Seri I

PANDUAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI
BAGI KELUARGA MISKIN (PMDP-GAKIN)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
TANJUNGKARANG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
Jl. Soekarno Hatta No. 6 Bandar Lampung
Website : http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id,
E-mail: addak@poltekkes-tjk.ac.id
 SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI
BAGI KELUARGA MISKIN (PMDP-GAKIN)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG

Tujuan Pendidikan Tenaga Kesehatan adalah menghasilkan tenaga kesehatan yang

profesional dan kompeten di bidangnya. Guna mencapai hal tersebut Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang dalam melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi senantiasa
berpedoman dengan peraturan perundangan yang berlaku serta secara terus menerus
melaksanakan dengan konsisten sistem penjaminan mutu perguruan tinggi baik internal
maupun eksternal. Sistem penjaminan mutu tersebut, dilaksanakan tidak hanya di bidang
akademik, penelitian dan pengabdian pada masyarakat, namun juga diterapkan dalam
seleksi penerimaan mahasiswa baru, melalui pola seleksi yang baik, bermutu, transparan
dan akuntabel, dengan tujuan untuk memperoleh raw input mahasiswa baru yang
berprestasi secara akademik.

Pola seleksi penerimaan mahasiswa baru yang dikembangkan oleh Poltekkes

Kemenkes Tanjungkarang meliputi seleksi bagi siswa berprestasi dan seleksi nasional
yang dikembangkan oleh Pusdiklat Nakes Badan PPSDM Kesehatan. Setiap Tahun
Akademik Politeknik Kesehatan Kemenkes Tanjungkarang membuka pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) untuk Jenjang Diploma III dan Jenjang
Sarjana Terapan (D IV) melalui jalur seleksi Penelurusan Minat dan Prestasi Bagi
Keluarga Miskin (PMDP-Gakin) bagi calon lulusan SMA/MA/SMK yang memiliki
prestasi akademik terbaik dan minat yang tinggi untuk menempuh Pendidikan Tenaga
Kesehatan.

SELEKSI JALUR PMDP – GAKIN

Jalur Seleksi Penelusuran Minat dan Prestasi Bagi Keluarga Miskin adalah jalur seleksi
bagi calon mahasiswa baru yang berasal dari keluarga miskin terutama dari wilayah
daerah tertinggal atau daerah miskin di lingkup Propinsi Lampung dengan kriteria yang
didasarkan pada seleksi prestasi akademik dan minat yang tinggi untuk mengikuti
pendidikan kesehatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Tanjungkarang.

Seleksi ini dilaksanakan melalui dua tahapan yaitu:

• Tahap 1 : Seleksi Administrasi
Seleksi administrasi adalah seleksi kelengkapan berkas persyaratan
administrasi pendaftaran yang telah dikirim oleh peserta pada saat
mendaftar. Berkas persyaratan yang dikirim harus lengkap dan sesuai
dengan yang dipersyaratkan serta harus dapat dibaca oleh panitia untuk
selanjutnya dilakukan verifikasi. Peserta yang dinyatakan Memenuhi
Syarat pada seleksi tahap 1 dapat mengikuti seleksi tahap 2.

• Tahap 2 : Seleksi Nilai dan Prestasi

Seleksi nilai dan prestasi dilaksanakan oleh panitia dengan menginput
daftar nilai dan prestasi yang telah dikirimkan kepada panitia untuk
kemudian dilakukan pembobotan dan skoring. Peserta yang memenuhi
kriteria Nilai dan Prestasi diurutkan berdasarkan skor akhir tertinggi sampai
dengan skor akhir terendah. Peserta yang dinyatakan LULUS adalah
peserta yang memiliki skor akhir tertinggi sesuai kuota yang telah
ditetapkan.

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 2

• Tahap III : Seleksi / Uji Kesehatan
Seleksi/ Uji Kesehatan dilaksanakan pada tanggal yang telah ditetapkan
denga lokasi yang disesuaikan. Seleksi/ Uji Kesehatan hanya diikuti oleh
peserta yang telah lulus seleksi Tahap II dan telah melakukan registrasi
kepada panitia Sipenmaru. Peserta yang diterima sebagai calon
mahasiswa baru adalah mereka yang lulus seleksi tahap 1, seleksi 2 dan
seleksi tahap 3 serta telah mekakukan registrasi / pembayaran biaya kuliah
pada bank yang ditunjuk.

PERSYARATAN CALON MAHASISWA

1. PERSYARATAN UMUM
a. Lulusan SMU/SMA/MA Sederajat
b. Lulusan SMK (Sesuai SK Direktur Politeknik Kesehatan Tanjungkarang Tahun 2017
tentang penetapan jenis SMK sesuai Program Studi Pilihan)
c. Tinggi Badan :
1) Jurusan Keperawatan, Kebidanan, Gizi
Pria: Min 155 cm; Wanita: Min 150 cm
2) Jurusan Kesehatan Lingkungan, Analis Kesehatan
Pria: Min 150 cm; Wanita: Min 148 cm
3) Jurusan Keperawatan Gigi, Teknik Gigi dan Farmasi
Pria : Min 148 cm; Wanita : 148 cm
d. Tidak buta warna, tidak hamil dan/atau tidak mempunyai cacat fisik yang dapat
mengganggu kinerja profesi
e. Pas foto Berwarna ukuran 4x6 cm
f. Kartu Keluarga Asli / Kartu Penduduk Asli Peserta Sipenmaru

2. Pesyaratan Khusus
a. Pada saat mendaftar, peserta adalah siswa kelas XII SMA/MA dan SMK yang
sesuai dengan kebutuhan program studi.
b. Sekolah asal berakreditasi minimal B.
c. Sekolah dan Peserta Harus Berdomisili di Propinsi Lampung diutamakan berasal
dari daerah Tertinggal atau Daerah Miskin di Propinsi Lampung.
d. Satu Siswa Hanya dapat memilih 1 (satu) Jurusan/Program studi.
e. Nilai Rapor dari semester I sampai V minimal 7 (Skala 1-10) dan/atau 70 (Skala 10-
100) pada semua mata pelajaran (Bagi peserta yang menggunakan skala nilai
0,00 – 4,00, diwajibkan menyampaikan pula berkas konversinya ke dalam skala
nilai 1-10 atau 10-100), format terlampir.
f. Untuk Siswa Akselerasi : Foto Kopi Nilai Rapor dari semester I sampai III minimal 7
(Skala 1-10) dan/atau 70 (Skala 10-100) pada semua mata pelajaran (Bagi peserta
yang menggunakan skala nilai 0,00 – 4,00, diwajibkan menyampaikan pula berkas
konversinya ke dalam skala nilai 1-10 atau 10-100 ke dalam lima semester), yang
telah dilegalisir disetiap lembarnya (format terlampir).
g. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah (Bukan Surat Keterangan)
h. Surat Pernyataan bersedia dinyatakan gugur apabila tidak lulus dari satuan
pendidikan (SMA/MA/SMK) di atas materai Rp 6000,00.
i. Surat Pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Validasi Pengukuran
Tinggi badan di atas materai Rp 6000,00
j. Surat Keterangan Miskin dari Kelurahan / Pekon / Desa
k. Diutamakan memiliki prestasi di bidang akademik
l. Foto Rumah tampak depan, samping, belakang, ruang tamu, dapur dan kamar
mandi

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 3

m. Foto kopi Rekening Listrik 3 bulan terakhir (Nopember 2016, Desember 2016 dan
Januari 2017)
n. Foto kopi KK / KTP Peserta
o. Foto Kopi KTP Orang Tua.
p. Surat pernyataan bersedia di black list dari kepala sekolah bermaterai 6000 (format
terlampir)
q. Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai 6000 (format terlampir)

DAFTAR PENDIDIKAN YANG DAPAT MENDAFTAR

NO JURUSAN PENDIDIKAN YANG DAPAT DITERIMA

1 Kebidanan 1. SMU Semua Jurusan
(DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Bidang Kesehatan
2 Keperawatan 1. SMU Semua Jurusan
( DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Bidang Keperawatan
3 Kesehatan Lingkungan 1. SMU Semua Jurusan
(DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Teknik Bangunan
4. SMK Teknik Plumbing dan Sanitasi
5. SMK Teknik Pendingin dan Tata Usaha
6. SMK Teknik Kimia/Industri
7. SMK Kesehatan
8. SMK Geologi Pertambangan
9. SMK Instrumentalia Industri
4 Analis Kesehatan 1. SMU Semua Jurusan
(DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang
4. SMK Teknik Industri
5 Keperawatan Gigi 1. SMU Semua Jurusan
2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang
6 Gizi 1. SMU Semua Jurusan
2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang
4. SMK Pariwisata Program Keahlian Tata
Boga
7 Farmasi 1. SMU Jurusan IPA
2. MA Jurusan IPA
3. SMK Teknik Kimia Industri
4. SMK Teknik Kimia
5. SMK Teknik Kimia Analisis
6. SMK Analis Kesehatan/Farmasi
7. SMK Farmasi Industri
8 Teknik Gigi 1. SMU Semua Jurusan
2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 4

 PILIHAN PROGRAM STUDI

NO JURUSAN/PRODI
DIII
1 Kebidanan Tanjungkarang
2 Kebidanan Metro
3 Keperawatan Tanjungkarang
4 Keperawatan Kotabumi
5 Kesehatan Lingkungan
6 Keperawatan Gigi
7 Analis Kesehatan
8 Gizi
9 Farmasi
10 Teknik Gigi
ALAMAT
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Brigjen Sutiyoso No. 1 Kota Metro
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Soekarno Hatta No.12 Kotabumi Lamp-Utara
Jl. Raya Hajimena No.100 Natar Lamp-Selatan
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung

DIV
1 Kebidanan Tanjungkarang
2 Kebidanan Metro
3 Keperawatan Tanjungkarang
4 Kesehatan Lingkungan
5 Jurusan Analis Kesehatan
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Brigjen Sutiyoso No. 1 Kota Metro
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Jl. Raya Hajimena No.100 Natar Lamp-Selatan
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung

JADWAL PELAKSANAAN

NO RINCIAN KEGIATAN TANGGAL

Permintaan PIN Gakin
a. Pengiriman Persyaratan Permintaan PIN Gakin 20 -24 Pebruari 2014
b. Verifikasi Persyaratan Permintaan PIN Gakin 25 - 28 Pebruari 2017
c. Pemberian PIN Gakin 1 - 3 Maret 2017
1 Seleksi Tahap 1 : Seleksi Administrasi
a. Pendaftaran Online 6 - 10 Maret 2017
b. Pengiriman Berkas 7 - 13 Maret 2017
c. Verifikasi offline 8 - 14 Maret 2017
d. Pengumuman Seleksi tahap 1 16 - 17 Maret 2017

2 Seleksi Tahap 2 : Seleksi Nilai dan Prestasi

a. Seleksi Nilai 20 - 22 Maret 2017
b. Pengumuman Seleksi tahap 2 1 - 3 April 2017

3 Seleksi Tahap 3 : Uji Kesehatan

a. Registrasi 10 - 17 April 2017
b. Pelaksanaan 17 - 19 April 2017
c. Pengumuman seleksi tahap 3 25 April 2017

4 Registrasi Calon Mahasiswa Baru 25 - 28 April 2017

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 5

 5 Awal Tahun Akademik 2017/2018 7 Agustus 2017

MEKANISME PENDAFTARAN

a. Calon peserta mengirimkan persyaratan awal untuk memperoleh Token (User dan
Password) untuk masuk ke laman Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang via Pos, yaitu:
1) Foto Kopi Surat pengantar dari kepala sekolah (Format terlampir)
2) Foto Kopi Surat Keterangan Miskin dari Kelurahan / Pekon / Desa
3) Foto Kopi KK / KTP Peserta
4) Foto Kopi KTP Orang Tua
5) E-mail Peserta dan Nomor HP. Peserta
6) E-mail sekolah
b. Peserta yang memenuhi persyaratan akan mendapatkan User dan Password yang
akan dikirimkan via E-Mail masing-masing peserta
c. Setiap pendaftar seleksi penerimaan mahasiswa baru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang hanya diperbolehkan mendaftar pada 1 (satu) program pendidikan,
yaitu Jenjang pendidikan Diploma 3 atau Sajana Terapan (D4) saja.
d. Peserta hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi, baik pada jenjang
pendidikan Diploma 3 maupun Sarjana Terapan (D4).
e. Calon Pendaftar login ke alamat url: http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id untuk
mendapatkan informasi Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru.
f. Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 6 – 10 Maret 2017 melalui
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id.
g. Login Pendaftaran dengan menggunakan User dan Password melalui alamat url:
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id
h. Peserta mengisi form yang telah disediakan secara lengkap dan di print out.
i. Peserta Mengirimkan berkas/persyaratan dengan susunan berkas sebagai berikut:
1) Print Out Formulir Pendaftaran
2) Asli Surat pengantar dari kepala sekolah (Format terlampir)
3) Foto kopi Akreditasi Sekolah yang dilegalisir
4) Foto Kopi Nilai Rapor dari semester I sampai V minimal 7 (Skala 1-10) dan/atau
70 (Skala 10-100) pada semua mata pelajaran (Bagi peserta yang menggunakan
skala nilai 0,00 – 4,00, diwajibkan menyampaikan pula berkas konversinya ke
dalam skala nilai 1-10 atau 10-100), yang telah dilegalisir disetiap lembarnya
(format terlampir).
5) Untuk Siswa Akselerasi : Foto Kopi Nilai Rapor dari semester I sampai III minimal
7 (Skala 1-10) dan/atau 70 (Skala 10-100) pada semua mata pelajaran (Bagi
peserta yang menggunakan skala nilai 0,00 – 4,00, diwajibkan menyampaikan
pula berkas konversinya ke dalam skala nilai 1-10 atau 10-100 ke dalam lima
semester), yang telah dilegalisir disetiap lembarnya (format terlampir).
6) Asli Surat Pernyataan bersedia dinyatakan gugur apabila tidak lulus dari satuan
pendidikan (SMA/MA/SMK) di atas materai Rp 6000,00 dan ditandatangani
(format terlampir)
7) Asli Surat Pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Validasi
Pengukuran Tinggi badan di atas materai Rp 6000,00 dan ditandatangani (format
terlampir)
8) Asli Surat Keterangan Miskin dari Kelurahan / Pekon / Desa
9) Foto Kopi Piagam Penghargaan / Sertifikat prestasi di bidang akademik minimal
tingkat Kecamatan
10) Foto Rumah tampak depan, samping, belakang, ruang tamu, dapur dan kamar
mandi (Foto Harus Lengkap)

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 6

 11) Foto kopi Rekening Listrik 3 bulan terakhir (Nopember 2016, Desember 2016 dan
Januari 2017)
12) Foto Kopi KK / KTP Peserta
13) Foto kopi KTP Orang Tua.
14) Surat pernyataan bersedia di black list dari kepala sekolah bermaterai 6000
(format terlampir)
15) Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai 6000 (format terlampir)

j. Berkas dikirimkan dalam Map dan Amplop dengan ketentuan sebagai berikut:
NO JURUSAN WARNA STOFMAP
1 Jurusan Kebidanan Biru
2 Jurusan Keperawatan Biru
3 Jurusan Analis Kesehatan Merah
4 Jurusan Farmasi Merah
5 Jurusan Keperawatan Gigi Hijau
6 Jurusan Teknik Gigi Hijau
7 Jurusan Kesehatan Lingkungan Kuning
8 Jurusan Gizi Kuning
Kemudian stofmap tersebut dimasukkan ke dalam amplop berwarna coklat dan
dikirimkan melalui pos paling lambat tanggal 13 Maret 2017 (cap pos). Kirim ke:

Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang

d/a Direktorat Poltekkes Tanjungkarang
Jl. Soekarno-Hatta No. 6 Bandar Lampung. 35145

Pada pojok kanan atas map di tulis “PMDP-GAKIN”

Pada bagian depan map ditulis NAMA PESERTA, ASAL SEKOLAH
dan PROGRAM STUDI/JURUSAN YANG DIPILIH

• Panitia hanya menerima berkas melalui pos.

• Setiap Peserta Hanya dapat mengirimkan 1 (Satu) berkas saja
• Untuk pengiriman berkas pendaftaran dilakukan secara kolektif melalui sekolah,
berkas pendaftaran disusun dalam stofmap masing-masing siswa dan bukti setoran

k. Panitia melakukan verifikasi berkas yang telah dikirimkan oleh peserta. Peserta yang
tidak mengirimkan salah satu berkas dan/ atau berkas yang dikirimkan tidak sesuai
dengan persyaratan yang diminta, langsung dinyatakan TIDAK MEMENUHI SYARAT
untuk melanjutkan ke seleksi tahap 2 (Seleksi Nilai dan Prestasi).
l. Panitia melakukan Seleksi tahap 2 (Seleksi Nilai dan Prestasi) terhadap berkas yang
memenuhi syarat.
m. Panitia melaksanakan survey lapangan.
n. Panitia melakukan pembobotan terhadap nilai, prestasi dan hasil survey lapangan
serta diurutkan berdasarkan skor akhir tertinggi s.d skor akhir terendah. Peserta yang
dinyatakan LULUS seleksi tahap 2 adalah peserta dengan skor akhir tertinggi yang
disesuaikan dengan jumlah kuota.
o. Peserta yang dinyatakan LULUS pada seleksi tahap 2 login kembali ke laman
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id dengan menggunakan User dan Password masing-
masing peserta untuk mencetak tagihan registrasi seleksi tahap 3.
p. Peserta menuju Subbag Adak guna dibuatkan pengantar untuk mengikuti Seleksi
tahap 3 dengan menyerahkan tagihan Seleksi tahap 3
q. Peserta mengikuti Seleksi Tahap 3 pada waktu dan tempat yang telah ditentukan
dengan menyerahkan surat pengantar kepada Tim Seleksi tahap 3.

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 7

r. Peserta yang dinyatakan lulus pada seleksi tahap 3, login kembali ke laman
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id dengan menggunakan User dan Password masing-
masing peserta.
s. Peserta yang telah dinyatakan LULUS, selanjutnya datang ke Unit Informasi dan
Teknologi (IT) untuk mendapatkan Nomor Induk Mahasiswa (NIM) dan Kartu Tanda
Mahasiswa (KTM) sementara dengan menunjukkan :
a) Kartu keluarga Asli
b) Kartu Tanda Penduduk Asli
c) Akte Kelahiran Asli
d) Ijazah SMP Asli
Dan mengumpulkan satu rangkap Foto Kopi dokumen tersebut diatas

Keterangan:
*)
1. Kesalahan pengisian data adalah tanggung jawab masing-masing peserta.
2. Token hanya dapat digunakan lebih untuk satu kali pendaftaran. Jika Token telah
digunakan, dan peserta ingin mengubah pilihan Program Studi, maka peserta harus
membeli Token kembali di Bank Syariah Mandiri (BSM).
3. Token tidak boleh hilang selama peserta mengikuti proses pendaftaran Sipenmaru di
Poltekkes Tanjungkarang. Token yang hilang atau rusak, adalah tanggung jawab
masing-masing peserta dan Tidak dapat diganti atau dipulihkan kembali.

SELEKSI TAHAP 1 (SELEKSI ADMINISTRASI)

DAN NOMINASI SELEKSI ADMINISTRASI

1. Seleksi administrasi dilakukan dengan mengecek kelengkapan dan kesesuai berkas

yang dikirim oleh peserta.
2. Panitia melakukan verifikasi dengan mengecek kelengkapan dan kesesuaian berkas
yang dikirimkan dengan membandingkan dengan persyaratan yang diminta serta
berkas harus dapat dibaca oleh panitia.
3. Peserta yang Berkasnya lengkap, sesuai dan dapat dibaca oleh panitia dinyatakan
Memenuhi Syarat pada seleksi tahap 1 dan dapat mengikuti seleksi tahap 2.

SELEKSI TAHAP 2 (SELEKSI NILAI DAN PRESTASI)

DAN NOMINASI SELEKSI NILAI DAN PRESTASI

1. Seleksi tahap 2 (Seleksi Nilai dan Prestasi) dilakukan dengan menginput daftar nilai
dan prestasi yang telah dikirimkan kepada panitia untuk kemudian dilakukan
pembobotan dan skoring.
2. Seleksi nilai terdiri atas Mata Pelajaran sebagai berikut :

No Jurusan IPA Jurusan IPS

1 Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris Bahasa Inggris
3 Matematika Matematika
4 Fisika Sosiologi
5 Kimia Ekonomi
6 Biologi Geografi

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 8

3. Panitia melakukan survey lapangan, hasil survey dilakukan pembobotan dan digabung
dengan hasil skoring nilai dan prestasi untuk memperoleh skoring akhir
4. Peserta yang memenuhi kriteria Nilai, Prestasi dan Survey Lapangan diurutkan
berdasarkan skor akhir tertinggi sampai dengan skor akhir terendah.
5. Peserta yang dinyatakan LULUS adalah peserta yang memiliki skor akhir tertinggi
sesuai kuota yang telah ditetapkan.

SELEKSI TAHAP 3 : UJI KESEHATAN DAN NOMINASI UJI KESEHATAN

1. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi Tahap 2 (Uji Tulis), dapat mengikuti Seleksi
tahap 3 (uji kesehatan) yang meliputi pemeriksaan kesehatan umum, tinggi badan,
berat badan, buta warna, tes kehamilan bagi yang perempuan.
2. Peserta dapat dinyatakan LULUS, adalah peserta yang mendapat rekomendasi sehat
dan memenuhi persyaratan dari tim Seleksi tahap 3 (Uji Kesehatan)

REGISTRASI

1. Registrasi bagi peserta yang lulus seleksi dan diterima sebagai mahasiswa baru,
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
2. Persyaratan registrasi calon mahasiswa baru dapat dilihat saat pengumuman kelulusan
Uji Kesehatan. Peserta yang tidak melakukan registrasi sampai batas waktu yang
ditentukan dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI

KETENTUAN TAMBAHAN

1. Berkas pendaftaran peserta seleksi PMDP-GAKIN menjadi milik panitia dan tidak dapat
diminta kembali.
2. Bagi peserta yang tidak melakukan registrasi setelah dinyatakan lulus seleksi maka tidak
diperkenankan untuk mendaftar pada jalur pendaftaran lainnya dan Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang berhak menggugurkan jika ada peserta yang dinyatakan
lulus seleksi dan telah mendaftar kembali pada jalur lainnya.
3. Bagi peserta yang mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi maka Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang berhak untuk tidak menerima pendaftar seleksi siswa yang
berasal dari SMA/MA/SMK tersebut pada sipenmaru jalur seleksi PMDP-Gakin
selama 2 tahun berikutnya berturut-turut.
4. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang Jalur PMDP-GAKIN adalah final dan tidak dapat diganggu gugat.

INFORMASI TAMBAHAN

No Jurusan/Prodi Profesi/Lahan Kerja

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 9

 1. Keperawatan Perawat, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga pengembangan
peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan
2. Kesehatan Sanitarian, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
Lingkungan negeri/swasta, perusahaan/pabrik, hotel/restoran, institusi
pendidikan, lembaga pengembangan peneliti kesehatan,
LSM bidang kesehatan
3. Keperawatan Gigi Perawat gigi, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga pengembangan
peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan
4. Analis Kesehatan/ Tenaga Analis kesehatan, bekerja di Laboran rumah
Teknologi sakit/Puskesman/Klinik Pemerintah maupun swasta, Institusi
Laboratorium Medik Pedidikan, Lembaga Pengembangan, Penelitian Kesehatan,
LSM bidang kesehatan, Perusahaan Farmasi dan Makanan
5. Gizi Ahli Gizi, bekerja di Rumah Sakit, Puskesman/ Klinik negri
maupun swasta, Katering/Jasa Boga, Institusi Pendidikan,
Lembaga Pengembangan, Penelitian, LSM bidang
kesehatan, Perusahaan Farmasi dan Makanan
6. Kebidanan Bidan, bekerja di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik negri
maupun suasta, Institusi Pendidikan, Lembaga
Pengembangan, Penelitian Kesehatan, LSM bidang
Kesehatan, Bidan Praktek Mandiri (BPM)
7. Farmasi Tenaga Farmasi, bekerja di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
negri maupun suasta, Institusi Pendidikan, Lembaga
Pengembangan, Penelitian Kesehatan, LSM bidang
Kesehatan, Apotik negri maupun suasta
8. Teknik Gigi Tekniker Gigi, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga pengembangan
peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan

PENUTUP

1. Informasi Program Seleksi Jalur Penelusuran Minat Dan Prestasi BAGI Keluarga Miskin
(PMDP-GAKIN) kami harapkan bermanfaat bagi para siswa SMA/MA kelas XII,
Sekolah, Orang tua, siswa dan masyarakat yang membutuhkan.
2. Informasi terkait Jalur umum telah tersedia dan dapat diakses melalui
website: http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id Hal-hal yang belum jelas dapat dilihat melalui
website tersebut atau melalui telepon: 0721-783852 dan E-mail addak@poltekkes-
tjk.ac.id
3. Panitia Sipenmaru tidak melayani peserta atau perwakilan sekolah yang datang
langsung ke Sekretariat Panitia Seleksi dengan alasan apapun.

Bandar Lampung, 13 Pebruari 2017

Ketua Panitia Sipenmaru

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 10

 Sarip Usman, SKM, M.Kes
NIP. 19590404 198403 1 002

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 11

Lampiran 1 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN

KOP SEKOLAH

SURAT PENGANTAR KEPALA SEKOLAH

Nomor : .......................................... ...., .......................... 20...

Lampiran : .........................................
Hal : Pengantar Pendaftaran Sipenmaru
Poltekkes Tanjungkarang jalur PMDP-GAKIN

Kepada Yth.
Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang
TA. .............................
Di
Tempat

Sesuai Pengumuman Sipenmaru Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi bagi Keluarga Miskin
(PMDP-GAKIN) Politeknik Kesehatan Tanjungkarang Tahun akademik 2017/2018, dengan ini kami
sampaikan bahwa siswa di bawah ini:

Nama : ...............................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................
Jurusan : IPA / IPS*) / ...............................................
Alamat Rumah : Jl. ........................................ Gg. ....................................... No. ....
RT / RW ........ /....... Kec. ..............................................................
Kab. / Kota ...................................................................................
No. HP : ...............................................
Alamat E-mail Peserta : ...............................................
Alamat E-mail Sekolah : ...............................................

Adalah benar Siswa kelas XII di SMA/MA/SMK......................................... dan berminat untuk

melanjutkan pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang melalui Jalur PMDP-GAKIN.

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 12
 ................................................
NIP.
Lampiran 2 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN

KOP SEKOLAH

SURAT PERYATAAN BERSEDIA DI BLACK LIST

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Instansi : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
.....................................................................................................

Dengan ini meyatakan bahwa sekolah kami bersedia di Black List selama 2 (dua) tahun berturut-
turut, apabila siswa kami diterima sebagai mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
pada jalur PMDP-Gakin, namun tidak melakukan registrasi sebagai mahasiswa baru dan/ atau
berstatus sebagai mahasiswa Non Aktif dalam proses Belajar Mengajar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai 6000

................................................
NIP.

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 13

Lampiran 3 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DINYATAKAN GUGUR

APABILA TIDAK LULUS DARI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/MA/SMK)

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................................................
ASAL SEKOLAH : .......................................................................................
KELAS/JURUSAN : .......................................................................................
ALAMAT : .......................................................................................

Menyatakan bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang saya ikuti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..................................., ........................20...

Mengetahui Pendaftar,
Orang Tua,

Materai Rp 6.000,00

......................................... .........................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 14

Lampiran 4 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN

SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

TENTANG HASIL VALIDASI PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
NOMOR INDUK : .......................................................................................
JURUSAN : IPA/IPS/ SMK .................................................................
Lainnya..........................................................................*)
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. Pilihan 1 ....................................................................
2. Pilihan 2 ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran tinggi
badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dan
tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap ketputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadara penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..............................., ................................ 20...

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

..............................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 15

Lampiran 5 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
NOMOR INDUK SISWA : .......................................................................................
JURUSAN : IPA/IPS/ SMK ...............................................................
Lainnya.........................................................................*)
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. Pilihan 1 ....................................................................
2. Pilihan 2 ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba

dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun

Demikian surat pernyataan ini Saya perbuat dengan sesungguhnya. Dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan
oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau
terlibat narkoba.

..............................., ................................ 20...

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

..............................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 16

Lampiran 6 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN

FORMAT KONVERSI NILAI

Nama : .......................................................
NIS : .......................................................
Asal Sekolah : .......................................................

TABEL NILAI KONVERSI NILAI RAPOR SEMESTER I s.d V

Nilai
No Mata Pelajaran Semester Konversi
RAPOR
1 Bahasa Indonesia I (Satu) 3,12 78

2 Bahasa Inggris II (Dua) 3,84 96

3 Agama III (Tiga) 2,98 74

4 ........................

5 ........................

6 ........................

7 ........................

8 ........................

9 ........................

10 dst. S.d semester v (Lima)

................................., ............................. 20...

Kepala Sekolah,

...................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 17

 CONTOH DAFTAR KONVERSI NILAI RAPOR YANG DIGUNAKAN
PADA SMA/SMK/MA ..........................................
TA. 2016/2017

Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi

25 1,00 46 67 89
26 1,04 47 68 90
27 48 69 91
28 49 70 92
29 50 71 93
30 51 72 94
31 52 73 95
32 53 74 96
33 54 75 97
34 55 76 98
35 56 77 99 3,96
36 57 78 100 4,00
37 58 79
38 59 80
39 60 81
40 61 82
41 62 83
42 63 84
43 64 85
44 65 86
45 66 87

................................., ............................. 20...

Kepala Sekolah,

...................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 18

 CONTOH DAFTAR KONVERSI NILAI RAPOR YANG DIGUNAKAN
PADA SMA/SMK/MA ..........................................
TA. 2016/2017

Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi

25 1,00 46 1,84 67 2,68 89 3,56
26 1,04 47 1,88 68 2,72 90 3,60
27 1,08 48 1,92 69 2,76 91 3,64
28 1,12 49 1,96 70 2,80 92 3,68
29 1,16 50 2,00 71 2,84 93 3,72
30 1,20 51 2,04 72 2,88 94 3,76
31 1,24 52 2,08 73 2,92 95 3,80
32 1,28 53 2,12 74 2,96 96 3,84
33 1,32 54 2,16 75 3,00 97 3,88
34 1,36 55 2,20 76 3,04 98 3,92
35 1,40 56 2,24 77 3,08 99 3,96
36 1,44 57 2,28 78 3,12 100 4,00
37 1,48 58 2,32 79 3,16
38 1,52 59 2,36 80 3,20
39 1,56 60 2,40 81 3,24
40 1,60 61 2,44 82 3,28
41 1,64 62 2,48 83 3,32
42 1,68 63 2,52 84 3,36
43 1,72 64 2,56 85 3,40
44 1,76 65 2,60 86 3,44
45 1,80 66 2,64 87 3,48

................................., ............................. 20...

Kepala Sekolah,

...................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 19

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP-GAKIN 20