Anda di halaman 1dari 21

NEUROPATI ENTRAPMENT

I. Pendahuluan
Neuropati entrapment merupakan kumpulan penyakit saraf perifer yang
dicirikan dengan adanya nyeri atau hilangnya fungsi saraf akibat kompresi yang
kronik. Yang paling sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada
pergelangan tangan sehingga disebut sindrom terowongan karpal (CTS). Pada
lengan, nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga
menjadi entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan
cubital (CuTS) dan sindrom terowongan radial (RTS). Neuropati entrapmen lain
yang telah dikenali pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial,
nervus interosea anterior, nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom
pronator), nervus ulnaris pada dasar palmar (kanal Guyon), cabang kutaneus
palmaris nervus medianus, dan berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis
(sindrom outlet torasik neurogenik). Variasi-variasi anatomis, otot subskapularis
hipertrofi dapat pula menyebabkan entrapmen nervus supraskapula.1,2
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini. Metode terbaik untuk
mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada follow-up, dan penanganan
yang paling sesuai, masih didiskusikan. Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf. 1

II. Epidemiologi
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan kasus entrapment neuropati
yang paling sering. Penyakit ini lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria,
kemungkinan akibat terowongan karpal lebih kecil lintasannya pada wanita
dibandingkan pada pria. Rasio antara wanita dengan pria yang menderita CTS ini
sekitar 3:1. Biasanya penyakit ini muncul pada orang yang profesinya sering
mengangkat beban yang berat dan pergerakan tangan berulang seperti pada
pekerja pabrik, cleaning service, dan para pekerja tekstil. CTS juga adalah salah
satu dari kondisi ortopedik yang paling sering, dengan estimasi insidens hampir

1
1% tiap-tiap tahun pada USA, yang mana membuat hampir 2.8 juta kasus baru
per tahun dan pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa
lakukan pada tangan. Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0.125% sampai
5.8% populasi, tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang
disurvei. 1,2
Neuropati pada saraf ulnaris merupakan penyakit tersering yang kedua
yang disebabkan kompresi pada daerah siku atau pergelangan tangan. Penyakit ini
menyerang pria 3-8 kali lebih sering dibandingkan pada wanita. Sedangkan pada
Tarsal Tunnel Syndrome, belum ada dilaporkan prevalensi dan insidens terjadinya
penyakit ini.2

III. Etiologi
Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan entrapment neuropati.
Saraf perifer dalam perjalannya ke distal pada anggota gerak atas maupun anggota
gerak bawah melewati beberapa terowongan yang berbatasan dengan tulang,
jaringan tendo atau jaringan muskuler. Pada titik yang dimaksud dapat terjadi
disfungsi saraf oleh karena:2
• Kompresi akibat kompartemen yang menyempit baik karena penyakit lokal
maupun sistemik seperti diabetes melitus, artritis rematoid, kehamilan,
akromegali, hipotiroidisme
• Adanya pembengkakan jaringan sekitar, misalnya pada sindroma terowongan
karpal.
• Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami
kelainan.
• Tekanan oleh karena penyembuhan tulang yang kurang baik (malunion)
misalnya pada nervus medianus akibat fraktur Colles.
• Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari serabut
saraf misalnya pada thoracic outlet syndrom.
• Dislokasi yang berulang-ulang (tardi ulnar paralisis).2

IV. Patofisiologi

2
Istilah neuropati entrapmen menunjukkan bahwa saraf-saraf perifer terjepit
oleh struktur anatomis disekitarnya. Cidera yang terjadi diperkirakan berhubugan
dengna berkurangnya aliran darah epineural. Iskemia relative mengurangi
transport axonal dan, selanjutnya, kemampuan saraf untuk menghantarkan impuls.
Penyakit kronis dapat menyebabkan kerusakan ireversibel, dalam bentuk jaringan
parut atau fibrosis, dan hilangnya motor endplate, menyebabkan atrofi otot. Teori
double crush memperkirakan bahwa sebuah lesi kompresif pada satu titik
sepanjang saraf peripheral merendahkan ambang batas untuk terjadi kompresi
pada daerah lain, sekunder pada kekacauan internal dari metabolisme sel.
Beberapa contoh dari factor patogenik yang dapat menyebabkan penekanan pada
saraf: 2

● Vaskular - Diabetes, penyakit mikrosirkulasi

● Peradangan - Synovitis, rheumatoid arthritis

● Trauma – Fraktur suprakondilar humerus, dislokasi lunatum

● Anatomis - Anomali otot, pleksus vaskuler, berkas jaringan

● Metabolik - Kehamilan, hipothiroidisme

● Iatrogenik - Injeksi, hematoma

● Neoplastik - Ganglion, lipoma, sarcoma

V. Pembagian Neuropati Entrapment


1. Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi 2,5
Kanalis karpal adalah sebuah terowongan fibroosseus pada pergelangan
tangan yang dilewati oleh 9 tendon fleksor dan nervus medianus. Tulang-tulang
karpalia membentuk batas dorsal dari kanalis karpal dan berbentuk lengkung
konkaf. Batas palmar dari kanalis karpal dibentuk oleh ligamentum karpal
tranversa, yang menjembatani dari satu sisi lengkung karpal sampai lengkung
yang lainnya. Ligamentum karpal transversa ini setebal 1,5 mm dan sepanjang
21,7 mm. Pemotongan ligamentum karpal transversa ini dapat menambah volume

3
kanalis karpal. Bagian paling sempit dari kanalis karpal adalah pada tingkat kait
hamatum, dimana rata-rata berdiameter 20 mm.
Sebuah kombinasi dari cabang lateral (C6-7) dan medial (C8-T1) dari
pleksus brakhialis membentuk nervus medianus. Memasuki daerah antebrachium
n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di
bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di
sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis. Memberikan rami musculares
untuk m.pronator teres, m.palmaris longus, m.flexor carpi radialis, dan m.flexor
digitorum superficialis.
Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium,
dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral
membrana interossea, dan mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis
m.flexor digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini berakhir pada
m.pronator quadratus.
Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi fascia
antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi
ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus
dan mengadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan
ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anastomose
dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis.
Pada daerah pergelangan tangan n.medianus berada di sebelah profunda
tendo m.palmaris longus, berjalan di antara tendo m.flexor digitorum superficialis
[di sebelah medial] dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral],
kemudian berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda
ligamentum carpi transversum. Di tempat inilah seringkali n.medianus terjepit dan
menyebabkan sindrom terowongan karpal. Sesaat setelah meninggalkan tepi distal
ligamentum carpi transversum n.medianus mempercabangkan suatu ramus
muscularis yang berjalan kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor
pollicis brevis, m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis.
N. medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares
communes (= nervi digitales volares communes), masing-masing bercabang lagi

4
membentuk nervi digitales palmares proprii. Nervus digitalis palmaris communis
I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares proprii, yang masing-masing
berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II. Nervus digitalis
palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral
jari III [masing-masing disebut nervus digitalis palmaris proprius]. Nervus
digitalis palmaris communis III memberi dua cabang nervi digitales palmares
proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering
disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral.

Gambar 1. Anatomi n.medianus dan kanalis karpal


Dikutip dari Kepustakaan 2

Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya
parastesi dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu
menit) dan tanda tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul
dengan ketukan ringan diatas terowongan karpal). Tanda tinel memiliki
sensitivitas 60% dan spesifisitas 67%; sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah
75% dan 47%. Saat dilakukan pada keadaan yang sesuai, tes-tes ini dapat
memberikan informasi yang berguna. Pada situasi klinis, pemeriksaan kekuatan,
hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk menilai perburukan dari sindrom
ini.1,2,3,4
Beberapa tes provokasi yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis CTS.
a) Flick's sign

5
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-
jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS.
Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
b) Thenar wasting.
Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.
c) Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun
dengan alat dinamometer.
Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung
jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada
ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita
melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.
d) Wrist extension test.
Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya
dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam
60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS.
e) Phalen's test.
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60
detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis
berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.
f) Torniquet test
Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter di atas
siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul
gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
g) Tinel's sign
Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah
distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal
dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

h.) Pressure test

6
• Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu
jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosa.
• Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari
telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat
menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung
diagnosa.
i) Pemeriksaan sensibilitas.
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point
discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes
dianggap positif dan menyokong diagnosa.
j) Pemeriksaan fungsi otonom
Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin
yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung
diagnosa CTS.

Gambar 2. Defisit neurologis pada CTS


Dikutip dari kepustakaan 3

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus.


Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari
tangan atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar
motorik dari pergelangan tangan kepada otot tenar. Pemeriksaan serial sensorik
palmaris - yaitu pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di

7
telapak tangan - meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik.
Elektromiografi otot-otot tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga
biasanya dilakukan.1,2
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting, karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus
medianus. Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI
pada CTS dengan mengabaikan etiologi, termasuk pembengkakan dari nervus
medianus (yang paling bagus dievaluasi pada level pisiformis), pendatan saraf
pada level hamatum, pelengkungan palmar FR, dan meningkatnya sinyal T2 pada
nervus medianus. MRI juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS
tipikal sebelum pembedahan, seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar,
arteri medianus persisten, jumlah jaringan lemak yang berleihan di dalam
terowongan, kista ganglion, dan hipertrofi sinovial yang berkaitan dengan artritis
reumatoid.1
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal, seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi. Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial. Abnormalitas seperti tenosinovitis, hipertrofi sinovial,
ganglia, tumor sel raksasa dari sarung tendon, lipoma, anatomi musculovascular
aberan dan bursa, edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal. Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS, tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas. Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis. Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai
usia pasien dan suhu ekstremitas): latensi sensorik absolut lebih dari 3.7 md,
perbedaan 0.4 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan
untuk nervus radialis atau ulnaris, latensi konduksi motorik lebih dari 4.0 md, dan

8
penurunan dari 0.4 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan
menggunakan pengukuran jarak standar.1
Evaluasi Respon Gelombang F, atau indeks kombinasi data konduksi
nervus medianus versus ulnaris, dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
kemungkinan apa yang disebut fenomena ‘double crush’, dan untuk
memperlihatkan sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS
rutin.1
Diagnosa Banding
Beberapa diferensial diagnosis dari sindrom kanalis karpal adalah:1
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher
diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik
sesuai dermatomnya.
2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-
otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan
bawah.
3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di
telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak
tangan tidak melalui terowongan karpal.
4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis
longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang
repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di
dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada
saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.

Tatalaksana
Pengobatan: injeksi steroid dan pembidaian pergelangan tangan sangat
efektif pada pasien-pasien dengan gejala-gejala yang ringan. Pembidaian
dilakukan pada posisi sedikit ekstensi untuk meminimalkan tekanan dalam
terowongan karpal pada malam hari, yang bisa terjadi karena posisi. Kesembuhan
total dari semua gejala didapatkan pada 76% pasien setelah 6 minggu pengobatan,
dan memberi hasil yang buruk pada hanya 22% dengan kesembuhan total setelah

9
lebih dari 12 bulan follow-up. Hasil memuaskan yang sema telah dilaporkan
dengan injeksi steroid tunggal dalam sebuah percobaan placebo terkontrol.
Pengobatan nonoperatif lainnya yang dianjurkan tapi belum diteliti lebih lanjut
antara lain Obat Anti Inflammasi Non Steroid (OAINS), vitamin B kompleks,
pengaturan ulang sarana dan lingkungan kerja, akupuntur, dan yoga. (2,6)
Pembedahan: Pembedahan diindikasikan pada kasus-kasus refrakter, pada
pasien yang tidak membaik dengan pengobatan nonoperatif, atau pada pasien
dengan defisit motorik atau sensorik. Semua teknik operasi bertujuan untuk
melepaskan ligamentum karpal transversum telapak tangan tanpa menciderai kulit
telapak tangan, thenar, dan cabang utama dari nervus medianus. Teknik operasi
terbuka dan endoskopik telah ditentukan sebagai penanganan Sindrom
Terowongan Karpal. Kedua teknik operasi ini efektif untuk penanganan Sindrom
Terowongan Karpal kronik. Keuntungan potensial dari teknik endoskopik,
termasuk penyembuhan yang lebih cepat, harus dihadapkan dengan harga yang
lebih mahal dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi dari teknik endoskopik.
Reabilitas dan visualisasi yang lebih baik dari teknik operasi terbuka, sampai
sekarang, membuat teknik ini lebih banyak dipilih oleh kebanyakan dokter bedah.
(2,6,7)

Pembidaian post operatif dianjurkan selama 3 – 5 hari untuk mencegah


prolaps dari nervus, jepitan nervus dalam jaringan parut, atau bowstringing
tendon. Tetapi, pembidaian belum dibuktikan bahwa mempunyai efek yang
menguntungkan dan dapat meningkatkan rasa nyeri dan kekakuan jaringan parut
(2)

2. Neuropati Ulnaris
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS. Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada
dua area yakni : pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku. Ketika saraf
melewati sulkus ulnar pada siku, cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-
cedera kompresi.1,2

Anatomi Dan Patofisiologi 1,2,5

10
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kaput dari otot
flexor carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris. Pada sebagian orang,
aponeurosis ditarik kencang sepanjang saraf, terutama ketika fleksi siku.
N. ulnaris merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di
sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berjalan di sebelah medial a.brachialis.
pada pertengahan brachium saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum
intermusculare mediale, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis
epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri; di
tempat ini n.ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. Di daerah
brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan.
Saraf ini masuk regio antebrachium dengan melewati celah di antara kedua
caput m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan
m.flexor digitorum profundus. Kepala kedua otot tersebut diberikan rami
musculares.
Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi dua cabang
cutaneus, sebagai berikut :
1. ramus dorsalis, yang berjalan ke dorsal, berada di sebelah profunda tendo
m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies
dorsalis 1 ½ jari, sejauh phalanx intermedia;
2. ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan
manus.
Pada ujung distal antebrachium n.ulnaris berjalan berdampingan dengan arteria
ulnaris, a.ulnaris berada di sebelah lateral, kemudian berjalan bersama-sama
memasuki daerah manus, terletak di sebelah superficialis dari ligamentum carpi
transversum, berada di antara os pisiforme [di bagian medial] dan hamulus ossis
hamati [ di bagian lateral ].
Pada regio manus n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, sebagai
berikut :
1. ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua
membentuk nn.digitales palmares [volares] communes. Cabang ini

11
mempersarafi kulit 1 ½ jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya
dan pada facies dorsalis sampai phalanx distalis;
2. ramus profundus, yang berjalan bersama-sama dengan arteria ulnaris, arteri
berada di sebelah lateral sampai pada arcus volaris profundus. Mempersarafi
otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang, yang masing-masing menuju
ke ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi
kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundus ini berakhir dengan
mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I.
Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi tonjolan olekranon di
belakang epikondilus, jika siku berulangkali diistirahatkan pada permukaan datar,
sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas sendi siku, yang
mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar, massa otot flexor yang mencakup
aponeurosisnya dan lengkung Struthers. Kebanyakan ahli berpendapat
keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau, jika
tidak, dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi.

Gambar 3. Defisit neurologis pada Neuropati Ulnaris (CuTS)


Dikutip dari kepustakaan 3

Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5, nyeri pada siku menjalar ke tangan, dan
gejala-gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama.

12
Gangguan motorik berupa kelemahan m. flexor karpi ulnaris dan m. fleor
digitorum profundus yang menyebabkan kelemahan fleksi dari pergelangan
tangan, jari manis, dan kelingkin. Pemain musik dan profesi lain yang
membutuhkan kontrol halus jari jemari dapat menglami performa yang menurun
saat terjadi kompresi ulnar minimal. Kompleks gejala dapat bervariasi
intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-bulan atau tahun, atau dapat
juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan. Sindrom ini kadang-kadang ada
selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku, sering dikenal
sebagai 'tardy ulnar palsy'. Saraf ini sering dapat teraba membesar pada sulkus
ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh. Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi), artritis atau trauma minor berulang sangat menolong
dalam menegakkan diagnosis. Gout tofaseosa, deposisi kristal kalsium pirofosfat
dihidrat dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut.1,2,
Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10
md, atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna, terdapat perlambatan 15 md pada
lengan yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena. Tanda
tinel positif membantu, namun kurang akurat. Salah satu dari tanda yang pertama
kali muncul adalah 'tanda Wartenberg' dimana kelingking diabduksikan akibat
kelemahan otot interoseeous palmaris ketiga. Tanda Froment adalah indikator
keterlibatan motorik pada neuropati ulnaris, jepitan ibu jari dengan jari lainnya
terdistorsi karena kelemahan adductor pollicis, bagian ulnar flexor polllicis
brevis, dan interosea dorsal pertama. Montagna pada tahun 1994 melaporkan
tanda tinel motorik pada pasien dengan entrapmen nervus ulnaris di siku. Perkusi
atau manipulasi nervus ulnaris pada sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik
pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang berhubungan dengan suatu hentakan
motorik yang terlihat pada otot-otot yang diinervasi nervus ulnaris, dimana hal ini
berhubungan dengan adanya burst mioklonik pada perekaman elektromiografik
dari abduktor digiti minimi dan otot-otot interosea dorsalis pertama. Disarankan
oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik dapat digunakan pada evaluasi
diagnostik dari neuropati entrapmen.1,2

Diagnosis Diferensial

13
Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada
kelingking dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan. Nervus ulnaris dapat
tertekan pada pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang
pada telapak tangan ( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu
ganglion atau suatu tumor. Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan
konduksi saraf. Temuan klinis juga membantu untuk melokalisasi lesi. Dengan
entrapmen pada pergelangan tangan, tidak terdapat gangguan sensorik pada dorsal
sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus ulnaris meninggalkan trunkus utama
5-8 cm proksimal dari kanal Guyon. Radikulopati servikal bawah, sindrom outlet
torasik neurogenik, amiotropik lateral sklerosis, siringomielia dan lesi medula lain
juga dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial.1

Tatalaksana 2,6,7
Penatalaksanaan konservatif antara lain mengurangi paparan akibat kerja,
penggunaan OAINS, dan pembidaian dengan menggunakan pembalut, dimana
siku dipertahankan pada posisi ekstensi ringan untuk menghindari tekanan atau
fleksi dan ekstensi berulang pada siku. Injeksi kortikosteroid tidak mempunyai
peran dalam penanganan sindrom terowongan kubital.

Keputusan untuk melakukan pembedahan pada pasien harus berdasarkan


terutama pada adanya defisit yang semakin memburuk, bahkan bila ringan.
Kebanyakan neuropati ulnaris menjadi stabil dan tetap ringan. Rasa nyeri bisa
menjadi masalah yang signifikan dan dapat mendesak pengambilan keputusan
yang lebih awal untuk melakukan pembedahan.

3. Entrapmen Nervus Interosea Posterior


Anatomi dan patofisiologi
Nervus interosea posterior (PIN) merupakan cabang langsung dari nervus
radialis di distal sendi siku, setelah berbelok nervus ini menembus otot supinator
melalui 'lengkung Frohse', yang merupakan suatu daerah cincin fibrosa. Sebelum
saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus radialis sensoris, terbentuk

14
cabang extensor carpi radialis. Pada saat PIN berlanjut ke distal, saraf ini
menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan dan jari-jari.
Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari lokasi
kompresi saraf . Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh, dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop, meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial. Beberapa cabang yang menuju supinator
sering kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi
masih tetap utuh.1
Fraktur tulang humerus, laserasi pergelangan tangan dan pemasangan
infus secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan
dekompresi serta reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus. Entrapmen
idiopatik pada saraf dapat terjadi namun sangat jarang. 1

Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa
sakit, atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis
lateral. Kondisi nyeri ini disebut 'resistent tennis elbow' atau ' sindrom terowongan
radial'. Baik nyeri atau tanpa rasa sakit, kondisi ini dapat terjadi setelah
penggunaan lengan bawah secara berlebihan. Jika pada epikondilitis lateral nyeri
dirasakan secara langsung pada epikondilus lateral, pada kasus kompresi PIN,
nyeri dirasakan pada saraf kelompok otot-otot extensor, kira-kira 3 cm distal dari
siku. Suatu uji provokasi untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan
kompresi PIN adalah supinasi dan ekstensi jari tengah dengan tahanan.1
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis, tepi dari extensor carpi
radialis brevis, serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator, dan satu
set cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi 'the leash of Henry'.
Jalan keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang.1

Tatalaksana

15
Istirahat, modifikasi perilaku, obat anti-inflamasi dan kadang-kadang
injeksi steroid direkomendasi pada awalnya, tetapi pasien kadang membutuhkan
operasi.1,2,3

4. Sindrom Torasik Outlet


Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik,
sementara defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang. Sindrom torasik
outlet neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada
plexus brakialis, sering menginsersi iga servikal yang rudimenter. Gejala ini
sering terjadi setelah whisplash injury, spasme otot cervical mungkin berperan
pada patogenesis sindrom ini.1
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah. Tes
hiperabduksi, yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya, mengingat dapat ditemukan juga pada orang
normal. Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan.1

Gambar 4. Sindrom Torasik Outlet


Dikutip dari kepustakaan 2
Tatalaksana

16
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM)
dari sendi leher dan bahu, memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan
menginduksi postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi
parestesia yang reversibel. Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami
perburukan dari fungsi neurologik, eksplorasi pleksus brakialis dapat
direkomendasi walaupun memiliki beberapa risiko.1

5. Sindrom Terowongan Tarsal


Anatomi dan patofisiologi
Terowongan yang dibentuk oleh flexor retinaculum yang teregang di tengah-
tengah antara malleolus dan calcaneus. Tulang tarsal yang merupakan lantai.
Sejumlah membentang septae antara atap dan lantai lagi ke dalam terowongan
terpisah di berbagai compartments poin. Isi terowongan tarsal pada akhir
proximal adalah, dari depan ke belakang, sebagai berikut: 1
1. Otot Tibialis posterior
2. Tendon flexor digitorum longus
3. Arteri tibialis posterior
4. Nervus tibilais posterior
5. Tendon flexor hallucis longus
Berkas saraf tibilais yang memiliki 3 cabang terminal. Bifurkasi ke tengah-tengah
dan lateral plantar tendon dalam 1 cm dari malleolar-calcaneal poros dalam 90%
kasus; di lainnya 10% dari kasus, dan di tengah-tengah plantar urat adalah 2-3 cm
proximal ke malleolus.1

17
Gambar 5. Sindrom Kanalis Tarsal
Dikutip dari kepustakaan 3

Cabang calcaneal yang biasanya datang di bagian lateral plantar fascicles, namun
sekitar 30% meninggalkan badan utama saraf hanya proximal ke terowongan. Di
bagian distal, di tengah-tengah dan lateral plantar urat dalam perjalanan terpisah
kompartemen fascia. Di tengah-tengah cabang memberikan intrinsik flexors dari
kaki besar, pertama lumbrical, dan di tengah-tengah sensasi atas permukaan
plantar kaki termasuk setidaknya pertama 3 jari kaki. Cabang lateral yang suplai
seluruh interossei dan lateral 3 lumbricals, serta sensasi melalui lateral plantar
permukaan kaki. Cabang yang calcaneal memberikan sensasi ke tumit.1

Tatalaksana
Prinsip tatalaksana pada sindrom terowongan tarsal sama dengan
tatalaksana pada sindrom terowongan karpal.1,2,3

6. Palsi Nervus Radialis (Saturday Night Palsy)

18
Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai
pundak dan tangan saat malam mingguan. Bisa juga muncul sebagai akibat tidur
pada kursi dengan tangan tergantung disamping kursi. Gejala yang muncul antara
lain: drop hand yaitu ketidakmampuan melakukan dorsofleksi pergelangan
tangan, ekstensi sendi metakarpofalangeal dan abduksi ibu jari ke radial. Hipestesi
terjadi pada lengan bawah dan dorsum falanf I-II-III.3,8

Gambar 6. Palsi Nervus Radialis


Dikutip dari kepustakaan 3

Jika kelumpuhan radial berlangsung lebih dari beberapa hari, pasien harus
dirujuk untuk fisioterapi dan terapi okupasional untuk membuat alat penahan untuk
ekstensi jari-jari dan pergelangan tangan. Pasien dengan sindrom terowongan radial bisa
membutuhkan eksplorasi bedah; 2 indikasi untuk pembedahan adalah rasa nyeri dan
munculnya atau bertambah parahnya kelemahan.

Pasien-pasien dengan kelumpuhan radial akut biasanya sembuh sempurna


dalam 4 sampai 6 minggu. Bahkan setelah cidera berat pada nervus, kesembuhan
total yang terlambat bisa terjadi, kecuali bila cidera berat tersebut mengakibatkan
degenerasi aksonal. Dengan bracing, fungsi tangan bisa dipertahankan. 6,7

19
VI. Komplikasi
Komplikasi dari penyakit yaitu berkembangnya sindroma jebakan menjadi
neuropati yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan
paroksismal yaitu perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf
dan akar-akar saraf yang relevan.2,3
Kebanyakan operasi dekompresi dilakukan dengan aman. Komplikasi
operasi berupa anesthesia dan pergeseran syaraf jarang. Kerusakan dari syaraf
sekitar dan arteri dapat terjadi setelah operasi.2,3,4
Infeksi setelah operasi dapat terjadi dan memicu rekurensi dari sindroma
jebakan. Pada kasus seperti ini, eksplorasi ulang harus sering di lakukan
mencegah komplikasi dan untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal.2,4

VII. Prognosis
Pada kasus entrapment neuropati ringan, dengan terapi konservatif
umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena
operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita,
penyembuhan post ratifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan
adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya
perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian.
Keseluruhan proses perbaikan setelah operasi ada yang sampai memakan waktu
18 bulan.1,2,3
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan
maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :2,4
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap saraf
terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada saraf di daerah tersebut
3. Terjadi kasus baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,
perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.
Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya
sensibilitas yang persisten di daerah distribusi saraf. Komplikasi yang paling berat
adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat,
hiperalgesia, disestesia dan gangguan trofik.1,3,4

20
Sekalipun prognosa entrapment neuropati dengan terapi konservatif
maupun operatif cukup baik tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada.
Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat
diulangi kembali.1,2,3,4
Pada umumnya, Sindrom Terowongan Karpal memberikan prognosis yang
baik. Dengan injeksi kortikosteroid, gejalanya dapat segera dikurangi, tetapi
remisi dapat terjadi selama beberapa tahun pada beberapa kasus, sehingga
pembedahan biasanya dibutuhkan. Hilangnya rasa nyeri, kram, dan parestesi
didapatkan pada lebih dari 90% pasien yang ditangani dengan pembedahan
terowongan karpal terbuka atau endoskopik. Alasan utama untuk hasil yang buruk
adalah kesalahan dalam mendiagnosis 2,6,7

Pada tahap penyakit yang lebih lanjut, terutama pada pasien-pasien lanjut usia,
defisit motorik yang diakibatkan oleh Sindrom Terowongan Karpal tidak dapat
diperbaiki, jadi satu-satunya alasan untuk melakukan pembedahan adalah
menghilangkan rasa nyerinya.6

VIII. Kesimpulan
Entrapment neuropati atau neuropati jebakan mengandung pengertian
adanya trauma saraf perifer terisolasi yang terjadi pada lokasi tertentu dimana
secara mekanis, mengalami penekanan oleh terowongan jaringan ikat atau tulang
rawan, atau adanya deformitas oleh suatu jaringan ikat.
Sekalipun prognosa entrapment neuropati dengan terapi konservatif
maupun operatif cukup baik tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada.
Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat
diulangi kembali.

21