[KOP MADRASAH]

Nomor : .............................. Malang, Maret 2018

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Kementerian Agama Kabupaten Malang
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Khusus Dana BOS
di Tempat

Assalamu’alaikum wr wb

Dengan hormat.
Dalam rangka pelaksanaan operasional madrasah, kami sampaikan permohonan alokasi
dan pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada madrasah kami sebesar
Rp ........................., (terbilang) contoh disesuaikan di madrasah. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut kami lampirkan:

1. Data softcopy siswa by name by address dengan format EMIS Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2016/2017
2. Data hard copy by name siswa penerima BOS
3. Surat Pernyataan Jumlah siswa dari Kepala Madrasah Bermaterai 6000
4. Data Siswa yang dibebaskan dari pungutan
5. RKAM
6. Surat Perjanjian Kerja Sama
7. Surat Pernyataan Penyimpanan dokumen
8. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala madrasah
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
10. Instrumen Kelayakan menerima bantuan BOS

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah ini dapat diproses
pencairannya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum wr wb

Kepala,

.............................
NIP. ......................

Keterangan: Nominal/kata yang dicetak merah, mohon disesuaikan dengan nominal yang akan
di-LS-kan ke rekening madrasah. Setelah itu, font-color-nya harap dihitamkan lagi. Dan
kemudian tulisan yang berwarna biru ini juga dihapus. Terima kasih