DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

RSUD KELET
Sekretariat : Jl. Raya Kelet – Jepara km 33 Telp ( 0291 ) 579002
Fax.: ( 0291 ) 578161 E-mail : ppnikomrsudkelet@gmail.com

FORMULIR ANGGOTA PPNI KABUPATEN JEPARA

NIRA :

KOMISARIAT :
I.IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar :
2. Tempat/ tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat Rumah :
Jalan :
Desa/ Keluraan :
Kabupaten :
Kode Pos :
6. Telp Rumah / HP :
7. Email :
II.RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Terakhir : SPK / DIII / S1 / Ners / S2 / Spesialis / S3
2. Instansi :
3. Tahun Lulus :
4. Nomor Ijazah :
III.TEMPAT BEKERJA
1. Nama Instansi :
2. Alamat Instansi :
3. No. Telp Instansi :
IV.KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMILIKI
1. Kartu Anggota (KTA) : Ada Tidak Ada
Jika Ada Nomor :
2. Sertifikat Uji Kompetensi : Ada Tidak Ada
Jika Ada Nomor seri :
3. SIP / STR : Ada Tidak Ada
Nomor SIP/ STR :
Masa Berlaku :

4. SIPP : Ada Tidak Ada

Nomor SIPP :
Masa Berlaku :
V.KETENTUAN ORGANISASI
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas benar dan saya bersedia untuk :
1. Mengikuti dan mentaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) Persatuan
Perawat Nasioanal Indonesia (PPNI) Kabupaten Jepara
2. Aktif mengikuti kegiatan organisasi yang dilaksanakan oleh PPNI dan atau Ikatan/
Himpunan yang bernaung dibawah PPNI.
3. Membayar Iuran Pokok dan Wajib Sesuai Ketentuan Organisasi PPNI.
4. Bersedia menjaga nama baik organisasi PPNI
Jepara, 20

FOTO 3X4 Hormat Saya,

BACK GROUND
MERAH (diusahakan
mengunakan jas PPNI)