Anda di halaman 1dari 12

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

DIABETES MELITUS
1. Pengertian Suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia
(Definisi) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya.
2. Anamnesis Keluhan
a. Polifagia
b. Poliuri
c. Polidipsi
d. Penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya

Keluhan tidak khas DM :


a. Lemah
b. Kesemutan (rasa baal di ujung-ujung ekstremitas)
c. Gatal
d. Mata kabur
e. Disfungsi ereksi pada pria
f. Pruritus vulvae pada wanita
g. Luka yang sulit sembuh

Faktor resiko DM tipe 2 :


a. Berat badan lebih dan obese (IMT≥25 kg/m2)
b. Riwayat penyakit DM di keluarga
c. Hipertensi
d. Pernah didiagnosis penyakit jantung atau stroke
(kardiovaskuler)
e. Kolesterol HDL <35mg/dl dan / atau Trigliserida >250mg/dl
atau sedang dalam pengobatan dyslipidemia
f. Riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4000gram atau pernah
didiagnosis DM gestational
g. Perempuan dengan riwayat PCOS
h. Riwayat GDPT /TGT
i. Aktivitas jasmani yang kurang
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Patognomonis
Penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya

Faktor Predisposisi
a. Usia >45 tahun
b. Diet tinggi kalori dan lemak
c. Aktivias fisik yang kurang
d. Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg)
e. Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau glukosa
darah puasa terganggu (GDPT)
f. Penderita penyakit jantung coroner , tuberculosis ,
hipertiroidime
g. Dyslipidemia
4. Kriteria Diagnosis 1. Gejala klasik DM (polyuria , polydipsia, polifagia) + glukosa plasa
sewaktu ≥ 200mg/dl. Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil
pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu
makan terakhir. ATAU
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa ≥126mg/dl. Puasa
diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
ATAU
3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada tes toleransi glukosa terganggu
(TTGO) ≥200mg/dl . TTGO dilakukan dengan standard WHO ,
menggunakan beban glukosa anhidrus 75gram yang dilarutkan
dalam air. ATAU
4. HbA1c *

*) Penentuan diagnosis DM berdasarkan HbA1c ≥ 6,5% belum dapat di


gunakan secara nasional di Indonesia,mengingat standarisasi
pemeriksaan yang masih belum baik.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM ,


maka dapat digolongkan kedalam kelompok TGT atau GDPT
tergantung dari hasil yang diperoleh.

Kriteria gangguan toleransi glukosa :


a. GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma
puasa di dapatkan antara 100 – 125 mg/dl
b. TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO kadar glukosa
plasma 140 – 199 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75
gram
c. HbA1c 5,7 – 6,4% *

Klasifikasi DM :
a. DM tipe 1
1. DM pada usia muda <40 tahun
2. Insulin dependent akibat destruksi sel :
- Immune-mediated
- Idiopatik
b. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari yang predominan resistensi
insulin dengan defisiensi insulin relative – dominan defek
sekresi insulin disertai resistensi insulin)
c. Tipe lain :
1. Defek genetic pada fungsi sel β
2. Defek genetic pada kerja insulin
3. Penyakit eksokrin pancreas
4. Endokrinopati
5. Akibat obat atau zat kimia tertentu, misalnya vacor ,
pentamidine , nicotinic acid ,glukokortikoid , hormone
tiroid , diazoxide , agonis adrenergic ,thiazid, phenytoin ,
interferon, protease inhibitors ,clozapine.
6. Infeksi
7. Bentuk tidak lazim dari immune mediated DM
8. Sindrom genetic lain , yang kadang berhubungan dengan
DM
d. DM gestational
DM Gestational adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat
(TGT ,GDPT , DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali
pada saat kehamilan sedang berlangsung.
Skrining
Dilakukan sejak kunjungan pertama untuk pemeriksaan
kehamilan.
Faktor resiko DMG meliputi :
a. Riwayat DMG sebelumnya atau TGT atau GDPT
b. Riwayat keluarga dengan diabetes
c. Obesitas berat (>120% berat badan ideal)
d. Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan atau dengan
berat badan lahir >4000gr
e. Abortus berulang
f. Riwayat PCOS
g. Riwayat Preeclampsia
h. Glukosuria
i. Infeksi saluran kemih berulang atau kandidiasis

Pada wanita hamil yang memiliki resiko tinggi DMG perlu


dilakukan tes DMG pada minggu ke 24 – 28 kehamilan

Bukan Belum
DM pasti DM DM
kadar glukosa darah sewaktu
Plasma Vena <110 110 - 199 >200
Darah kapiler <90 90 - 199 >200
Kadar glukosa darah puasa
Plasma Vena <110 110 - 125 >126
Darah kapiler <90 90 - 109 >110

Komplikasi
a. Akut :
1. Ketoasidosis diabetic
2. Hiperosmolar non ketotik
3. Hipoglikemia
b. Kronik :
1. Makroangiopati
2. Pembuluh darah jantung
3. Pembuluh darah perifer
4. Pembuluh darah otak
c. Mikroangiopati
1. Pembuluh darah kapiler retina
2. Pembuluh darah kapiler renal
d. Neuropati
e. Gabungan
1. Kardiomiopati
2. Rentan infeksi
3. Kaki diabetic
4. Disfungsi ereksi

5. Diagnosis Banding Diabetes Insipidus pada ibu hamil


6. Pemeriksaan 1. Gula darah puasa
Penunjang 2. Gula darah 2 jam Post Prandial
3. HbA1c
7. Terapi Pengobatan pada DM disesuaikan dengan kelainan dasar yang terjadi,
seperti :
 Resistensi insulin pada jaringan lemak , otot, dan hati
 Kenaikan produksi glukosa oleh hati
 Kekurangan sekresi insulin oleh pancreas

OHO
a. Sulfonilurea
Obat golongan sulfoniurea bekerja dengan cara :
- Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
- Menurunkan ambang sekresi insulin
- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan
glukosa.
Obat ini biasa diberikan pada pasien dengan berat badan normal
dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.
Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi
renal dan orang tua karena resiko hipoglikemia yang
berkepanjangan, demikian juga glibenklamid. Untuk orang tua
dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid ,
glikuidon). Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan
gangguan fungsi ginjal atau hati ringan.

b. Biguanid
Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai
dibawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah
metformin. Metformin terdapat dalam konsentrasi tinggi
didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme tetapi secara cepat
dikeluarkan melalui ginjal. Karena cepatnya prose tersebut
maka metformin biasa diberikan 2 – 3 kali sehari kecuali dalam
bentuk extended release. Pengobatan dosis maksimal dapat
menurunkan A1C sebesar 1 – 2 %. Efek samping yang dapat
terjadi adalah asidosis laktat, dan sebaiknya tidak diberikan
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1,3
mg/dL pada perempuan dan > 1,5 mg/dL pada laki-laki) atau
pada gangguan fungsi hati dan gagal jantung serta harus
diberikan dengan hati – hati pada orang lanjut usia.Obat ini
dianjurkan untuk pasien gemuk (IMT >30) sebagai obat
tunggal. Pada pasien dengan berat lebih (IMT 27 – 30) dapat
dikombinasi dengan obat golongan sulfonylurea karena
mempunyai cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat
menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan
tunggal masing - masing.
c. Inhibitor α glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α
glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia
pascaprandial.

d. Insulin sensitizing agent


Thiazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai
efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin , sehingga
bisa mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah
akibat resisteni insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.
Cara pemberian OHO , terdiri dari :
a. OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara
bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan
sampai dosis optimal
b. Sulfonylurea : 15 – 30 menit sebelum makan
c. Repaglinid , Nateglinid : sesaat sebelum makan
d. Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan
e. Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama makan suapan
pertama
f. Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan
g. DPP – IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum
makan.
Nama Dosis Dosis Lama
Generik Maksimal Awal Kerja Frekuensi
Sulfonilurea
Klorpropamid 500 50 6 - 12 1
Glibenklamid 15 -20 2,5 12-24 1-2
Glipisid 20 5 10-16 1-2
Glikasid 240 80 10-20 1-2
Glikuidon 120 30 10-20 2-3
Glipisid GITS 20 5 1
Glimepirid 6 1 1
Biguanid
Metformin 2500 500 1-3
Inhibitor α glukosidase
Acarbose 300 50 1-3

Insulin
Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah :
 DM dengan berat badan menurun cepat / kurus
 Ketoasidosis , asidosis laktat , dan koma hyperosmolar
 DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi
berat , dan lain lain)
 DM dengan kehamilan / DM gestational yang tidak terkendali
dengan perencanaan makan
 DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral
dosis maksimal atau ada kontraindikasi dengan obat tersebut.

Jenis Kerja Preparat


Kerja Pendek Actrapid Human 40 /
Humulin
Actrapid Human 100
Kerja Sedang Monotard Human 100
Insulatard
NPH
Kerja Panjang PZI (tidak dianjurkan karena
resiko hipoglikemia)
Campuran kerja pendek dan Mixtard
sedang / panjang

Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah , lalu
dinaikkan perlahan seuai dengan hasil glukosa darah pasien. Jika
pasien sudah diberikan sulfonylurea atau metformin sampai dosis
maksimal namun kadar glukosa darah belum mencapai sasaran,
dianjurkan penggunaan kombinasi sulfonylurea dan insulin.
8. Edukasi Edukasi meliputi pemahaman tentang :
(Hospital Health a. Penyakit DM
Promotion) b. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
c. Penyulit DM
d. Intervensi farmakologis
e. Hipoglikemia
f. Masalah khusus yang dihadapi
g. Cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan
ketrampilan
h. Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
i. Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur setiap
2minggu / 1 bulan

Perencanaan makan
Standar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi :
a. Karbohidrat 45 – 65%
Rekomendasi pemberian karbohidrat :
1. Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung
karbohidrat lebih ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan
dengan jenis karbohidrat itu sendiri.
2. Dari total kebutuhan kalori per hari , 60 – 70 % diantaranya
berasal dari sumber karbohidrat
3. Jika ditambah MUFA (monounsaturated fatty acids) sebagai
sumber energy, maka jumlah KH maksimal 70% dari total
kebutuhan kalori per hari.
4. Jumlah serat 25 – 50 gram per hari
5. Jumlah sucrose sebagai sumber energy tidak perlu dibatasi,
namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari
6. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori
seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa
7. Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebih dari 10
gram/hari
8. Fruktosa tidak bole lebih dari 60 gram/ hari
9. Makanan yang banyak mengandung fruktosa tidakperlu
dibatasi
b. Protein 15 – 20%
Rekomendasi pemberian protein :
1. Kebutuhan protein 15 – 20 % dari total kebutuhan energy
per hari
2. Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan
protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah
3. Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol,
pemberian protein sekitar 0,8 -1,0 mg/kg berat badan / hari
4. Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein
diturunkan sampai0,85 gram/kg berat badan /hari dan tidak
kurang dari 40 gram
5. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber
protein nabati lebih dianjurkan dari protein hewani.

Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori/gram.

c. Lemak 20 – 25%
Lemak mempunyai kandungan energy sebesar 9 kilokalori per
gramnya.
Rekomendasi pemberian lemak :
1. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh,
jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan kalori per hari.
2. Jika kadar kolesterol LDL ≥ 100 mg/dl , asupan lemak
jenuh diturunkan sampai maksimal 7% dari total kalori
perhari
3. Konsumsi kolesterol maksimal 300mg/hari , jika kadar
kolesterol LDL ≥100mg/dl , maka maksimal kolesterol yang
dapat di konsumsi 200 mg/hari
4. Batasi asupan asam lemak bentuk trans
5. Konsumsi ikan seminggu 2 – 3 kali untuk mencukupi
kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang
6. Asupan lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10 %
dari asupan kalori per hari
9. Lama rawat
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/ malam
Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam
11. Kepustakaan
Kriteria pengendalian diabetes mellitus

Baik Sedang Buruk


Glukosa darah plasma
vena
puasa 80 - 109 110 - 139 >140
2 jam 110 - 159 160 - 199 >200
HbA1c 4-6 6-8 >8
Kolesterol Total <200 200 - 239 >240
Kolesterol LDL
tanpa PJK <130 130 - 159 ≥160
dengan PJK <100 100 - 129 ≥130
Kolesterol HDL >45 35 - 45 <35
Trigliserida
tanpa PJK <200 <200 - 249 >250
dengan PJK <150 <150 - 199 >200
BMI /IMT
>25 atau
perempuan 18,5 - 23,9 23 - 25 <18,5
>27 atau
laki-laki 20 - 24,9 25 - 27 <20
140 - 160/90
Tekanan Darah <140 /90 - 95 >160/95