PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Pengalaman Ibu Akseptor KB tentang Keberhasilan Penggunaan Kontrasepsi
Pil KB di desa Mlandingan Kulon Kecamatan Mlandingan Kabupaten
Situbondo
1. Lokasi Penelitian : di wilayah desa mlandingan kulon kecamatan
mlandingan kabupaten situbondo.
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): bulan Maret s/d
April

Ya Tidak
1. Apakah penelitian ini multi-senter √

2. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Wildatul Firdausiah
Institusi : Prodi D3 keperawatan Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan
2. Anggota Peneliti
Institusi :-
Sponsor (p9) :-
Nama :-
 Alamat :-
C. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah
difahami oleh “awam” bukan dokter/profesi).
Pengalaman adalah pengetahuan dari hasil observasi terhadap
sesuatu benda atau kejadian. Pengalaman tidak hanya memahami,
tetapi merupakan proses aktif dari penemuan dan perubahan dalam
memahami situasi nyata (Benner & Wirubel, 1982 dalam Alligood &
Tomey, 2006). Sedangkan menurut Heidger dan Gadamer (1970,
dalam Alligood & Tomey, 2006), pengalaman adalah hasil dari
perubahan yang terjadi pada situasi nyata yang dialami seseorang.
Dari teori tersebut dapat dipahami bahwa pengalaman adalah
perubahan aktif yang dialami seseorang pada situasi nyata dari hasil
observasi terhadap kejadian atau mengalami langsung.
Keluarga Berencana merupakan usaha untuk mengukur
jumlah dan anak yang diinginkan. Program KB mengalami
perkembangan pesat baik ditinjau dari sudut tujuan, ruang lingkup
geografis, pendekatan, operasional, dan dampaknya terhadap
pencegahan kelahiran. Pada zaman PKBI tahun 1950 dan 1960an,
tujuan utama KB adalah menjarangkan kelahiran, upaya ini dikaitkan
dengan kesehatan ibu dan anak jugaa diusahakan agar pasangan suami
dan istri mandul mendapatkan keturunan yang diinginkan. Namun
masalah pembatasan kelahiran dan pemecahan masalah kependudukan
tidak pernah disinggung. Jumlah anak yang dianggap ideal disinggung
oleh LKBN melalui logo KB dimana dicantumkan 4 anak, 2 laki-laki
dan 2 perempuan.Menurut WHO (expert committe, 1970), merupakan
tindakan yang membantu individu/ pasutri untuk mendapatkan
objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak
diinginkan mendapatkan kelahiran yang diinginkan, mengatur interval
diantara kehamilan, dan menentukan jumlah anak dalam keluarga
(Sulistyawati Ari, 2014).
 2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus
dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini
dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
Menurut WHO (World Health Organization), tahun 2009
hampir 380 juta pasangan mejalankan keluarga berencana dan 65-75
juta diantaranya terutama di negeri berkembang menggunakan
kontrasepsi hormonal yaitu pil KB. Akan tetapi 5% dari jumlah
tersebut tidak melakukan pengkomsumsian secara teratur sehingga
terjadinya kehamilan yang tidak direncanakan (Helvetia, 2009).
Pada masa perkembangan banyak dibahas hubungan antara
agama dan KB. Dalam pelita (1969/70-1973/74), KB disatukan
dengan kesehatan. Target demografi cukup sederhana, yakni mencapai
jumlah akseptor sebanyak 3 juta selama 5 tahun, sehingga diharapkan
dapat mencegah 600.000-700.000 kelahiran. Program ini dikhususkan
untuk pulau Jawa dan Bali yang padat penduduknya (Sulistyawati Ari,
2014).
D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan
dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa
a. Dianggap mengganggu waktu istirahat
b. Responden menolak untuk mengikuti kegiatan
c. Responden ada kegiatan (tidak ada waktu luang)
Solusi
a. Menjelaskan maksud dan tujuan kita terhadap responden
b. Membuat jadwal kegiatan dengan responden
E. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian,
termasuk yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan
sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk
jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek,
Jakarta : Rineka Cipta.

BKKBN, 2011, Perkembangan Pencapaian Peserta KB baru Menurut

Alat Kontrasepsi, (diakses tanggal 27 Oktober 2012).
Depkes R.I. 1998. Buku Pedoman Petugas Fasilitas Pelayanan KB.
Jakarta : Ditjen Binkesmas dan Binkesga.

Hanafi Hartanto. 2003. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta :

Pustaka Sinar Harapan.
Hartanto, H. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta: pustaka
sinar harapan. 2010.

Meilani, dkk. Pelayanan Keluarga Berencana. Yogyakarta: citramaya.

2010.

Saifuddin, A. B., Affandy, B., Baharuddin, M. & Soekir, S., 2006,

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, Edisi Kedua, Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.

Saifuddin, A. 2003. Buku panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi.

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo bekerja sama
dengan JNPKRR/POGI, BKKBN, DEPKES, dan JHPIEGO/STARH
Program.

Setya Arum, Dyah Noviawati.Pelayanan Lengkap Pelayanan KB

Terkini.2011.Nuha Medika, Jogjakarta.

Sulistyawati, Ari.Pelayanan Keluarga Berencana.2014.Salemba

Medika;-jakarta.

Trisna. 2008. Pengaruh Konseling Terhadap akseptor KB

IUD.http://trisnablog. blogspot.com /2008/04/pengaruh-
konselingterhadap-akseptor-kb.html

Wiknjosastro, H., 2005. Ilmu Kebidanan, Edisi 3, Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawihadjo.
 Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2

Desa mlandingan kulon kecamatan mlandingan merupakan desa

yang terpencil di daerah kabupaten Situbondo, terletak di dataran
rendah.
1. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan
ketepatan penelitian

a. Alat tulis
b. Observasi
c. Metode wawancara
2. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian
Setting dalam penelitian ini adalah di Desa Mlandingan Kulon
Kecamatan Mlandingan Kabupaten Situbondo, dengan batas wilayahnya
berbatasan dengan Kecamatan Buduan dan Bungatan , Kecamatan
Mlandingan di sebelah timur Kecamatan Buduan di sebelah barat, serta
Kota Situbondo ketimur Kecamatan Mlandingan.
F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
Menganalisis “Pengalaman Ibu Akseptor KB tentang Keberhasilan
Penggunaan Kontrasepsi Pil KB di desa Mlandingan Kulon Kecamatan
Mlandingan Kabupaten Situbondo”.
Variabel penelitian:
a. Wawancara
b. Alat perekam suara
Pernyataan yang berkaitan dengan penggunaan kontrasepsi pil KB
Pertanyaan kepada responden
1. Sudah berapa lama ibu mengonsunmi kontrasepsi pil KB ?
2. Sejauh ini apakah ada keluhan tentang penggunaan kontrasepsi pil
KB ?
3. Jika memang ada keluhan tolong dijelaskan !
4. Disini, Siapa yang berpartisipasi dalam penggunaan pil KB ibu ?
siapa yang mengingatkan Ketika ibu lupa untuk meminum pil KB
di setiap harinya ?
 5. Apa alasan ibu menggunakan kontrasepsi pil KB daripada
kontrasepsi lainnya padahal banyak program KB yang jauh lebih
bagus dari pil KB ?
6. Bagaimana perasaan ibu dalam mengikuti program KB selama
ini ?
7. Apakah ibu tidak takut gagal mengikuti program KB ?
Pertanyaan kepada trianggulasi
1. Menurut ibu bidan, sudah berapa lama ibu ( responden ) yang
menggunakan kontrasepsi pil KB ?
2. Sejauh ini apakah ada keluhan dari responden dalam penggunaan
kontrasepsi pil KB ?
3. Selain ibu bidan, siapa yang berpartisipasi dalam mengingatkan
pengunaan kontrasepsi pil KB untuk responden ?
4. Apa alasan yang di nyatakan responden dalam penggunaan
kontrasepsi pil KB ?
5. Selama ini, Apakah responden sudah benar-benar mengikuti
langkah-langkah yang telah ibu bidan berikan saat KIE ?

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Strategi atau pendekatan penelitian yang dipakai dalam karya imiah ini
adalah pendekatan penelitian kualitatif dengan strategi penelitian case
study research yaitu prosedur penelitian yang menghasilkan data deskriptif
berupa kata-kata tertulis maupun lisan dari responden dan melakukan studi
pada situasi alami.
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan
apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis:
tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Jumlah subyek yang dibutuhkan sebanyak 3 responden.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.
(Guideline 3) (p12)
Kriteria pada penelitian ini adalah:
 a. Ibu yang menggunakan kontrasepsi pil KB minimal 2th
penggunaan.

b. Pendidikan minimal SMP.

c. Minimal 2-3 orang
d. Dapat berkomunikasi dengan baik

1. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Sampling kelompok rentan tidak ada
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan,
lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi
treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
1. Peneliti meminta surat izin dari kampus.
2. Memberikan surat izin kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kabupaten Situbondo Wilayah Jawa Timur memberikan
balasan surat izin dari kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kabupaten Situbondo kepada Dinas Kesehatan Kraksaan
dan Ketua STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Probolinggo.
3. Memberikan balasan surat izin dari kepala Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik kabupaten Situbondo kepada Kepala desa Mlandingan
untuk mendapatkan data dan melakukan penelitian.
4. Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga yang setuju
menjadi responden untuk menanda-tangani.
5. Peneliti akan mendapatkan pemahaman lebih baik tentang konteks
dalam hal yang akan diteliti atau terjadi.
6. memungkinkan peneliti untuk bersikap terbuka, berorientasi pada
penemuan dari pada pembuktian dan mempertahankan pilihan
untuk mendekati masalah secara induktif.
7. Observasi memungkinkan peneliti melihat hal-hal oleh subyek
penelitian sendiri yang kurang disadari.
 8. Observasi memunginkan peneliti memperoleh data hal-hal yang
karena sebab diungkapkan oleh subyek penelitian secara terbuka
dalam wawancara.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar

terapi selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,
atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Treatment yang boleh dilakukan selama penelitian:
a. Datang tepat waktu
b. Istirahat yang cukup
Treatment yang tidak boleh dilakukan:
a. Melakukan aktivitas sendiri yang menganggu lingkungan
penelitian
b. Mengikuti kegiatan penelitian lain
c. Memikirkan sesuatu yang tidak penting yang dapat mengganggu
psikologis
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Sampel yang sudah menerima perlakuan akan dilakukan observasi
dengan menggunakan lembar observasi kemampuan memahami kosa
kata.
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian
atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Responden akan dikeluarkan dari kegiatan penelitian apabila responden
memiliki kelainan tambahan saat penelitian belum selesai.
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Kejadian yang akan timbul saat kegiatan:
a. keluarga membicarakan hal-hal diluar materi
b. keluarag tidak fokus terhadap materi diskusi
Penanganan:
Peneliti sebagai observer akan mengarahkan responden agar kembali
fokus kepada materi yang sedang didiskusikan
2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan
(Guideline 4) (p24)
Resiko yang akan terjadi:
a. Keluarga tidak akan konsisten untuk melakukan perawatan luka
setiap hari.

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil,
1) Resiko terjadi kecelakaan
2) Mengganti waktu yang digunakan
3. Adanya asuransi, Tidak relevan
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan, Tidak relevan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14), Tidak
relevan
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
a. Bagi Institusi
Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk
meningkatkan wahana keilmuan bagi mahasiswa Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Hafshawaty Zainul Hasan.
b. Bagi Profesi Keperawatan
 Dari hasil penelitian ini dapat dijadikan bahan evaluasi bagi profesi
keperawatan untuk bisa memberikan pengetahuan yg lebih luas pada
masyarakatan, khususnya tentang keberhasilan akseptor pil KB.
c. Lahan Penelitian
Bagi lahan hasil penelitian ini dapat dijadikan acuan untuk
meningkatkan program KB pil.
d. Bagi Responden
masyarakat dapat meningkatkan pengetahuan tentang keberhasilan
akseptor KB pil.
b.Bagi Peneliti
Penelitian ini merupakan salah satu sarana penerapan dan
pengaplikasian ilmu pengetahuan sebagai pembelajaran dan evaluasi
yang telah didapat selama pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Hafshawaty Zainul Hasan program studi D3 keperawatan.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang
kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Manfaat bagi penduduk yang menggunakan kontrasepsi pil KB
merupakan salah satu pembelajaran dan pengetahuan dalam
merencakan jumlah keturunan.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan, modalitas yang tersedia, pihak yang akan
mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar, berapa lama (Guideline 6):
April-Mei
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan
prosudur yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi
penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga dan menjelaskan
bahwa data akan di jaga dan tidak dipublikasikan dan hanya di gunakan
 untuk kepentingan penelitian saja serta identitas subjek akan di
rahasiakan, dan setuju menjadi responden untuk menanda-tangani.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu
dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline
19)(p29)
Apabila ada sesuatu pada ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan ke
pelayanan kesehatan seperti Rumah Bidan, Puskesmas dan Rumah
Sakit.
P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Semua keluarga.
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya
(p32)
Responden diberikan hadiah souvernir berupa kalender.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset
lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
masyarakat dapat mengetahui hal-hal yang harus dilakukan untuk
mengetahui langkah- langkah penggunaan akseptor pil KB.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (p34)
Hasil penelitian akan disampaikan kepada desa Mlandingan kulon dan
subyek ketika penelitian selesai.
R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Langsung melalui peneliti dan data responden dirahasiakan.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan
privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
 hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35).
Hasil penelitian dirahasiakan dan akan dimusnahkan ketika penelitian
selesai
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek
dibuat, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36).
Hanya bisa dibuka oleh peneliti sendiri.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis (p37)
Tidak relevan
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana
analisa interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian
(Guideline 4) (B,S2).
Hanya mendeskripsikan hasil dari intervensi dari perlakuan saat
penelitian.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7).
Tidak relevan
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang
bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
a. Peneliti akan mendiskusikan mengenai konflik yang terjadi
bersama dosen pembimbing
b. Meminta keputusan komite etik
c. Menginformasikan kepada responden dan Guru mengenai
keputusan akhir dari komite etik
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah
dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43).
Tidak relevan
6. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber
sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut.
Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan
jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset,
untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Cara bertemu dengan subyek, melakukan perjanjian, melakukan
diskusi di tempat yang telah ditentukan, melanjutkan intervensi melalui
komunikasi di media sosial, melakukan cross check, melakukan
evaluasi.
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline
24) (B dan H, S1,S7).
Dari peneliti utama
X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan
kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
 mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4)
(p47)
Peneliti mengupayakan sehingga dapat di publish di On line
Jurnal System di Jl-Kes
2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
(Guideline 24) (p46)
Tidak relevan
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumber dan jumlah dana riset sepenuhnya ditanggung oleh peneliti.
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
Dengan ini saya sebagai peneliti memenuhi pedoman dan prinsip-
prinsip penelitian ini.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik (p7)
Tidak relevan
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan (p48)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wildatu Firdausiah
NIM : 14401.15.16038
Jurusan : Prodi D3 Keperawatan
Institusi : STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal karya tulis ilmiah
yang saya tulis ini benar-benar hasil karya sendiri, bukan merupakan
pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain. Apabila dikemudian
hari dapat di buktikan bahwa hasil karya ilmiah ini adalah hasil
jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya
tersebut.
Peneliti Utama
Probolinggo, 10 April 2019

(Wildatul Firdausiah)
AA.Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek,
Jakarta : Rineka Cipta.

BKKBN, 2011, Perkembangan Pencapaian Peserta KB baru Menurut

Alat Kontrasepsi, (diakses tanggal 27 Oktober 2012).

Depkes R.I. 1998. Buku Pedoman Petugas Fasilitas Pelayanan KB.

Jakarta : Ditjen Binkesmas dan Binkesga.

Hanafi Hartanto. 2003. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta :

Pustaka Sinar Harapan.
Hartanto, H. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta: pustaka sinar
harapan. 2010.

Meilani, dkk. Pelayanan Keluarga Berencana. Yogyakarta: citramaya.

2010.

Saifuddin, A. B., Affandy, B., Baharuddin, M. & Soekir, S., 2006, Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, Edisi Kedua, Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.

Saifuddin, A. 2003. Buku panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi.

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo bekerja sama
dengan JNPKRR/POGI, BKKBN, DEPKES, dan JHPIEGO/STARH
Program.

Setya Arum, Dyah Noviawati.Pelayanan Lengkap Pelayanan KB

Terkini.2011.Nuha Medika, Jogjakarta.

Sulistyawati, Ari.Pelayanan Keluarga Berencana.2014.Salemba Medika;-

jakarta.

Trisna. 2008. Pengaruh Konseling Terhadap akseptor KB

IUD.http://trisnablog. blogspot.com /2008/04/pengaruh-
konselingterhadap-akseptor-kb.html

Wiknjosastro, H., 2005. Ilmu Kebidanan, Edisi 3, Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawihadjo.
BB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
7. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Nama : Wildatul Firdausiah
Tempat, tanggal lahir : Situbondo, 01 januari 1998
Pendidikan : Prodi D3 Keperawatan Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Hp : 085215327911
Riwayat Pendidikan : SDN 2 Mlandingan Wetan : 2005 – 2010
SMP 1 Mlandingan : 2010 – 2013
SMK IBRAHIMY 1 Sukorejo: 2013 – 2016