Hay muchos casos en que los
indicadores de auto-inmunidad están presentes sin haber enfermedad auto-inmune clínica.
Es decir, en toda enfermedad auto-inmune, debe haber AAc o CT auto-reactivas, pero en presencia de
AAC no siempre, la enfermedad o a la alteración clínica está mediada por auto-inmunidad.

Varias condiciones clínicas de diferente causa pueden expresar fenómenos de auto-inmunidad,

detectables con la tecnología de uso común actual, como: el envejecimiento, aumenta la incidencia de
anticuerpos antinucleares (ANA),el habito de fumar aumenta la incidencia de positividad en el Factor
Reumatoide (FR), las neoplasias malignas, tanto gammopatias como tumores sólidos, cursan con
presencia de AAc, infecciones, por mico bacterias y algunas enfermedades crónicas, y deficiencias
inmunes como por ejemplo: Ig A o deficiencias del complemento serico. En donde la presencia de auto-
inmunidad no con llevan daño o pérdida de función de ningún órgano o sistema, que pueda ser
considerados síntoma o signo de enfermedad.

Para que una enfermedad sea considerada auto-inmune debe llenar una serie de criterios, para clasificar
este tipo de entidades, y diferenciarlos de los estados de auto-inmunidad, descritos arriba. Estos
criterios de Auto-inmunidad son: 1. Ac circulantes bien definidos, o inmunidad mediada por células.
2.Definición de un Auto-Antigeno (Ag) especifico.3. La posibilidad de producir la enfermedad en
animales de experimentación por transferencia pasiva de los anticuerpos o las células auto-reactivas. 4.
La posibilidad de producir la enfermedad en animales de experimentación por inmunización con el
Auto Ag. 5. La posibilidad de generar los AAc o las células auto-reactivas por la inmunización con el
Auto-Ag.

Con la estricta aplicación de estos criterios, son muy pocas las enfermedades que podrían llamarse
verdaderamente auto-inmunes, como son: la Miastenia Gravis (MG), la Tiroiditis auto-inmune, Anemia
Hemolítica Auto inmune, el Síndrome de Eaton-Lambert, Purpura Trombocitopenica Idiopatica (PTI),
el Penfigo Vulgaris. Hay algunos modelos experimentales de condiciones auto-inmunes mediadazas
por CT, como el SAFL.

Paradójicamente, el LES, considerada la enfermedad auto-inmune por excelencia, no cumple

totalmente con estos criterios: la transferencia pasiva de AAc como AntiDNA y el antiSm no es seguida
por la aparición de la enfermedad, no ha sido posible inducir LES siguiendo inmunización de animales
con DNA u otro Auto-Ag en emulsión con adyuvante y la mayoría de los experimentos empleando Ac
antiDNA monoclonal o policlonal, han fallado en inducir manifestaciones de LES, de acuerdo a los
datos actuales, es improbable, que los antiDNA, u otros AAc contra nuestro material genético, como
los conocemos hoy día, tengan papel directo en el daño a los órganos en el LES.

Sin embargo el LES, permanece clasificada como la clásica enfermedad auto-inmune por:
1. Esta asociada a la presencia de más de 60 AAc.
2. Esta asociada a parámetros clásicos de entidades auto-inmunes: Ag Linfociticos humanos
(HLA), influencia de las hormonas sexuales, allotipos Gm, defectos en las CT, asociación con
deficiencias de Ig A y complemento.

El origen de la auto-inmunidad es complejo y se presta a muchas especulaciones, es posible que se

deban dar varios eventos simultanea o seguidamente para que se de la auto-inmunidad o para que
cambie la auto-inmunidad existente, en aparente equilibrio, a una verdadera enfermedad. Un cierto
grado de herencia se acepta como inevitablemente necesario para la inducción del proceso auto-
inmune. La mayoría de las de las enfermedades auto-inmunes tienen tendencia familiar, en muchos de
estos desordenes hay un incremento de la frecuencia de B8 o DR2, DR3 o DR4. Hay una fuerte
asociación con un defecto en CT-supresoras y en muchas de ellas se ha informado de deficiencias de
interleuquinas, deficiencias de Ig, o complemento.

El hallazgo de aumento de la frecuencia de AAc, entre sujetos sanos familiares de primer grado de
estos pacientes, se ha interpretado como muestra de agregación familiar, de auto-inmunidad. Sin
embargo el aumento de ANA y prevalencia de LES en perros, mascotas de personas con LES, ha
reabierto el debate sobre la posible presencia de un factor etiológico infeccioso-zoonosis- o ambiental,
común, en la etiología de esta enfermedad.

ETIOLOGIA
El LES, es una enfermedad de causa desconocida, como para todas las enfermedades, especialmente las
auto-inmunes, se acepta el origen multifactorial y poli génico. La meta principal de la investigación
científica en LES es comprender su causa. Las supuestas causas incluyen: ambientales, dietéticas,
medicamentos, stress, e infecciones. Igualmente se han estudiado sus relaciones con las hormonas y el
sexo dado su fuerte predominio en la mujer, similar a otras enfermedades auto-inmunes.

Exposición a Hormonas: Aunque la etiología del LES es desconocida, el hecho clínica de su alta
prevalencia en mujeres después de la pubertad, y datos experimentales, sugieren que una anormalidad
en el metabolismo de los estrógenos o los andrógenos, o ambos, juegan un papel importante en la
aparición de la enfermedad. Sin embargo el poder de los estudios y los resultados contradictorios no
permiten a la luz del conocimiento actual, tener en la práctica, explicaciones únicas o recomendaciones
de prevención, generalizables en la practica diaria..

Un grupo de factores hormonales y reproductivos fueron estudiados en el estudio CLUE (Carolina

Lupus Study), sin encontrarse asociación con el inicio de LES, a saber. Menarquia, menopausia natural
temprana, numerote embarazo, de hijos vivos, uso actual de reemplazo hormonal o anti-conceptivos
orales. Este ultimo hallazgo se contrapone a observaciones anteriores que relacionan fuertemente el
inicio de LES y uso de hormonas.

Medicamentos. Entre las drogas informadas que pueden inducir LES están: Hidralazina, Isoniazida,
Procainamida, Captopril, Acebutolol, Labetalol, Metildopa, Carbamacepina, Fenitoina, Litio, D-
penicilmaina, Propyltiuracilo, Tetraciclina. Y cada día se informan nuevas asociaciones. Como la
Clozapina y las estatinas sin saber si estos informes de caso aportan conocimiento a la verdadera causa
del LES.
El cigarrillo. Además de estar relacionado con auto-inmunidad, se ha mostrado como un factor de
riesgo, en fumadores actuales, para LES. Sin embargo no es fácil estudiar esta relación, lo cual podría
explicar la falta de reproductividad en los diferentes estudios; desde la diferencia de exposición en los
enfermos, hasta la manufactura del cigarrillo, la exposición a fertilizantes y pesticidas en los países,
muchos de los cuales, tienen restricción a la investigación por propiedad privada.

Stress psico-sociales. Se ha observado relación entre un stress mayor de los eventos de la vida y el
inicio de Artritis Reumatoide. Un estudio de casos-controles mostró que los problemas matrimoniales
precedieron en 5 años, en forma significativa el comienzo sintomático y el diagnostico de esta
enfermedad; en los hombres los problemas del trabajo tuvieron equivalente resultados.

Otros factores de riesgo, ambientales estudiados están relacionados con procedimientos o hábitos,
ligados a comportamientos de genero de la mujer.
Los implantes de mama, sin encontrar evidencia de aumento del riesgo para enfermedades auto-
inmunes en estudios poblacionales grandes, sin embargo, dada la complejidad del diagnostico de las
enfermedades reumáticas, especialmente las EDTC, y las características de los estudios, esta asociación
no ha podido ser completamente falseada. El sílice asociada tanto a LES como a otras enfermedades
auto inmunes- reumáticas. Artritis reumatoide, esclerosis sistémica y vasculitis.

Los productos químicos para el cabello como tinturas, colorantes y alisadores, han sido estudiados por
su relación de género con el sexo femenino sin resultados definitivos. Existe amplia variabilidad de
estos productos, dificultando cualquier generalización o posibilidad de extra-población de resultados
negativos entre poblaciones. Otro factor de riesgo, mas generalizados a toda la población, pero
igualmente, difíciles de estudiar como factores de riesgo son, las vacunas o sus excipientes, con los
cuales tampoco se ha encontrado asociación fuerte con la enfermedad.

PATOGENESIS
APOPTOSIS
La apoptosis e un proceso programado de muerte y eliminación de las células en respuesta a varios
estímulos. Una característica importante de la apoptosis es la ruptura de la cromatina por la DNAasa
activada,. El primer paso es la formación de fragmentos de DNA de gran tamaño, 50-300 bp. El
Segundo paso produce pedazos mas pequeños de 180-200 bp. Esta fragmentación ocurre a nivel de
intra-nucleosomas y lleva a la aparición de mono y oligo- nucleosomas detectados por electroforesis en
gel de azarosa como característicos “. Al centro del nucleosoma, dos moléculas de histonas H3 y H4
forman un tretamero central flaqueado por dos dimeros de histonas H2A-H2B . Dos segmentos super-
helicoidales de DNA están pegados alrededor del octamero de histonas para constituir un cor de
Histonas, al cual se unen partículas de nucleosomas adyacentes y la Histona 1.
La formación de ANA es característica cardinal del LES. En años recientes se han identificado los
nucleosomas como el mayor Auto-Ag, dado que se han identificado Células T especificas las cuales
también conducen la formación de AntiDNAds y Ac AntiHistonas. Los Ac específicos contra
nucleosomas están presentes en la mayoría de los enfermos con LES y modelos murinos.

Los nucleosomas son formados durante la apoptosis por organización de la cromatina cribada. Estos
nucleosomas junto con otros AutoAg se agrupan en cuerpos apoptoticos en la superficie de las células
apoptoticas. La liberación sistémica de estos AutoAg, se previene en condiciones normales por la
remoción de las células apoptoticas. Si la apoptosis es proporcionalmente mayor que la capacidad de
remoción y/o el mecanismo de remoción esta reducido los nucleosomas son liberados.

Además durante la apoptosis los AutoAg pueden ser modificados haciéndose mas inmunogenicos. Los
nucleosomas también hacen un papel importante en la evolución de lesiones titulares, especialmente en
la GNefritis. En la NL, se han identificado, nucleosomas, Ac AntiNucleosomas y complejos
nucleosomas/IG en los depósitos inmunes. Por su parte cationica –de histonas los nucleosomas se ligan
a la heparina-sulfato, un constituyente fuertemente aniónico de la me la membrana Basal glomerular
.estar cargados negativamente.

AUTOANTICUERPOS.
Los modelos pato genéticos sugieren que el LES aparece como entidad clínica, cuando una persona
genéticamente predispuesta es expuesta a uno o varios determinantes ambientales. La posible
explicación para que los anticuerpos aparezcan podría ser la necesidad de que varios disparadores
ambientales aparezcan subsiguientemente, y se produzcan Ac de diferente capacidad patogenetica. Los
primeros y menos específicos AAc como los ANA, AAFL, AntiRo, AntiLa; los AAc mas específicos
como AntiDNA-ds, AntiSm y otras Anti ribonucleo- proteínas nucleares, serian de aparición posterior.

Para la evaluación de una persona, con manifestaciones clínicas de LES, una prueba de ANA positiva,
pudiera soportar el diagnostico, especialmente si están presentes AAc mas específicos como AntiDNA-
ds o AntiSm. A la inversa una prueba negativa para ANA, es un poderoso argumento en contra de ese
diagnostico, dada la alta sensibilidad de esta prueba. En los casos de enfermos con diagnostico
establecido de LES, la presencia de AAc puede ayudar al pronostico, pero solo cuando ese AAc se
correlaciona con el compromiso de un órgano o de la actividad como el AntiDNA-ds.

El reconocimiento, de que cerca del 90 % de los enfermos con LES puede tener al menos un AAc – de
los que se conocemos actualmente-, hasta 9 (+/- 3) años, antes del diagnostico ha aportado al
conocimiento de la patogénesis de la enfermedad. Los ANA estuvieron presentes en el 78 %, en títulos
de 1/120 o mas, AntiDNA-ds y antiRo cerca del 50 %, AntiLa y AntiSm en aproximados 30 %. Los
AFL, AntiRo y AntiLA estuvieron presentes de manera mas temprana que los AAc mas específicos. En
ese mismo estudio se encontró el 3.8 de sujetos normales positivos para algún AAc.

Nos falta comprender el papel pato genético de la presencia de AAc en LES y los factores que disparan
y la interacción entre los AAc y los tejidos normales. El conocer que las personas tienen AAc antes de
la aparición de la enfermedad hace necesario tener un juicio clínico mas claro y racional, en la
interpretación de los mismos, porque así como podríamos hacer un seguimiento mas cercano de las
personas en riesgo, especialmente aquellas con antecedentes familiares cercanos, también podría
preocupar y hacer costos innecesarios a personas quienes nunca van a tener la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA.

La prevalencia de casos de LES diagnosticados en EU, en adultos > 17 años, fue para el 2000, de
241.000 / 100.000 habitantes (IC 130-352), de ellos 54 /100.000 (IC 12.2-95), y 100/ 100.000 mujeres
adultas, informó estar tomando anti-malaricos, corticoides u otro inmuno-supresor.

Hasta hace poco tiempo carecíamos de estudios grandes y multi-céntricos que nos permitieran un mejor
acercamiento al conocimiento de los enfermos Latinoamericanos con LES. El grupo GLADEL realizo
un estudio en donde se incluyo una coger de 1.214 enfermos con lES, con menos de 2 años de
diagnosticados, escogidos de 34 centros de 9 países con la mejor experiencia en el diagnostico y
manejo de LES: 537 mestizos, 507 blancos y 152 Africanos-LA (ALA), y un grupo pequeño de
amerindios y orientales puros. Se encontraron diferencias en las condiciones socio-económicas, nivel y
tipo de cuidado y nivel de educación, favoreciendo a los blancos. Los mestizos y ALA tuvieron edad de
inicio mas temprana y menor retardo en el diagnostico y mayor frecuencia de LES-discoide,
compromiso renal y linfopenia. Los mestizos mejicanos y argentinos fueron clínicamente similares y
diferentes a los blancos, en dos regiones geográficas diferentes. La mortalidad se asocio a bajo nivel
educativo, pobre cobertura médica y seguimiento corto. Los no-blancos se asoció a mayor enfermedad
renal, linfopenia, mas criterios de clasificación y daño acumulado. Los autores concluyen que el
termino “hispanico” como generalmene no llaman con base al lenguaje comun, es un grupo
heterogeneo de sujetos.

PRESENTACION CLINICA.
Los síntomas y signos clínicos del LES, son múltiples y variables, en concordancia con el órgano(s) y
sistema(s) que este comprometido o halla comprometido. Al hacer la aproximación al diagnostico del
LES, el medico siempre debe excluir otras enfermedades que tienen cuadros clínicos similares, y en
presencia de enfermedades con cuadros clínicos similares de difícil diagnostico, pensar en LES, como
un diagnostico diferencial.

Síntomas generales: En la evaluación del paciente con LES, siempre, un punto importante es
reconocer la presencia de nuevos síntomas y ponerlos a consideración. Los síntomas y signos ya
conocidos, pueden aumentar y junto con los nuevos conformar lo que se llama un “flare” o
reactivación.

Entre los síntomas generales están: la fatiga, y la fiebre. Uno de los mayores problemas que tiene el
médico al abordar un paciente con LES es identificar el origen de estos síntomas. En un paciente sin
diagnostico previo de LES, estos síntomas, frecuentemente asociados a alteraciones de la cognición
como depresión y ansiedad, suelen ser motivo de consulta inicial y causa de errores diagnósticos. La
fatiga es el mas frecuente, difícil de cuantificar y por ello pasa desapercibida; persiste después de
controlar las recaídas lúpicas y los enfermos la comparan con una “gripa crónica”. La perdida de peso
en LES es de baja frecuencia. La anorexia que con frecuencia acompaña a los severamente enfermos,
con compromiso de riñones o hígado, no como síntoma aislado, y explica la perdida de peso.
La fiebre merece especial consideración en los enfermos lúpicos. La que acompaña a la actividad, es
de grado bajo, menor de 38.5 grados (oral); en presencia de verdadera fiebre debe hacerse una
búsqueda exhaustiva de infección. En enfermos con tratamiento inmuno-supresor y fiebre, esta
recomendación no aplica, y deben ser tomado en consideración el enmascaramiento de infección por el
tratamiento.

Manifestaciones iniciales del LES. El diagnostico oportuno y temprano del LES depende
fundamentalmente de las manifestaciones clínicas, y no hay ninguna prueba que sustituya la historia
clínica, a pesar de ello, el tiempo promedio para el diagnostico puede ser de años después del inicio de
los síntomas. El LES, puede no ser aparente en las primeras visitas y presentarse con síntomas aislados
y de baja especificidad como: artralgias, fenómeno de Raynaud, estados de hiper-coagulabilidad
(trombofilia), fiebre, síntomas respiratorios o derrame pleural y los pacientes son diagnosticados en
forma errada como: AR, fiebre de origen desconocido, fibromialgia o diagnósticos funcionales
psiquiátricos.

Es bien importante el reconocimiento de los síntomas y signos clínicos asociados y específicos de LES,
porque la presencia de AAc no está siempre asociada a enfermedad, y los AAc solos no son
diagnostico de LES, aunque esos mismos AAc en el contexto clínico nos ayudan a soportar el
diagnostico. Igual interés debe manifestar el clínico en la historia medicamentosa, ya que este tipo de
presentación - LES asociado a medicamentos- puede explicar un porcentaje importante de diagnósticos
de LES (hasta un 10 %).

Las manifestaciones clínicas iniciales de LES mas frecuentes son: artritis o artralgia (56 %),
manifestaciones cutáneas, como lupus discoide (11 %), rash malar (8%), nefritis (6%), fiebre (17 %),
serositis (5 %), convulsiones, fenómeno de Rayunaud, anemia, trombocitopenia, prueba falsa para
sífilis en proporciones menores.

Manifestaciones de LES, órganos y sistemas. La presentación va variando de acuerdo a la evolución

de la enfermedad y con ella la frecuencia de las manifestaciones. Músculo-esqueléticas: artritis, 95 %,
necrosis ósea avascular 7 %, miositis 5 %. En el seguimiento: manifestaciones cutáneas: rash malar 88
%, alopecia 39 %, fotosensibilidad 45 %, vasculitis de piel 14 %, fenómeno de raynaud 44 %, lupus
discoide 15 %, ulceras orales 23 %, fiebre 77 %, serositis 63 %, psicosis 16 %, gran mal 26 %,
neuropatía periférica 21 %, síndrome nefrotico 25 %, hipertensión 45 %. Aquí es de importancia
resaltar que muchas de las manifestaciones clínicas leves y frecuentes, son de baja especificidad, y
contribuyen poco a soportar el diagnostico de LES.

Sistema Músculo-esquelético. La manifestación clínica mas frecuente en LES es la artritis. Se

presenta generalmente con un patrón episódico, oligoarticular, migratoria, no erosivo, no deformante,
bilateral, simétrico. Se dice que la intensidad del dolor no se correlaciona con la sinovitis, y
compromete mas frecuente: las Inter falangitas Proximales (IFP), Metacarpo Falangitas (MCF), rodillas
y muñecas. La artropatía deformante, que recuerda a la Artropatía de Jacoub, es una presentación rara.
Este patrón de compromiso articular es similar a la AR, la EMTC, y puede darse en algunos casos de
espóndil-artropatías (EAP), con compromiso periférico. El liquido sinovial en LES, suele ser de
características no inflamatorias, diferente al de la AR. Los nódulos reumatoides, descritos en AR,
también pueden estar presentes en LES, al igual que el FR positivo, a bajos títulos.

La necrosis ósea avascular (NOA), es una entidad de particular importancia en los enfermos con LES,
y dadas sus consecuencias desvasadotas en localizaciones como la cabeza femoral, debe ser tenida en
cuenta ante la presencia de dolor articular. La frecuencia va del 10-30 % de los enfermos, puede ser
poli articular en el 90 % de los casos, compromete mas frecuente: caderas, carpos y cabeza humeral.
Pasa desapercibida al estudio con Radiografía X simple inicial, pero la Resonancia Magnética Nuclear
(RMN) permite el diagnostico precoz, con gran sensibilidad y especificad.

La causa exacta de la NOA no se conoce. Existen dudas con respecto a la etiología directa de los
esteroides, aunque se acepta la relación con tratamientos a dosis altas (> 30 mg. /día). Hasta el 90 % de
las NOA, en general, se asocia a uso de esteroides o abuso de alcohol. La relación causa efecto no es
clara, debido a que la mayoría de los enfermos que toman esteroides tienen otros factores de riesgo para
NOA. En el caso especifico de enfermedades auto-inmunes o inflamatorias como asma, colitis, o
enfermedades de piel, con tratamientos largos a bajas dosis (10 años, < 6 mg. /día), no tienen la alta
frecuencia de NOA que el LES, donde otros factores de riesgo asociados, podrían ser la trombofilia o la
vasculitis. Otros factores implicados: el daño óseo relacionado con el deterioro renal, e inclusive el uso
de otros inmuno-supresores (Ej. Ciclosporina en transplante renal).

La infección articular, deberá considerarse también en toda evaluación de artritis, particularmente en

presencia de monoartritis u oligoartritis en LES, mas en ausencia de otros datos de actividad, y en
presencia de signos de infección como fiebre, leucocitosis o desviación a la izquierda. La aspiración de
líquido sinovial con cultivo de los gérmenes epidemilogicamente esperados en estos casos es
mandatario y puede salvar la vida del paciente.

La miositis, o inflamación muscular idiopatica, de las características de la polimiositis, se ha informado

como manifestación de LES en cerca del 5%, pero como manifestación clínica se da hasta en el 50% de
los casos, cursando con CPK normales y cambios EMG diagnósticos. Muchos casos no ameritan
biopsia a menos que cursen con CPK elevados o compromiso miopatico clínico severo, en cuyo caso el
estudio histopatológico apoya otro diagnostico o la superposición de dos EDTC.

Sistema renal. El compromiso renal (NL) se puede evidenciar en el urianalisis del 50- y hasta mas del
60 % de los enfermos con LES. El estudio histopatológico, muestra depósito de complejos inmunes, en
todas las biopsias. La presencia de NL es el factor pronostico mas importante en el pronostico de LES.
Es de importancia vital el reconocimiento temprano de la NL, que debe incluir la mejor aproximación
posible al tipo de lesión, grado de actividad y estado funcional del enfermo, que permitan al profesional
tratante, hacer la clasificación, y estadificación del compromiso, la clínica actual, el comportamiento de
la enfermedad sistémica y la función renal a la fecha, y así escoger, basándose en la evidencia
científica disponible, un protocolo de tratamiento secuencial con inmunosupresores, mas o menos
agresivo, que le permita cambiar el curso natural de esta afección.

Es por ello que toda biopsia renal en un enfermo con LES, debe garantizarle el estudio histopatológico
completo: análisis de microscopio de luz, inmuno-fluorescencia y microscopio electrónico, esto
permite al clínico tomar una decisión con la mayoría de los elementos. Es decir, al tomar la decisión de
hacer la biopsia renal se debe garantizar el correcto estudio del material histopatológico.
Sistema Nervioso central (SNC) y periferico. Las manifestaciones relacionadas con el SNC, tanto
neurológicas como psiquiatritas se encuentran en más del 50-60 % de los casos. Aunque la
fisiopatología de estas manifestaciones clínicas es pobremente conocida, sabemos que la trombosis y
las vasculitis no son responsables de la mayoría de estas manifestaciones. Es probable que otro
componente de naturaleza no inmunológica pueda estar presente. Las manifestaciones del SNC
incluyen, convulsiones, enfermedades psiquiatritas y compromiso de pares craneanos. La evaluación de
estos enfermos debe ser exhaustiva y no se debe excluir el uso de pruebas cognitivas en aquellos
pacientes con estado mental alterado. Las convulsiones se presentan en el 15-20 % de los casos y son
de diverso origen, directamente por el lEs o sus complicaciones como HTA, uremia o por esteroides.
Las más comunes son tónico clónicas tipo gran mal. Este tipo de compromiso necesita tratamiento anti-
convulsivante, y ello se constituye en un problema para el clínico porque por la asociación de estos
medicamentos con LES - inducido por medicamentos.
El Sistema Nerviosos Periférico (SNP) se compromete en cerca del 20 % de los enfermos. En los casos
en que este compromiso es importante se debe estudiar la posibilidad de vasculitis como diagnostico
diferencial o como manifestación de la enfermedad de base.

Fertilidad y embarazo
Las enfermas con LES, contrario al entendimiento popular, si pueden embarazarse y deberían recibir
orientación adecuada temprana con respecto a este tópico, por su médico tratante.

La amenorrea (menopausia prematura) secundaria a falla ovárica es un importante efecto colateral

adverso del uso de Ciclofosfamida (CFM), aun en terapias con pulsos- IV; mas allá de su indudable
valor en la terapia estándar de nefritis lúpica y otros manifestaciones severas de LES y este riesgo es
menor que con CFM oral (45 % vs. 71 %).

Se acepta que hay relación entre el riesgo de amenorrea, la edad y la dosis acumulada de CFM. La
amenorrea sostenida es difícil de prevenir en mujeres mayores de 32 años, aun con dosis bajas y cursos
cortos. Las mujeres < 25 años, tienen riesgo menor, cerca al 20 % con ciclos cortos (igual o < a 6
meses), comparado con el 64 % en las > de 25 años, pero en ellas este efecto colateral es más
problemático y difícil de aceptar. Otros factores de riesgo también influyen en la aparición de
amenorrea son la duración de la enfermedad, la presencia de AntiU1RNP y AntiRo. Existen algunas
alternativas de tratamiento, para bajar este riesgo como son los nuevos protocolos de terapia secuencial
con inmunosupresores diferentes a la CFM, terapia de reemplazo hormonal en las enfermas jóvenes, y
un recurso disponible con alta tecnología, son los bancos de ovarios.

El efecto del embarazo sobre la actividad del LES, de acuerdo a los estudios es contradictorio, aunque
se acepta que el embarazo aumenta el riesgo de recaída o reactivación. La evaluación de la actividad
del LES es particularmente difícil aun con los criterios usados y aceptados para tal fin en no
embarazadas, por los cambios fisiológicos en el examen físico, y cambios en la pruebas de laboratorio
usadas. Mucho de la asertividad de la evaluación depende de las habilidades del medico en particular.

Sabemos que las complicaciones del embarazo son mas frecuentes en estas enfermas, siendo el parto
prematuro la complicación mas frecuente. La perdida del embarazo puede ocurrir hasta en el 14 %.
Ambas complicaciones son mas frecuentes en enfermas activas, y la pérdida fetal del primer embarazo
y de pérdidas recurrentes, se asocia a la presencia de SAFL.

Todo esto hace necesario que la enferma con LES embarazado asista a un centro de control prenatal en
donde se le asegure la atención en una clínica especializada medica-obstetricia, y puede ser atendida
en forma oportuna por el reumatólogo cuando lo amerite.

PRUEBAS DE LABORATORIO CLINICO

Los laboratorios no inmunológicos no son específicos de LES. De las pruebas inmunológicas las más
específicas, son la persistencia de Ac anti-nucleares positivos (ANA). La asociación de AAc con varias
manifestaciones con actividad de la enfermedad no es fija. Y las dos más comunes asociaciones son los
antiDNA y AcAFL.

Las pruebas de laboratorio mas sencillas, de uso común, aunque no deben ser usadas como criterio de
LES, ayudan en la orientación del mismo. En el hemograma la leucopenia, frecuentemente acompañada
de linfopenia. La anemia evaluada con índices corpusculares, cuenta de reticulocitos, extendido de
sangre periférica sugieren enfermedad crónica, o y la prueba de Coombs, en los raros casos de anemia
hemolítica auto-inmune. La Pruebas como VDRL falso positivo, trombocitopenia, tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) prolongado, implican diagnósticos diferenciales que deben ser considerados, y en
asociación con trombocitopenia, o pruebas positivas para Ac AFL sugieren el SAFL.

Las pruebas inespecíficas, de reacción aguda, como la VSG, la albúmina serica y la globulina, se
utilizan como pruebas generales para evaluación general de inflamación y auto-inmunidad

El urianalisis, una prueba sencilla, de obligatoriedad en todas las fases evolutivas de la enfermedad,
puede mostrar anormalidades como leucocitos, hematíes, cilindros granulares y proteínas, indicativos
de nefritis lúpica. Las pruebas sencillas para evaluar función renal, como la creatinina, no están
generalmente alteradas al inicio de la enfermedad, pero deben ser usadas como referencia para la
evaluación de su evolución, porque modificaciones en esta prueba tan sencilla son de gran repercusión
en el pronostico y por tanto en el esquema de tratamiento del LES. De hecho se reconocen como
marcadores clínicos de NL: sedimento urinario “activo”, proteinuria mayor de 500 mgs en 24 horas, y
creatinina mayor de 1.2 mgs. / dl.

Las pruebas de laboratorio inmunológico, mas complejas, pueden tener una utilidad contradictoria en el
diagnostico de LES: solidificarlo cuando hay soporte clínico correcto, o contribuir al diagnostico
erróneo de LES en la ausencia de signos clínicos. La gran disponibilidad que se tiene de estas pruebas,
el uso de diferentes técnicas, la no estandarización de las mismas y la falta de control y de
entrenamiento especializado para los mismos, aun en países industrializados y de alta tecnología,
contribuye a esta confusión.

En diferentes serias se han informado frecuencias variables para pruebas como: ANA 87-94 %, hipo-
complementé mía (definida por CH50, no disponible en forma extensa en Colombia) 59 %, FR 21-34
%, VDRL falso positivo (es decir comprobado con FTABS) 24-26%. Los ANA, AntiDNA, las pruebas
de mayor utilidad, tienen además, el agravante, para su interpretación en la practica, que se hacen por
técnicas tan diferentes como ELISA o IF, y con diferentes sustratos, con cuyas características internas
(sensibilidad, especificidad, valores predictivos), reactividad cruzada y ambiental, no están
familiarizados muchos médicos y laboratoristas.

Es el caso del diagnostico de LES- ANA negativo, que ha suscitado gran volumen de información en
revistas científicas médicas, y con la existencia del cual, todavía, algunos reumatólogos están de
acuerdo, pero que parece ser solamente un artefacto del sustrato usado y usualmente otros AAc
específicos como el AntiRo (SSa), o AntiLA (SSb), o Ac contra otras ribonucleo-proteínas son
encontrados en ausencia de ANA. Además, y como se había dicho arriba, los ANA se encuentran en
personas no enfermas, ancianas, embarazadas, ingiriendo algunos medicamentos, enfermedades virales,
infecciones crónicas bacterianas y en el 2 % de la población normal.

Pruebas como AntiDNA-ds, AntiSm, o Ac contra las ribonucleo-proteínas, son mas especificas de LES,
sin que se puedan obviar en estos casos, totalmente, los problemas inherentes al entrenamiento de
laboratoristas y uso de sustratos. Para el LES, se ha informado una asociación con AntiDNA-ds 30-
70% y se usa como marcador de LES y de NL, AntiSm 20-40%, usado como marcador de LES,
AntiRNP 40-60 % asociado también a Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC), AntiRo,
asociado a síndrome seco y Síndrome de Sjogren (SS).

CRITERIOS DIAGNOSTICO.
Debido a que, para la mayoría de las afecciones reumáticas falta una manifestación o hallazgo
distintivo de la enfermedad, se hace necesario buscar la presencia de la combinación de
manifestaciones clínicas y de laboratorio, que se puedan hallar en la práctica y nos permitan identificar
una enfermedad específica. Los conjuntos de criterios se derivan del análisis cuidadoso de un selecto
grupo de enfermos que permitan un camino estándar para definir la enfermedad.

Los criterios para evaluar diversos aspectos de las enfermedades reumáticas han jugado históricamente
un papel muy importante en la investigación clínica. Son requeridos para estandarizar los estudios de
etiología, curso de las enfermedades crónicas, progresiva, multifactoriales y frecuentemente,
pobremente definidas, como son las enfermedades reumáticas. Los criterios nos dan un lenguaje
uniforme, facilitan las comparaciones entre poblaciones y estudios y nos dan una estructura conceptual
para el acercamiento a estas enfermedades, definir nuestros propósitos clínicos y ayudan a poner en
perspectiva nuestros avances terapéuticos.

Los criterios que se usan actualmente pueden ser clasificados a su vez en 4 tipos mayores y 6
categorías. Criterios de clasificación y sub-clasificación definen la presencia de una enfermedad e
particular o un subgrupo específico de la misma. Criterios pronósticos, sirven para distinguir subgrupos
probables de tener diferentes desenlaces. Índices de estado, nos dan un resumen, por medio de puntajes,
para la actividad de la enfermedad o daño acumulativo. Criterios pronósticos para definir los
desenlaces finales de la enfermedad. Pude ocurrir que un mismo grupo de criterios cumpla mas de una
función.

Criterios de clasificación. El propósito de estos criterios es separar los enfermos con una enfermedad
de los pacientes sin la enfermedad y de los sujetos normales. Idealmente tienen alta sensibilidad para la
enfermedad en particular que se esta buscando y alta especificidad contra otras enfermedades.
Conceptualmente, los criterios clasificatorios serian los mismos criterios diagnósticos, en un
mundo perfecto. Esto es si la sensibilidad y la especificidad fuera del 100 %, y pudieran aplicarse
a todos los casos individuales.

Pero los criterios clasificatorios no son perfectos y cierta proporción de enfermos es siempre mal
clasificada, y los comités han enfatizan que llenar o no los criterios no tiene el valor de establecer un
diagnostico y el medico considerando los hallazgos clínicos de un enfermo individual mas allá de
aquellos presentes como criterios, el único que puede establecer el diagnostico para un caso individual.
El tradicional uso de los criterios de clasificación con un único punto de corte minimice los falsos
positivos y falsos negativos, tiene limitaciones, uno podría elegir un punto mas bajo de corto y tener
mas sensibilidad (ej. Usar 3 3n vez e 4 criterios) y usarlos con propósitos de búsqueda (screening), o
usar un punto de corte mas alto el cual resulte en una mayor especificidad y usarlo para identificar un
grupo mas homogéneo de enfermos.

Los grupos de criterios de clasificación son generalmente creados comparando grupos de enfermos con
enfermos control quienes tienen “enfermedades confundibles”, mas que con la población general, es
decir con enfermos que acuden a una misma clínica, pero no tienen la enfermedad que se pretende
definir, y tienen una condición difícil de distinguir como es el caos de LES y AR. Esto incrementa la
dificultad de clasificación pero simula la situación clínica frecuente en estas situaciones en donde la
pregunta no es si el paciente tiene una enfermedad, sino cual es la enfermedad que tiene.

Debido a las limitaciones de los criterios de clasificación, no es muy sensato por parte de los
investigadores insistir en que todos los enfermos de su serie deberían satisfacer los criterios de la
enfermedad que se informa. Puede ser más apropiado para los autores, describir en sus artículos como
los enfermos llenan los criterios, por ej. Distribuirlos por porcentajes que llenan un número de criterios
y explicar como los que no llenan los criterios requeridos, fueron incluidos.

Cuando se aplican en una población definida, en donde la frecuencia de la enfermedad que se busca,
por ej. LES, es muy baja, la sensibilidad permanece igual, pero el valor predictivo positivo, es decir, la
capacidad de reconocer los verdaderos enfermos, puede disminuir en forma importante, con una alta
especificidad, podría haber un número absoluto grande de individuos mal clasificados, falsos positivos,
es decir la capacidad de discriminar los verdaderos no-LES baja.

“Some journal editors and peer reviewers do not recognize this distinction and erroneously
encourage authors to study only patients who satisfy classification criteria, rather than diagnosed
patients who represent the spectrum of disease which actually occurs in a population” 1.

Criterios de clasificación de LES. Hasta la fecha se siguen usando los criterios de clasificación de
1982, aunque fueron actualizados hace mas de 20 años, en ese momento se excluyeron hallazgos
clínicos como Fenómeno de Raynaud y alopecia por falta de especificad, al compararlo con otras
EDTC y se incluyeron hallazgos de laboratorio como los AntiDNA y AntiSm que hasta la fecha no han
sido superados en especificidad y accesibilidad por otros hallazgos clínicos o pruebas de laboratorio.
Tienen alta sensibilidad y especificidad, al ser probados en clínicas reumatológicas especializadas. En
1997 se hizo una actualización de estos criterios, al incluir como anormalidades de laboratorio con
suficiente especificidad para LES, las pruebas para AcAFL: niveles anormales de AcAC Ig G o IM,
prueba positiva para anticoagulante lupico, o el VDRL falso positivo confirmado por inmovilización
del TP o AntiFT-Absorción. Además se incluyeron como criterios los ANA, por IFI o su equivalente en
cualquier momento de la evolución, excluyó los inducidos por medicamentos. Se sacaron de la lista de
criterios las cellas LE, por ser pruebas menos sensibles y mas dispendiosas.

Con las limitaciones expresadas arriba, los criterios continúan siendo una guía para los investigadores e
inclusive para los clínicos, cuando son usados como un referente y se aplican con bases, en el contexto
clínico y epidemiológico adecuado. Dado el gran espectro de las manifestaciones clínicas de LES y el
amplio compromiso sistémico, el cual se encuentra bien representado en los criterios, no es extraño que
muchos clínicos se vean en dificultad en el abordaje practico de esta enfermedad, es innegable que,
como ya era reconocido por los clínicos de la era pre-científica, para saber de lEs hay que saber
medicina.
1
Tomado textualmente de: Fries JF, Hochberg MC, Medsger Jr TA, et al. Criteria for Rheumatic Disease. Different types
and different functions. American Collage of Rheumatology diagnostic and therapeutic criteria committee. Arth Rheum
1994; 37: 454-462
Criterios pronósticos en LES. El propósito de estos criterios es separar los pacientes quien tienen
probabilidad de tener unos mejores desenlaces o pronósticos de aquellos que en tienen pronósticos mas
reservados, y asegurar que los grupos son comparables en los estudios en cuanto a severidad relativa
de la enfermedad, conformando subgrupos que permitan un estudio mas equilibrado. Los criterios de
buen pronostico son muy necesarios en enfermedades crónicas y ondulantes en su comportamiento
como el LES y AR, aunque no se hallan sido del todo bien estandarizados. No sirven para hacer
diagnostico o clasificar, y frecuentemente se relacionan con las características demográficas de los
individuos como estado social, económico, edad, sexo, nivel de escolaridad o de educación o variables
clínicas y de laboratorio.

Se reconocen como factores pronósticos de LES, la hipertensión arterial, anemia, proteinuria, aunque
sabemos que algunas de ellas son inespecíficas por Ej., la anemia, puede ser por enfermedad renal, de
enfermedad crónica activa, hemolítica auto-inmune, por supresión de la medula ósea, o por sangrado
gastrointestinal, secundario al uso de medicamentos.

Criterios pronósticos en NL. Igualmente los criterios pronósticos nos sirven para evaluar el curso de
enfermos lúpicos en el cual predomina el compromiso de un determinado sistema. Es el caso de la Nl,
que por ser el compromiso mas ligado a mortalidad y morbilidad en LES ha sido muy bien estudiado.

Actualmente se consideran como factores asociados con riesgo aumentado de falla renal crónica,
difíciles de cambiar, en un enfermo con LES: el sexo masculino, el ser de ascendencia negra o hispana,
edad menor de 24 años, el índice de cronicidad en la biopsia renal igual o mayor de l, y la presencia de
cardiolipinas. Como se puede observar, algunos de estos actores factores están ligados a las
condiciones sociales de etnias menos favorecidas lo cual podría condicionar retardo en el diagnostico y
asimetría en las opciones terapéuticas que se constituirían en determinantes sociales de lo biológico,
tema este que ha suscitado múltiples estudios y resultados controvertidos para lo cual no hay una
respuesta aceptada por todos. Otros, como la presencia de AcCL, son indicadores para los cuales no
tenemos opciones terapéuticas eficaces al momento.
Como factores asociados, fáciles de cambiar, según estudios realizados en Estados Unidos, son:
hipertensión arterial, hematocrito igual o < a 26 %, creatinina inicial alta (> 1.2-2 mgs. /dl) que no
mejora en 48 semanas de tratamiento, síndrome nefrotico sin remisión, Glomerulo-nefritis proliferativa,
medias lunas (crecentes) en la biopsia renal igual o mayor del 50%, tratamientos solo con prednisona
sola, paciente indisciplinado. Se puede observar que en términos generales, estas condiciones, son
dependientes de la calidad y facilidad de acceso a un sistema adecuado de salud que le garantice al
enfermo con LES: atención, evaluación, seguimiento y abordaje terapéutico adecuado, de forma ágil,
continua y escalonada en los diferentes niveles, tanto de especialización del conocimiento médico,
como de tecnología, que su enfermedad amerite, es decir, aplicando en la practica diaria, los protocolos
de diagnostico y tratamiento, sugeridos en las publicaciones científicas actuales, como los mejores.

Criterios de actividad lúpica. Existen varios grupos de criterios que le sirven al clínico de guía para
tener una idea estandarizada del efecto de las intervenciones terapéuticas, en términos de mejoría, no
cambio o empeoramiento de la actividad de las diferentes manifestaciones clínicas del LES. Ejm:
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), the revised Systemic Lupus Activity
Measure (SLAM-R), the Responder Index for Lupus Erythematosus (RIFLE), the European Consensus
Lupus Activity Measure (ECLAM). Algunos están traducidos y validados al español, y aunque se
recomienda su uso cotidiano, en la practica son mas usado para seguimiento en protocolos clínicos.

La presencia de fibromialgia –puntos gatillos en sitios específicos definidos por los criterios
diagnósticos de 1990- o dolor regional en pacientes con LES, puede ser factor de confusión al evaluar
la actividad de esta enfermedad. En estudios recientes, en una población latina, se encontró que la
frecuencia de dolor regional, puede estar presente en mas del 50 % de enfermos con LES, y la
fibromialgia en el 9.5 % (IC 95 %5.3-14 %) mas baja en otras poblaciones.

Síndrome de anticuerpo antifosfolipido. Dos décadas después del reconocimiento de la asociación de

la presencia de Ac antiCardiolipina (AAC) con la perdida fetal temprana y la trombosis espontánea aun
no hay consenso total, sobre el tratamiento de este síndrome. En parte esta dificultad se da por la
complejidad misma del síndrome y de su diagnostico y por la aparente existencia de por lo menos dos
síndromes el SAAFL primario y el asociado a otras EDTC como es el caso de su superposición con
LES, con hasta un tercio de AcAFL positivo. La presencia de trombosis o de perdida fetal en pacientes
con LES, debe ser evaluada por medio de un conjunto de pruebas entre las que figuran en primera
instancia la B2-Gliproteina I, los Ac AAC ig G e Ig M y el anticoagulante lupico, proteína S y C, para
tratar de soportar el diagnostico, excluir otras causas de trombofilia y medir el riesgo de re-trombosis;
el plan debe incluir la evaluación y eliminación de otros factores de trombosis como el cigarrillo y los
anticonceptivos orales, inmovilización y el mismo embarazo.

TRATAMIENTO.
No es el objetivo de esta actualización hacer una exposición exhaustiva del tratamiento de una
enfermedad crónica, sinuosa y tan completa, como el LES.
Mi objetivo si es, dar una pautas básicas, sólidas, y lógicas que permitan tanto a médicos no
reumatólogos como reumatólogos, aprovechar para el bien de nuestros enfermos los avances en el
conocimiento científico aplicado a la terapéutica, que tenemos al alcance hoy día para: Mejorar la
calidad de vida. Evitar las complicaciones. Aumentar la sobrevida de las enfermas y enfermos con LES.

1. Evidentemente, el punto de partida mas importante, y podría parecer una verdad de Perogrullo, es
decir, que la base del tratamiento del enfermo con LES es estar seguros del diagnostico, en lo posible
apoyarnos en pruebas como antiDNA-ds y el AntiSm.

2. El segundo paso para mejorar nuestra propuesta terapéutica es hacer una evaluación lo más
especifica posible de la severidad y actividad o presencia de las manifestaciones de LES o
complicaciones o superposiciones que marcan o marcarán el futuro de nuestro enfermo a saber:
Compromiso de órganos blancos como: Riñón, por urianalisis, depuración de creatinina y proteinuria y
si está indicado Biopsia renal. Compromiso del SNC, incluye excluir infecciones u otra enfermedad
que complique la enfermedad y pueda explicar los síntomas o signos. Existe suficiente evidencia
científica que justifica el tratamiento agresivo del compromiso severo de estos órganos, con protocolos
secuenciales, y sus resultados están condicionados por lo temprano que se hagan para prevenir el daño
.
3. Presencia de infección, debe estar siempre en la mente del medico que trata enfermos con LES,
como diagnostico diferencial, como causante de los síntomas o como complicación de la enfermedad o
el tratamiento con inmunosupresores.

4. Evaluación psicológica, social y familiar. Todo enfermo con LES, tiene el derecho ha ser
considerado como una persona dentro de su núcleo social, y a que se le ofrezca el apoyo psicológico
que el nivel de severidad o complejidad de su caso amerite. Hay evidencia científica, de que tanto en la
etiología o eventos desencadenantes, como en la respuesta terapéutica, del enfermo con LES juegan un
importante papel los aspectos afectivos y sociales y los médicos no podemos seguir dando la espalda a
esta realidad. Los médicos tenemos el deber de tener una formación básica en estos aspectos que nos
permitan discernir objetivamente entre los enfermos que podemos tratar y aquellos que deben asistir a
valoración por otra especialidad de la Medicina u otro profesional competente. Para información
tenemos excelentes revisiones sobre estos tópicos.

5. Evaluar de forma objetiva y especifica, la presencia de otras enfermedades, del tejido conectivo, que
inciden sobre la gravedad o el pronóstico de la enfermedad como: las vasculitis, con biopsia si la
gravedad o el diagnostico del caso lo amerita. Compromiso del nervio perifico con estudios electro-
fisiológico y/o biopsia. Presencia de SAFL, apoyados en las clínica, Ac específicos y estudios
inmagenologicos.

6. La Hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y los factores de riesgo cardiovascular,

especialmente el abolir el habito de fumar o la exposición al humo de cigarrillo, son de especial
atención y deben ser tratados en forma apropiado de acuerdo a las guías nacionales e internacionales
vigentes y tratando de cumplir las metas a largo plazo para la prevención de complicaciones.

Una vez que el medico tiene una evaluación objetiva clínica y para-clínica del estado de su enfermo
debe hacer un plan de tratamiento, que incluya medidas de apoyo psico-social y educación del paciente
y su familia, entrenamiento físico, recomendaciones nutricionales, tratamiento medicamentoso y una
propuesta de control o seguimiento a largo plazo.
Como una guía general para la escogencia de un esquema de tratamiento con medicamentos, un
esquema practico es el sugerido por Kelly de clasificar al enfermo en uno de dos grupos:
Compromiso de órgano mayor o No-compromiso de órgano mayor. Todos los pacientes deben recibir
orientación con respecto a evitar exposición al sol, usar protección solar, evitar el contacto con
enfermedades infecciosas, y hábitos higiénicos para prevención de parásitos intestinales y ecto-
parásitos.

Algunos enfermos, nunca desarrollan compromiso de órgano mayor, ellos cursan con: Fiebre, lesiones
de piel (rashes), alopecia, caída del cabello, artralgias, artritis, derrame pleural, pericarditis. En los
exámenes pueden tener: anemia aun moderada o severa, prueba de Coombs positiva. En ausencia de
enfermedad renal, compromiso del SNC, enfermedad pulmonar parenquimatosa, miocarditis severa,
trombocitopenia marcada o anemia hemolítica severa, no se necesitan tratamientos agresivos. Ellos
deben tener un tratamiento que incluya una droga que module su enfermedad, como Cloroquina o
Hidroxicloroquina, el Metrotexate ayuda en casos de compromiso articular severo, y requerirán para el
control de sus síntomas dosis de glucocorticoides <0.5 mgs. / Kg. día, que debe ser modificado de
acuerdo a la respuesta, acompañado de las recomendaciones para evitar las complicaciones por
glucocorticoides como son, ejercicio, dieta baja en Na, grasas y calorías, rica en Ca y ejercicio
moderado. Si las condiciones de la enfermedad y el enfermo ameritan continuar el tratamiento por
periodos largos, se debe pensar en medidas farmacológicas para prevención de osteoporosis por
glucocorticoides.

Aquellas enfermas (os) que comienzan o recaen durante el curso de su enfermedad con compromiso
renal importante, deterioro de su función renal, compromiso del sistema nervioso central u otro
compromiso que no remita con las anteriores medidas o que no permita la disminución de las dosis de
glucocorticoides, debe considerarse el ingreso a un protocolo de tratamiento con inmunosupresores, el
cual dependerá del caso especifico, la experiencia y formación del reumatólogo tratante y
desafortunadamente, de los recursos y tecnología disponible en su contexto.

Esteroides en el paciente agudamente enfermo. Un punto importante, que debe tenerse presente en
los enfermos, que como es el caso del LES, toman o han tomado esteroides, aun en bajas dosis, y están
expuestos a tener episodios agudos, ya sea por reactivación de su enfermedad o por complicaciones, es
que son sometidos a un stress por enfermedad aguda, para lo cual se hace necesario reajustar o reiniciar
las dosis de esteroides. Existen muchas revisiones y propuestas, pero un esquema simple y sugerido por
expertos es.

Enfermedad o condición leve: como tos sin fiebre, resfriado, extracción dental o anestesia general, no
hacer cambios .Enfermedad moderada: Fiebre, trauma o cirugía menor. Incrementar la dosis a 15
mgs/día o su equivalente, regresar la dosis habitual 24 horas después de la resolución. Enfermedad o
condición de severidad: Cirugía o trauma mayor, críticamente enfermo, aumentar dosis a 50 mgs de
Hidrocortisona IM o IV cada 6 horas, disminuir el 50 % de la dosis por día hasta llegar a la basal.
SOC séptico, o dependencia, 50 mgs de Hidrocortisona IV c/6 horas con o sin Fluoro cortisona 50
ug/día (VO o SNG), tratar por mínimo 7 días.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Lahita Robert G (Edited by). Systemic Lupus Erythematosus. Third Edition. Academic Press.
San Diego, London, Boston, NY, Sydney, Tokyo, Toronto.1999.
2. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge C. Textbook of Rheumatology. Vol II. WB Saunders.
Third Edition. Philadelphia. 1989.
3. Costenbader KH, Kim DJ, Peerzada J, Lockman S, Nobles-Knight D, Petri M, Karlson
EW Cigarette smoking and the risk of systemic lupus erythematosus: a meta-analysis.
4. Brinton LA, Buckley LM, Dvorkina O, Lubin JH, Colton T, Murray MC, Hoover R. Risk
of connective tissue disorders among breast implant patients. Am J Epidemiol 2004; Oct
1;160(7):619-27.
5. Chiou SH,Lan JL, Lin SL, Chen DY,Tsai NY, Kuan CY, Lin TY, Lin FJ, Lee WM, Pet
dogs owned by lupus patients are at a higher risk of developing lupus. Lupus 2004;13: 442-9.
6. Arbuke MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of Autoantibodies before the
clinical Onset of Systemic Lupus Erythematosus. N Eng J Med 2003; 349(16): 1526-33.

7. Lavernia CJ, Sierra RJ, Grieco FR. Osteonecrosis of the femoral heat. J Am Acad Orthop
Surg 1999; 7: 250-261.
8. Fries JF, Hochberg MC, Medsger Jr TA, et al. Criteria for Rheumatic Disease. Different
types and different functions. American Collage of Rheumatology diagnostic and therapeutic
criteria committee. Arth Rheum 1994; 37: 454-462
9. Berden JHM, Kidney. 1997. 52: 538-558.

10. Uribe AG, Ho KT, Agee B, McGwin G Jr, Fessler BJ, Bastian HM, Reveille JD, Alarcon
GS. Relationship between adherence to study and clinic visits in SLE patients: data from the
LUMINA (Lupus in Minorities: Nature versus nurture) cohort. Lupus 2004;13 (8):561-8.

11. Ward MM. Education level and mortality in systemic lupus erythematosus (SLE): evidence of
underascertainment of deaths due to SLE in ethnic minorities with low education levels. Arth
Rheum. 2004; 51(4):616-24.

12. Alarcon GS, McGwin G Jr, Roseman JM, Uribe A, Fessler BJ, Bastian HM, Friedman
AW, Baethge B, Vila LM, Reveille JD. SLE in three ethnic groups. XIX. Natural history of the
accrual of the American College of Rheumatology criteria prior to the occurrence of criteria
diagnosis. Arthr Rheum. 2004; 51(4):609-15.
13. Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic
lupus erythematosus. Arth Rheum 1982; 25: 1271- 1277.

14. Hochberg MC. Updating the American Collage of Rheumatology revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arth Rheum 1997; 40, 1725.
15. Noel B, Panizzon RG. Lupus-like syndrome associated with statin therapy. Dermatology.
2004;208(3):276-7.
16. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, Lenz O, et al. Sequential Therapies for Proliferative
Lupus Nephritis. N Engl J Med 2004; 350: 971-80

17. Valencia-Flores M, Cardiel MH, Santiago V, Resendiz M, Castano VA, Negrete O,

Rosenberg C, Garcia-Ramos G, Alcocer J, Alarcon-Segovia D. Prevalence and factors
associated with fibromyalgia in Mexican patients with systemic lupus erythematosus. Lupus.
2004;13(1):4-10
18. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus
Erythematosus Response Criteria. The American College of Rheumatology response criteria
for systemic lupus erythematosus clinical trials: measures of overall disease activity. Arthr
Rheum. 2004; 50(11):3418-26.
19. Katsifis GE, Tzioufas AG. Ovarian failure in systemic lupus erythematosus patients treated
with pulsed intravenous cyclophosphamide. Lupus. 2004;13(9):673-8.
20. Pons-Estel BA, Catoggio LJ, Cardiel MH, Soriano ER, Gentiletti S, Villa AR, Abadi I,
Caeiro F, Alvarellos A, Alarcon-Segovia D; Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus.
The GLADEL multinational Latin American prospective inception cohort of 1,214 patients with
systemic lupus erythematosus: ethnic and disease heterogeneity among "Hispanics". Medicine
(Baltimore). 2004 Jan;83(1):1-17.
21. Cooper M, Stewart PM. Corticosteroid Insufficiency in Acute ill Patients. N Engl J Med
2003, 348:727-34.
 22. Berden JH, Grootscholten C, Jurgen WC, van der Vlag J. Lupus nephritis: a nucleosome
waste disposal defect? J Nephrol. 2002 Nov-Dec;15 Suppl 6:S1-1.
23. C Gabler1, N Blank1, T Hieronymus1, M Schiller1, J H M Berden, J R Kalden and H-M
Lorenz1 Extranuclear detection of histones and nucleosomes in activated human lymphoblasts
as an early event in apoptosis.. Annals of the Rheumatic Diseases 2004; 63:1135-1144
24. Kathleen M, Newman S. Psychoeducational interventions in rheumatic diseases: A review of
papers published from September 2001 to August 2002.Current Opinion Rheumatol 203; 15:
156-159.
25. Dooley MA, Hoga SL. Enviroment epidemiology and risk factors for autoimmune disease.
Current Opinion Rheumatol 2003; 15: 99-1042,3, 4

2
Koopman WJ. Ed. Artritis and Allied Conditions. Edth 14. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins:2001.
3
Svendsen AJ, Hola NV, Kyvik K et al. Relative importante of genetic effects in rheumatoid artritis: historical cohort study
of Danish nationwidw twin population. BMJ 2002; 324 : 264-266.
4
Sepa A. Frodi A., Ludvigsson J. Could parenting stress and lack of support/confidence funtion as mediating mechanisms
between certain enviroment factors and develoment of autoinmunity in children? A study within ABIS. Ann NY Acad.
Sci,2002; 958: 431-435