BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal jantung dapat didefinisikan sebagai suatu kelainan struktur atau
fungsi jantung yang menyebabkan kegagalan jantung untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh untuk metabolisme jaringan. Gagal jantung merupakan
suatu sindrom dimana pasien memiliki gejala (sesak napas, pergelangan kaki
bengkak, penurunan toleransi latihan dan kelelahan) dan tanda (peningkatan
tekanan vena jugularis/JVP, pulmonary crackles, bunyi jantung III,
hepatojugular refluksdan cardiac murmur) yang khas karena kelainan fungsi atau
struktur jantung.
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung
akut yang diidenfikasikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala-
gejala atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat
berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau
ketidakseimbangan perload dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan
baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi
dari gagal jantung kronik (Chronic heart failure) yang telah dialami
sebelumnya. ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. (Putra, 2012)
Dalam Profil Kesehatan Indonesia tahun 2008, gagal jantung
menyebabkan 13.395 orang menjalani rawat inap, dan 16.431 orang menjalani
rawat jalan di seluruh rumah sakit di Indonesia dan presentase Case Fatality Rate
sebesar 13,42%, kedua tertinggi setelah infark miokard akut (13,49%) (DEPKES
RI, 2009). Menurut Hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi gagal jantung di
Sumatera Barat sama dengan di Indonesia, yakni sebesar 0,3% berdasarkan
gejala, atau yang terdiagnosis dokter (Riskesdas, 2013)
Gagal jantung memiliki berbagai komplikasi terhadap sistem organ
lainnya, salah satunya ginjal. Penurunun fungsi jantung menyebabkan penurunan
dari cardiac output yang akan menyebabkan gangguan hemodinamik yang akan
berdampak terhadap organ vital, termasukginjal. Tidak memadainya perfusi ke
ginjal menyebabkan kerusakan pada jaringan intersisial dari glomerulus yang
 nantinya akan menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Penurunan curah jantung
juga akan menyebabkan penurunan aliran darah ke pembuluh darah aferen ginjal
akan dikompensasi oleh tubuh dengan aktifasi sistem simpatis, sekresi beberapa
neurohormonal (Renin-Angiotensin-Aldosteron System) dan beberapa
polipeptida. Hal ini akan menyebabkan laju filtrasi ginjal akan berkurang dan
dapat menyebabkan penurunan fungsi ekresi dari ginjal yang berakibat
menumpuknya zat sisa dalam tubuh.
Berdasarkan kasus yang kelompok temui di rumah sakit, kelompok
tertarik membuat makalah dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada Ny. M
dengan ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) di RSUP Fatmawati ”

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari laporan kasus ini adalah memberikan gambaran nyata
tentang pelaksanaan “Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan ADHF
(Acute Decompensated Heart Failure) di RSUP Fatmawati”.
2. Tujuan Khusus
Memberikan gambaran nyata tentang :
a. Pengkajian keperawatan pada Ny. M dengan ADHF (Acute
Decompensated Heart Failure)
b. Diagnosa keprawatan pada Ny. M dengan ADHF (Acute
Decompensated Heart Failure)
c. Rencana Keperawatan pada Ny. M dengan ADHF (Acute
Decompensated Heart Failure)
d. Implementasi Keperawatan pada Ny. M dengan ADHF (Acute
Decompensated Heart Failure)
e. Evaluasi Keperawatan pada Ny. M dengan ADHF (Acute
Decompensated Heart Failure)
f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dengan
kasus yang terjadi pada Ny. M dengan ADHF (Acute Decompensated
Heart Failure)
C. Metode Penulisan
Metode penulisan dalam laporan kasus adalah deskriptif sederhana,
dimana kelompok hanya memaparkan kasus yang ada pada Ny. M yang
mengalami ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) di RSUP Fatmawati,
teknik yang digunakan dalam pengumpulan data di antaranya wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pengambilan data dari rekam medik

D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan memberikan gambaran isi laporan untuk masing-masing
bab yaitu:
BAB I : Berisi tentang pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan umum,
tujuan khusus, metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II : Berisi tentang tinjauan teori dari konsep dasar ADHF (Acute
Decompensated Heart Failure) yaitu: pengertian, anatomi fisiologi,
etiologi, kalsifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi,
pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan medis dan discharge planning.
BAB III : Berisi tentang tinjauan kasus terdiri dari gambaran kasus, pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
BAB IV : Pada bab pembahasan ini mengenai kesenjangan anatara teori dengan
kasus yang ditemui termasuk faktor pendukung penghambat serta solusi
penyelesaian masalah
BAB V: Berisi tentang penutup yang meliputi kesimpulan dan saran
Daftar Pustaka
Lampiran
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut
yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala-gejala
atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat
berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau
ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan
baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi
dari gagal jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya.
ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh (Putra, 2012).
ADHF di definisikan sebagai perburukan keadaan dari simtom heart failure
yang biasanya disebabkan oleh edema pulmonal kardiogenik dengan akumulasi
cairan yang cepat pada paru (Pinto, 2012).
Gagal jantung merupakan gejala-gejala dimana pasien memenuhi ciri
berikut yaitu nafas pendek yang khas selama istirahat atau saat melakukan
aktivitas, dan atau kelelahan, tanda-tanda retensi cairan seperti kongestif
pulmonal atau pembengkakan tungkai (Crouch MA, Didomenico RJ, Rodgers Jo
E, 2006).

2. Anatomi Fisiologi
 Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida
terbalik dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis (alas) berada di atas.
beratnya 250-350 gram pada orang dewasa. Jantung terletak pada rongga dada
(cavum thorax) tepatnya pada rongga mediastinum diantara paru-paru kiri dan
kanan.
a. Lapisan jantung
Lapisan jantung terdiri dari perikardium, epikardium,
miokardium dan endokardium. Lapisan perikardium adalah lapisan
paling atas dari jantung terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi
sebagai pembungkus jantung. lapisan perikardium terdiri dari
perikardium parietal (pembungkus luar jantung) dan perikardium visceral
(lapisan yang langsungmenempel pada jantung). Antara perikardium
parietal dan visceral terdapat ruangan perikardium yang berisi cairan
serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi sebagai pelumas. Lapisan
epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung.
Selanjutnya adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan
fungsional jantung yangmemungkinkan jantung bekerja sebagai pompa.
miokardium mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom
(miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka danmampu
berkontraksi secara ritmik. Ketebalan lapisan miokardium pada setiap
ruangan jantung berbeda-beda.
Ventrikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal
karena mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi
sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar. Miokardium
terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel.
 Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang berfungsi
mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. Antara
sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang dinamakan
anoulus fibrosus yang merupakan tempatmasuknya serabut internodal
dari atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan lapisan yang
membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang
sangat licin untuk membantu aliran darah.
b. Katup-Katup Jantung
Katup jantung ada dua macam yaitu katup A (atrioventrikular)
dan katup S (semilunar). Katup A terletak antara atrium dan ventrikel,
sedangkan katup S terletak antara ventrikel dengan pembuluh darah
besar pada jantung. Katup A antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra
adalah katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra danventrikel sinistra
adalah katup bikuspidalis (mitral). Katup A hanya membuka satu arah
(ke arah ventrikel) karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel
ke atrium padasaat sistol. Secara anatomi katup A hanya membuka ke
satu arah karena terikat oleh korda tendinae yang menempel pada
muskulus papilaris pada dinding ventrikel. Katup S terdiri dari katup
pulmonal yang terdapat antara ventrikel kanan dengan arteri
pulmonalisdan katup aortik yang terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
c. Pembuluh Darah Besar Pada Jantung
Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan
jantung yaitu :
1) Vena Cava Superior : Vena cava superior adalah vena besar yang
membawa darah kotor dari tubuh bagian atas menuju atrium kanan.
2) Vena Cava inferior : Vena cava inferior adalah vena besar yang
membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.
3) Sinus Conaria : Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang
membawa darah kotor dari jantung sendiri.
4) Trunkus Pulmonalis : Pulmonary trunk adalah pembuluh darah besar
yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis.
 Arteri pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang
membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru.
5) Vena Pulmonalis: Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan
kiri yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.
6) Aorta Asendens : Ascending aorta yaitu pembuluh darah besar yang
membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung
aorta) ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh
bagian atas.
7) Aorta Desendens : Descending aorta yaitu bagian aorta yang
membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh
bagian bawah.
d. Sirkulasi Darah
Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan
sirkulasi pulmonal.Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara
jantung dengan paru-paru. Sirkulasi pulmonal diawali dengan keluarnya
darah dari ventrikel kanan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis dan
kembali ke atrium kiri melalui vena-vena pulmonalis.
Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke
seluruh tubuh (kecuali paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari
keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh
melalui berbagai percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke jantung
(atrium kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali
ke jantung melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian
bawah kembali ke jantung melalui vena cava inferior.
3. Etiologi
Ada beberapa keadaan yang mempengaruhi fungsi jantung. Penyebab yang
paling umum adalah kerusakan fungsional jantung dimana terjadi kerusakan atau
hilangnya otot jantung, iskemik akut dan kronik, peningkatan tekanan vaskuler
dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritma seperti atrial fibrilasi (AF).
Penyakit jantung koroner yang merupakan penyebab penyakit miokard, menjadi
penyebab gagal jantung pada 70% dari pasien gagal jantung. Penyakit katup
sekitar 10% dan kardiomiopati sebanyak 10 % (Dickstein K, et all, 2008).
 Kardiomiopati merupakan gangguan pada miokard dimana otot jantung
secara struktur dan fungsionalnya menjadi abnormal dengan ketiadaan penyakit
jantung koroner, hipertensi, penyakit katup, atau penyakit jantung kongenital
lainnya yang berperan terjadinya abnormalitas miokard (Dickstein K, et all,
2008).
Menurut Joseph (2009) penyebab umum ADHF biasanya berasal dari
ventrikel kiri, disfungsi distolik, dengan atau tanpa Coronary Artery Disease
(CAD), dan abnormalitas valvular. Meskipun sebagian pasien ADHF adalah
pasien dengan riwayat Heart Failure (HF) dan jatuh pada kondisi yang buruk,
20% pasien lainnya yang dinyatakan ADHF tidak memiliki diagnose HF
sebelumnya.
Menurut ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure tahun 2008, penyebab umum gagal jantung karena
penyakit otot jantung adalah sebagai berikut :
Penyakit Jantung Koroner Banyak Manifestasi

Hipertensi Sering dikaitkan dengan hipertrofi ventrikel kanan dan

fraks injeksi.
Kardimiopati Faktor genetic dan non-genetic (termasuk yang didapat
seperti myocarditis).
Hypertrophic (HCM), dilated (DCM), restrictive
(RCM), arrhythmogenic right ventricular (ARVC),
yang tidak terklasifikasikan.
Obat-obatan β – Blocker, calcium antagonists, antiarrhythmics,
cytotoxic agent.
Toksin Alkohol, cocaine, trace elements (mercury, cobalt,
arsenic).
Endokrin Diabetes mellitus, hypo/hyperthyroidism, chusing
syndrome, adrenal insufficiency, excessive growth
hormone, phaeochromocytoma.
Nutrisional Defisiensi thiamine, selenium, carnitine, Obesitas,
kaheksia.
 Infiltrative Sarcoidosis, amyloidosis, haemochromatosis, penyakit
jaringan ikat.
Lainnya Penyakit Chagas, infeksi HIV, peripartum
cardiomyopathy, gagal ginjal tahap akhir.

Faktor Risiko :
Faktor presipitasi kardiovaskular :
1) Dekompensasi pada gagal jantung kronik yang sudah ada (kardiomiopati)
2) Sindroma koroner akut
a. Infark miokardial atau unstable angina pektoris dengan iskemia yang
bertambah luas dan disfungsi sistemik
b. Komplikasi kronik IMA
c. Infark ventrikel kanan
3) Krisis Hipertensi
4) Aritmia akut (takikardia ventrikuler, fibrilasi ventrikular, fibrilasi atrial,
takikardia supraventrikuler, dll).
5) Regurgitasi valvular/endokarditis/ruptur korda tendinae, perburukan
regurgitasi katup yang sudah ada
6) Stenosis katup aorta berat
7) Tamponade jantung
8) Diseksi aorta
9) Kardiomiopati pasca melahirkan
Faktor presipitasi non kardiovaskuler :
1. Volume overload
2. Infeksi terutama pneumonia atau septikemia
3. Severe brain insult
4. Pasca operasi besar
5. Penurunan fungsi ginjal
6. Asma
7. Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol
8. Feokromositoma (Putra, 2012)
4. Klasifikasi
 Gagal jantung diklasifikasi menurut American Collage of Cardiology (ACC)
dan American Heart Association (AHA) 2008:
1) Stage A : Risiko tinggi gagal jantung, tetapi tanpa penyakit jantung
structural atau tanda dan gejala gagal jantung. Pasien dalam stadium ini
termasuk mereka yang mengidap hipertensi, DM, sindroma metabolik,
penyakit aterosklerosis atau obesitas.
2) Stage B : Penyakit jantung struktural dengan disfungsi ventrikel kiri yang
asimptomatis. Pasien dalam stadium ini dapat mengalami LV remodeling,
fraksi ejeksi LV rendah, riwayat IMA sebelumnya, atau penyakit katup
jantung asimptomatik.
3) Stage C : Gagal jantung simptomatis dengan tanda dan gejala gagal
jantung saat ini atau sebelumnya. Ditandai dengan penyakit jantung
structural, dyspnea, fatigue, dan penurunan toleransi aktivitas.
4) Stage D : Gagal jantung simptomatis berat. Gejala dapat muncul saat
istirahat meski dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan rawat
inap.
Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA) dibagi menjadi 4
kelas berdasarkan tanda dan gejala pasien, respon terapi dan status fungsional
yaitu :
1) Functional Class I (FC I) : asimtomatik tanpa hambatan aktivitas fisik.
2) Functional Class II (FC II) : hambatan aktivitas fisik ringan, pasien
merasa nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue,
palpitasi atau angina dengan aktivitas biasa.
3) Functional Class III (FC III) : hambatan aktivitas fisik nyata, pasien
merasa nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue,
palpitasi atau angina dengan aktivitas biasa ringan.
4) Functional Class IV (FC IV) : ketidaknyamanan saat melakukan aktivitas
fisik apapun dan timbul gejala sesak pada aktivitas saat istirahat.

5. Patofisiologi
ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal jantung
konik asimptomatik yang mengalami dekomppensasi akut atau dapat juga terjadi
pada mereka yang tidak pernah mengalami gagal jantung sebelumnya. Etiologi
ADHF dapat bersumber dan kardiovaskuler maupun non kardiovaskuler.
Etiologi ini beserta dengan faktor persipitasi lainnya akan menimbulkan
kelainan atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh proses iskemi
miokard atau hipertropi remodeling otot jantung atau kerusakan katup jantung
yang dapat menyebabkan disfungsi ventrikel sehingga terjadi gangguan preload
maupun afterload sehingga menurunkan curah jantung (Price, 2005)
Bila curah jantung menurun, maka tubuh akan mengeluarkan mekanisme
neurohormonal untuk mengkompensasi penurunan curah jantung. Mekanisme
ini melibatkan system adrenergic, renin angiotensin dan aldosterone sehingga
terjadi peningkatan tekanan darahakibat vasokonstriksi arteriol dan retensi
natrium dan air. Pada individu engan remodeling pada jantungnya, mekanisme
kompensasi akan menempatkannya padakeadaan gagal jantung asimptomatik
dimana jantungnya telah mengalami disfungsi terutama ventrikel tetapi masih
bisa dikompensasi agar tetap dapat mempertahankan metabolisme dalam tubuh.
Tetapi bila telah mencapai ambang batas kompensasi, maka mekanisme ini akan
terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis tergantung dari ventrikel yang
terkena sehingga muncul ADHF (Price,2005).
Proses remodeling maupun iskemia miokard akan menyebabkan kontraksi
miokard menurun dan tidak efektif untuk memompa darah. Hal ini akan
menimbulkan penurunan stroke volume dan akhirnya terjadi penurunan curah
jantung. Penurunan kontraktilitas miokard pada ventrikal kiri (apabila terjadi
infark di daerah ventrikel kiri) akan menyebabkan peningkatan beban ventrikel
kiri. Hal ini disebabkan karena penurunan kontraktilitas miokard disertai dengan
peningkatan venous return (aliran balik vena). Hal ini tentunya akan
meningkatkan bendungan darah diparu-paru. Bendungan ini akan menimbulkan
transudasi cairan ke jaringan dan alveolus paru sehingga terjadilah edema paru.
Edema ini tentunya akan menimbulkan gangguan pertukaran gas di paru-paru
(Price, 2005).
Sedangkan apabila curah jantung menurun,maka secara fisiologis tubuh
akan melakukan kompensasi melalui perangsangan system adrenergic dan RAA
untuk mempertahankan curah jantung kearah normal. Sedangkan apabila tubuh
tidak mampu lagi melakukan kompensasi, maka penurunan curah jantung akan
memicu penuruan aliran darah ke jaringan berlanjut. Apabila terjadi penurunan
aliran darah keginjal akan memicu retensi garam dan air oleh system renin
angiotensin aldosterone. Retensi ini akan menjadi lebih progresif karena tidak
diimbangi dengan peningkatan tekanan atriumkanan akibat proses
dekompensasi, sehingga terjadi kelebihan volume cairan yang berujung pada
edema perifer (Price, 2005).
Sedangkan menurut Mc.Bride BF, White M, dalam Acute Dekompensated
Heart Failure phatofisiology tahun 2010 patofisiolgo ADHF yakni
ketidakmampuan dan kegagalan jantung memompa darah secara langsung
menciptakan suatu keadaan hipovolemik relative yang lebih dikenal dengan
arterial underfilling. Selain itu respon terhadap faktor-faktor neurohormonal
(seperti system saraf simpatis, renin-angiotensin-aldosterone system, arginine
vasopressin dan endotein-1) menjadi teraktivitasi untuk mempertahankan
euvolemia yang menyebabkan retensi cairan, vasokontriksi atau keduanya. Pada
pasien tanpa gagal jantung, respon ini untuk mengakhiri volume cairan yang
telah dipertahankan (Mc. Bride BF, White M, 2010).
Aktivasi hormonal juga menstimulasi aktivasi sitokin proinflamasi dan
mediator-mediator apoptosis miosit. Elevasi neurohormonal dan
imunomuodulator yang diamati pada pasien dengan ADHF yang dikaitkan
dengan perburukan gejala gagal jantung dan perburukan prognosis pasien. Pada
pasien dengan gagal jantung, aktivasi system saraf simpatik mencegah terjadinya
arterial underfilling yang mengakibatkan cardiac ouput sampai toleransi
berkembang dengan dua mekanisme. Pertama, myocardial 1- receptor terpisah
dari second messenger protein, yang mengurangi jumlah cyclic adenosine 5,
monophosphate (Camp) yang dibentuk untuk sejumlah interaksi reseptor ligan
tertentu, kedua, mekanisme dephosphorylation menginternalisasi 1-reseptor
dalam vesikula sitoplasma di miosit tersebut.
Bahkan dengan latar belakang tingkat toleransi, peningkatan marker akut
pada katekolamin diamati di antara pasien dengan ADHF masih mengangkat
cAMP miokard, meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler dan tingkat
metabolisme anaerobic. Hal ini dapat meningkatkan risiko tachyarrhythmias
ventrikel dan kematian sel terprogram. Selain itu, overdrive symbol-
menyedihkan menyebabkan ditingkatkan 1-reseptor rangsangan tidak
mengakibatkan toleransi dan meningkatkan derajat vasokkontriksi sistemik,
meningkatkan stress dinding miokard. Selanjutnya, peningkatan vasokontriksi
sistemik mengurangi tingkat filtrasi glomerulus, sehingga memberikan
kontribusi bagi aktivasi system renin angiotensin aldosterone (Mc. Bride BF,
White M,2010).
Algoritma ADHF menurut Empowering Physician with Evidence Based Content,
(…………..) penatalaksanaan ADHF adalah seperti berikut :

6. Manifestasi klinis
Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, kongesti dan kelelahan yang
sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala-gejala ini juga
dapat disebabkan oleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal jantung.
Komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini. Variasi bentuk
penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif dan emboli
pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis dengan gagal
jantung (Lindenfeld J,2010).
 Menurut ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment of acuteand
chronic heart failure tahun 2008, manifestasi klinis acute decompensated heart
failure antara lain tertera dalam label berikut:
Gambaran Klinis Gejala Tanda
yang Dominan
Edema perifer Sesak napas, kelelahan, Edema perifer,
kongesti anoreksia peningkatan vena
jugularis, edema
pulmonal, hepatomegaly,
asites, overload cairan
(kongesti), kaheksia
Edema pulmonal Sesak napas yang berat saat Crackles atau rales pada
istirahat paru-paru bagian atas,
efusi, takikardi, takipnea
Syok kardiogenik Konfusi,kelemahan dingin Perfusi perifer yang
(low output pada perifer buruk, Systolic Blood
syndrome) Pressure (SBP)
<90mmHg, anuria atau
Oliguria
Tekanan darah tinggi Sesak napas Biasanya terjadi
(gagal jantung peningkatan tekanan
hipertensif) darah, hipertrofi ventrikel
kiri
Gagal jantung kanan Sesak napas,kelelahan Bukti disfungsi ventrikel
kanan peningkatan
JVP,edem perifer,
hepatomegaly, kongesti
usus

Menurut The Consensius Guideline In The Management of Acute

Decompensated Heart Failure tahun 2006, manifestasi klinis acute
decompensated heart failure antara lain tertera dalam table berikut :
 Volume Overload
a. Dispneu saat melakukan kegiatan
b. Orthopnea
c. Paroxysmal noctumal dyspnea (PND)
d. Ronchi
e. Cepat kenyang
f. Mual dan muntah
g. Hepatosplenomegaly, hepatomegaly atau splenomegaly
h. Distensi vena jugular
i. Reflex hepatojugular
j. Asites
k. Edema perifer

Hipoperfusi
a. Kelelahan
b. Perubahan status mental
c. Penyempitan tekanan nadi
d. Hipotensi
e. Ekstremitas dingin
f. Perburukan fungsi ginjal

Dekompenasi kordis akut dapat memanifestasikan oleh penurunan curah

jantung dan/atau pembendungan darah di vena sebelum jantung kiri atau kanan,
meskipun curah jantung mungkin normal atau kadang-kadang diatas normal.
Tanda dominan gagal jatung adalah meningkatkan volume intravaskuler.
Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung dan kegagalan jantung. Peningkatan tekanan vena
pulmonalis dapat menyebabkan cairan mengalir dari kapiler ke alveoli,
akibatnya terjadi edema paru yang dimanifestasikan dengan batuk dan nafas
pendek. Meningkatnya tekanan vena sistemik dapat mengakibatkan edema
perifer umum dan penambahan berat badan. Turunnya curah jantung pada gagal
jantung dimanifestasikan secara luas karena darah tidak dapat mencapai jaringan
 dan organ (perfusi rendah) untuk menyampaikan oksigen yang dibutuhkan.
Beberapa efek yang biasanya timbul akibat perfusi rendah adalah pusing,
konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap aktivitas dan panas, ekstermitas dingin
dan haluaran urine berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun,
mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal, yang pada gilirannya akan
menyebabkan seksresi aldosterone, retensi natrium dan cairan serta peningkatan
volume intravaskuler.
Dampak dari cardiac output dan kongesti yang terjadi pada system vena atau
system pulmonal antara lain:
a. Lelah
b. Angina
c. Cemas
d. Penurunan aktifitas GI
e. Kulit dingin dan pucat
Tanda dan gejala yang disebabkan oleh kongesti balik dari ventrikel kiri,
antara lain:
a. Dyspnea
b. Batuk
c. Orthopnea
d. Rales paru
e. Hasil X-ray memperlihatkan kongesti paru
Tanda-tanda dan gejala kongesti balik ventrikel adalah:
a. Edema perifer
b. Distensi vena leher
c. Hati membesar (hepatomegali)
d. Peningkatan central venous pressure (CPV)
Respon terhadap kegagalan jantung:
1. Peningkatan tonus simpatis >> peningkatan system saraf simpatis yang
mempengaruhi arteri dan vena jantung. Akibatnya meningkatkan aliran
balik vena ke jantung dan peningkatan kontraksi. Tonus simpatis
membantu mempertahankan tekanan darah normal.
 2. Retensi air dan natrium >> bila ginjal mendeteksi adanya penurunan
volume darah yang ada untuk filtrasi, ginjal merespon dengan menahan
natrium dan air dengan cara demikian mencoba meningkatkan volume
darah central dan aliran balik vena.
7. Komplikasi
1) Thrombosis vena dalam, Karena pembentukan bekeuan vena karena stasis
darah
2) Syok kardiogenik
3) Toksisitas digitalis akibat pemakakaian obat-obat digitalis.

8. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang untuk kasus ADHF menurut Hanafiah (2006):
1) Laboratorium :
a. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit.
b. Elektrolit : K, Na, Cl, Mg.
c. Enzim Jantung (CK-MB , Troponin, LDH).
d. Gangguan fungsi ginjal dan hati : B UN, Creatinin, Urine Lengkap,
SGOT, SGPT.
e. Gula darah.
f. Kolesterol, trigliserida.
g. Analisa Gas Darah
2) Elektrokardiografi (EKG) , untuk melihat adanya :
a. Penyakit jantung koroner : iskemik, infark.
b. Pembesaran jantung (LVH : Left Ventricular Hypertrophy).
c. Aritmia.
d. Perikarditis.
3) Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
a. Edema alveolar.
b. Edema interstitials.
c. Efusi pleura.
d. Pelebaran vena pulmonalis.
e. Pembesaran jantung.
 f. Echocardiogram menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung
g. Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri.
h. Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard
4) Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
5) Pemantauan Hemodinamika (Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen)
bertujuan untuk :
a. Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru.
b. Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
c. Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung.
d. Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent.
e. Mengetahui beratnya lesi katup jantung.
f. Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner.
g. Angiografi ventrikel kiri (identifikasi hipokinetik, aneurisma
ventrikel, fungsi ventrikel kiri).
h. Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri coroner)
6) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. zat kontras disuntikkan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi atau
perubahan kontrktilitas.
8) Echocardiogram - Menggambarkan ruang-ruang dan katup jantung, (Putra,
2012)

9. Penatalaksanaan Medis
1) Tirah Baring
Kebutuhan pemompaan jantung diturunkan, untuk gagal jantung kongesti
tahap akut dan sulit disembuhkan.
2) Oksigen
 Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
3) Pemberian diuretik
Pemberian terapi diuretik bertujuan untuk memacu ekskresi natrium dan air
melalui ginjal. Obat ini tidak diperlukan bila pasien bersedia merespon
pembatasan aktivitas, digitalis dan diet rendah natrium
4) Pemberian morphin
Untuk mengatasi edema pulmonal akut, vasodilatasi perifer, menurunkan
aliran balik vena dan kerja jantung, menghilangkan ansietas karena dispnea
berat.
5) Terapi vasodilator
Obat-obat vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan
gagal jantung. Obat ini berfungsi untuk memperbaiki pengosongan ventrikel
dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri
dapat diturunkan dan dapat dicapai penurunan dramatis kongesti paru
dengan cepat.
6) Terapi digitalis
Digitalis adalah obat utama yang diberikan untuk meningkatkan
kontraktilitas (inotropik) jantung dan memperlambat frekuensi ventrikel
serta peningkatam efisiensi jantung. Ada beberapa efek yang dihasilkan
seperti : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume
darah, dan peningkatan diuresis yang mengeluarkan cairan dan mengurangi
edema.
7) Inotropik positif
a. Dopamin >> Pada dosis kecil 2,5 s/d 5 mg/kg akan merangsang alpha-
adrenergik beta-adrenergik dan reseptor dopamine ini mengakibatkan
keluarnya katekolamin dari sisi penyimpanan saraf. Memperbaiki
kontraktilitas curah jantung dan isi sekuncup. Dilatasi ginjal-serebral dan
pembuluh koroner. Pada dosis maximal 10-20 mg/kg BB akan
menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan beban kerja jantung.
 b. Dobutamin >> Merangsang hanya betha adrenergik. Dosis mirip
dopamine memperbaiki isi sekuncup, curah jantung dengan sedikit
vasokonstriksi dan tachicardi.
8) Dukungan diet (pembatasan natrium)
Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi
edema, seperti pada hipertensi atau gagal jantung. Dalam menentukan
ukuran sumber natrium harus spesifik dan jumlahnya perlu diukur dalam
milligram.
Tindakan-tindakan mekanis
a. Dukungan mekanis ventrikel kiri (mulai 1967) dengan komterpulasi
balon intra aortic / pompa PBIA. Berfungsi untuk meningkatkan aliran
koroner, memperbaiki isi sekuncup dan mengurangi preload dan
afterload ventrikel kiri.
b. Tahun 1970, dengan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).
Alat ini menggantikan fungsi jantung paru. Mengakibatkan aliran darah
dan pertukaran gas. Oksigenasi membrane extrakorporeal dapat
digunakan untuk memberi waktu sampai tindakan pasti seperti bedah by
pass arteri koroner, perbaikan septum atau transplantasi jantung dapat
dilakukan (Nasution, 2006).

10. Discharge Planning

Discharge planning pada pasien ADHF dapat dilakukan jika pasien dapat
memenuhi kriteria di bawah ini :
a. Faktor eksaserbasi dapat ditangani.
b. Pemberian obat oral stabil dalam 24 jam
c. Pasien dan keluarga sudah di KIE
d. Fraksi ejeksi ventrikel kiri terdokumentasi.
e. Adanya konseling smoking cessation.
f. Kontrol ulang selama 7-10 hari setelah KRS.
g. Sudah menerima semua terapi.
h. Dokumentasi discharge planning sudah dibuat.
 BAB III
GAMBARAN KASUS & ASUHAN KEPERAWATAN

Klien Ny.M usia 57 tahun, masuk ke rumah sakit tanggal 13 April

2018 dengan keluhan sesak napas, kedua kaki bengkak secara tiba-
tiba ± 1 bulan SMRS. Sesak napas semakin memberat ± 1 minggu
yang lalu dan tidak berkurang dengan istirahat. Klien mengeluh
mudah sekali lelah, nyeri dada dan nyeri kepala semakin bertambah
ketika ia melakukan pergerakan, nyeri terasa hilang timbul seperti
tertekan beban berat. Riwayat demam tidak ada, batuk tidak ada,
sputum tidak ada.
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 16 April 2018
Tanggal Masuk : 13 April 2018
Ruang / Kelas : 624 D
Nomor Register : 01596535
Diagnosa Medis : ADHF (Acute Decompensated Heart Failure)
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
Usia : 57 tahun 6 bulan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : Tamat SLTP
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Panda RT 02/06
Sumber Biaya : JKN
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, rekam medis pasien
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan utama: sesak nafas terutama saat berbaring, nyeri
dada dan kepala serta kaki bengkak
b) Kronologis keluhan :
1) Faktor pencetus: Klien merasa sesak karena
melakukan pergerakan. Saat melakukan pergerakan
terasa nyeri didada dan kepala, nyeri hilang timbul
seperti tertekan beban berat. Kaki bengkak sejak 1
bulan SMRS. Klien mengatakan kakinya bengkak
tiba-tiba.
 2) Timbulnya keluhan : Sesak yang dirasakan
timbul saat melakukan sedikit pergerakan dan setelah
melakukan aktivitas fisik, seperti saat dimandikan.
Saat klien kembali dibaringkan, klien mengatakan
sesak bertambah.
3) Lamanya: Klien mengatakan sering merasa sesak dan
nyeri hilang timbul
4) Cara mengatasi: Saat merasa sesak, klien berbaring
ditempat tidur dengan posisi fowler dan menggunakan
oksigen nasal kanul 3 liter per menit.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a) Riwayat Alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) :
Klien tidak ada alergi obat maupun makanan
b) Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat klien mengalami
kecelakaan
c) Riwayat dirawat di Rumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa
lama ) : Klien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
d) Riwayat pemakaian obat : Klien mengatakan tidak pernah
minum obat-obatan khusus, klien hanya minum obat warung
ketika mengalami sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan )
 Silsilah keluarga klien 3 generasi:

5
7

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko selain jantung, klien mengatakan juga mengalami diabetes mellitus,
hipertensi, dan gangguan ginjal. Kakak perempuan klien meninggal karena sakit
diabetes mellitus. Klien mengalami hipertensi sudah 3 tahun lalu. Ada riwayat
hipertensi dari ibunya. Klien menurunkan hipertensi kepada anak laki-lakinya
yang selama ini menunggu beliau di rumah sakit.
d. Riwayat Psiokososial dan Spiritual
a) Adakah orang terdekat dengan pasien : Saat dirumah sakit
klien ditemani oleh anak laki-lakinya
b) Interaksi dalam keluarga :
1) Pola komunikasi: Terjadi komunikasi yang baik dalam
keluarganya
2) Pembuat keputusan: Keputusan dibuat bersama untuk
memecahkan masalah
3) Kegiatan kemasyarakatan: Klien tidak mengikuti
organisasi apapun di masyarakat
c) Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Saat di rumah
sakit klien ditunggui oleh anaknya, sehingga membuat
anaknya terganggu karena tidak dapat mencari nafkah untuk
keluarganya
d) Masalah yang mempengaruhi pasien : Klien ingin cepat
sembuh, tidak mau lama-lama di rumah sakit karena tidak
nyaman dengan lingkungan yang panas
e) Mekanisme koping terhadap stress :
(√) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain – lain :
e. Persepsi pasien terhadap keluarga
1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien ingin cepat pulang dan
beraktivitas seperti biasanya.
2) Harapan setelah menjalani perawatan : Kaki nya dapat kembali
normal, tidak merasa sesak, dan tidak sakit saat melakukan
pergerakan
 3) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien merasa
sangat haus karena minum klien dibatasi. Klien hanya minum
seteguk dalam 2 jam.
f. Sistem nilai kepercayaan
1) Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
sistem kepercayaan lain yang bertentangan dengan sakitnya saat
ini
2) Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : Saat di rumah
sakit klien tidak melakukan ibadah karena mengeluh sesak saat
duduk dan sakit ketika melakukan pergerakan
1. Kondisi Lingkungan Rumah
Klien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih, cukup dengan ventilasi, dan
ada saluran pembuangan air. Klien mengatakan menggunakan pompa sebagai
sumber air di rumah nya
2. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit/saat ini
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : ….. x/hari  2x/hari, jumlah  3x/ hari, jumlah sedikit
sedikit
 Nafsu makan : baik / tidak  Baik  Tidak baik, alasan mual
Alasan : ingin muntah
( mual, muntah, sariawan )
 Porsi makan yang dihabiskan  1 porsi habis  Seperempat porsi habis

 Makanan yang tidak disukai  Klien suka  Klien suka dengan semua
dengan semua jenis makanan
jenis makanan
 Makanan yang membuat  Tidak ada  Tidak ada alergi dalam
alergi alergi dalam makanan
makanan
 Makanan pantangan  Tidak ada  Klien tidak dibolehkan
 makanan makan pisang
pantang

 Klien tidak  Diet rendah protein rendah

 Makanan diet
diet makanan kalori, kalori didapatkan
atau minuman 1500 kalori karena klien
apapun ada DM, mendapat protein
40 gram karena klien ada
CKD.

 Penggunaan obat sebelum  Klien tidak

 Klien tidak mendapat obat
makan mendapat obat
sebelum makan
sebelum
makan

 Penggunaan alat (NGT, dll )  Klien tidak

 Klien tidak terpasang NGT
terpasang NGT

b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : ….. x/hari  Klien BAK 3x
 Frekuensi BAK
dalam sehari
1200cc/hari
 Warna : …..  Warna urin kuning
 Kuning jernih
jernih
 Keluhan : …..  Tidak ada keluhan
 Tidak ada keluhan saat
dalam berkemih
berkemih
 Penggunaan alat bantu  Klien BAK
 Klien terpasang kateter
(kateter, dll) spontan

2) BAB
  Frekuensi : ….. x/hari  Klien mengatakan  BAB klien tidak dapat
 Waktu BAB 1x/hari dikaji karena klien tidak
(Pagi/Siang/Malam/Tidak  Pada waktu pagi bisa BAB
tentu ) hari
 Warna : …..  Warna coklat
 Konsistensi : ….. kekuningan
 Konsistensi padat
 Tidak
 Penggunaan Laxatif : ….. menggunakan
obat laxative

c. Pola Personal Hyigiene  Klien mengatakan  Klien mandi 1x sehari saat

1) Mandi mandi 2x sehari sore hari

 Frekuensi : …… x/hari pagi dan sore

 Waktu :
Pagi/Sore/Malam  Klien mengatakan  Klien menolak dibersihkan
2) Oral Hyiene menjaga mulutnya saat dikaji,

 Frekuensi : ….. x/hari kebersihan mulut karena merasa sesak ketika

 Waktu : 3x sehari dengan mulut dibuka

Pagi/Siang/Setelah gosok gigi setelah  Sudah melakukan sikat

makan mandi dan akan gigi kemarin tanggal 15

tidur April 2018

3) Cuci Rambut  Klien mencuci  Klien belum cuci rambut,

 Frekuensi : ….. x/hari rambut seminggu klien mengeluh nyeri di

Rambut klien terlihat 3 kali kepala

kotor

4) Mengganti Pakaian  Klien mengganti  Klien mengganti pakaian

pakaian setelah satu kali sehari
 mandi atau ketika
bajunya basah
dengan aktivitas
hariannya, seperti
cuci baju dan
d. Pola Istirahat dan Tidur piring
 Lama tidur siang : …..  Klien mengatakan tidak
jam/hari  Klien tidak pernah pernah tidur siang karena
tidur siang tidak nyaman dengan
 Lama tidur malam : ….. kateter yang dipakai
jam/hari  Tidur 8 jam saat  Klien mengatakan tidur
malam hanya 2 jam karena
kondisi kamar panas
 Kebiasaan sebelum tidur
 Sholat dan  Sebelum tidur klien
membaca al- ngobrol dengan anaknya
qur’an
e. Pola aktivitas dan Latihan
 Waktu bekerja :
Pagi/Siang/Malam  Klien  Saat di rumah sakit, klien
mengerjakan hanya tiduran dan tidak
pekerjaan rumah melakukan kegiatan
tangga saat pagi, apapun
 Olahraga : ( ) Ya Tidak ( ) siang, dan malam
 Klien olahraga
saat pagi hari
 Jenis olahraga : ….. dihari minggu
 Jenis olahraga
yang dilakukan  Saat perawat membantu
 Frekuensi olahraga : ….. jalan santai klien untuk mandi dan
x/minggu  Klien olahraga mengenakan pakaian,
 Keluhan dalam beraktivitas seminggu sekali klien mengeluh capek
 ( Pergerakkan tubuh / mandi /  Tidak ada keluhan dan sesak
mengenakan pakaian / sesak dalam beraktivitas
setelah beraktivitas )

f. Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
1) Merokok : Ya/Tidak
 Frekuensi : ….. 1) Klien mengatakan
 Jumlah : ….. tidak merokok 1) Klien mengatakan tidak
 Lama Pemakaian : ...... merokok
2) NAPZA/MIRAS
2) Klien tidak
menggunakan obat- 2) Klien tidak menggunakan
obatan jenis narkotik obat-obatan jenis narkotik
dan tidak minum- dan tidak minum-minuman
minuman keras keras

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 68Kg, Tinggi Badan : 160 cm
b. Tekanan darah : 140/100mmHg
c. Nadi : 89x/menit, irama: teratur
d. Frekuensi nafas : 24x/menit
e. Suhu tubuh : 36.5oC
f. Keadaan umum : ( √ ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : compos mentis
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya (√) Tidak

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
 b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( √ ) Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat pendaharan
f. Sklera : ( ) Ikterik (√) Anikterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor: 3 cm ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
k. Pemakaian kaca mata : klien tidak memakai kaca mata
l. Pemakaian lensa kontak : klien tidak memakai lensa kontak
m. Reaksi terhadap cahaya : saat ada cahaya, pupil mengecil, saat cahaya
dijauhkan pupil membesar
n. Kulit dibawah mata tampak hitam

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Karateristik serumen (warna, konsistensi, bau ) : warna serumen kekuningan,
bau khas serumen, konsistensi padat berminyak
c. Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( √ ) Ya, pasien terganggu
keseimbangan saat berjalan karena bengkak di kedua kakinya
 i. Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidak normal

( ) Aphasia ( )Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan (DS: klien mengatakan sesak napas saat berbaring, saat
setelah beraktivitas klien mengeluh sesak dan pusing)
a. Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan :
b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( √ ) Sesak
c. Menggunakan otot Bantu nafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Frekuensi : 24x/menit
e. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : Orthopnea (mengalami sesak saat posisi tidur)
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( √ ) Dangkal
h. Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ya
i. Sputum : ( √ ) Tidak ( ) Ya
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
l. Inspeksi dada : Pectus carinatum (dada dengan sternum
menonjol kedepan)
m. Palpasi dada : Ekspansi dada tidak simetris suara getaran di
posterior sinistra meningkat
n. Perkusi dada : Dullness di dada posterior sinistra
o. Auskultasi dada : Terdengar ronkhi terputus-putus dilapang paru
p. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( √ ) Ronchi
( ) Whezzing ( ) Rales
q. Nyeri saat bernapas : ( √ ) Ya ( ) Tidak
r. Pengunaan alat bantu napas : ( ) Tidak ( √ ) Ya : klien
terpasang nasal kanul dengan oksigen 3 liter per menit
6. Sistem Kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
 Nadi 89 x/mnt : Irama : (√) Teratur ( ) Tidak
Denyut : (√) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah : 140/100 mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan: ( √ ) Ya: 5 + 4 cmH2O ( ) Tidak
Kiri: ( √ ) Ya: 5 + 3.5 cmH2O ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( √ ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : lebih dari 2 detik
 Edema : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( √ ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
Adanya pitting edema derajat 1 kedalaman 1mm
waktu kembali 2 detik
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 50 kali per menit
 Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( √ ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Timbulnya : ( ) Saat aktivitas (√)Tanpa aktivitas
- Karateristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti dibakar
( √ ) Seperti ditimpa benda berat
- Skala nyeri : 2

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( √ ) Tidak ( ) Ya
 Pendarahan : ( √ ) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
 ( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : Ya
b. Tingkat kesadaran : compos mentis
c. Glasgow coma scale (GCS) : E:4 M:6 V:5

d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( √ ) Ya

( )Muntah proyektil
( √ ) Nyeri kepala
( ) Papil edema
e. Gangguan system persyarafan : Tidak ada
( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Kesemutan / polyneuritis
( ) Kelumpuhan ekstremita ( ) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek :
 Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak
 Reflek patologis : ( √ ) Tidak ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan (DS: Klien mengatakan perut terasa penuh dan sakit)
a. Keadaan mulut : 1. Gigi : ( ) Caries ( √ ) Tidak
2. Gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Stomatitis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4. Lidah kotor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
5. Salifa : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : ( √ ) Tidak ( ) Ya
c. Nyeri daerah perut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri : 2
e. Lokasi dan karateristik :
( ) Seperti ditusuk ( √ ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas ( √ ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah pindah ( ) Kanan/ Kiri bawah
 f. Bising usus : 5x/ menit
g. Diare : ( √ ) Tidak ( ) Ya
h. Warna feses : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian
beras (Tidak terkaji, klien tidak dapat BAB)
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : ( ) Setengah padat ( ) Cair
( ) Terdapat lendir () Berdarah
(Tidak terkaji, klien tidak dapat BAB)
j. Konstipasi : ( ) Tidak ( √ ) Ya, lamanya 3 hari
k. Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tidak teraba
l. Abdomen : ( ) Lembek ( √ ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( √ ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaforesis
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( √ ) Poliuri ( ) Polidipsi
( ) Polipagia
c. Luka gangren : (√ ) Tidak ( ) Ya

11. Sistem Urogenital

a. Balance cairan : (-550cc)
b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ()Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinen
c. BAK : Warna : ( √ ) Kuning ( ) Kuning kental
( ) Merah ( ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak
e. Keluhan pinggang : ( ) Ya ( √) Tidak
 f. Klien mengatakan selalu berkeringat

12. Sistem Integumen

a. Turgor kulit : ( ) Baik (√ ) Buruk
b. Mukosa mulut : kering
c. Temperatur kulit : Hangat
d. Warna kulit : ( ) Pucat (√ ) Sianosis ( ) Kemerahan
e. Keadaan kulit : ( ) Baik (√ ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka
Lokasi: ekstremitas atas sinistra dan bokong, pada
tangan kanan terdapat lesi yang menyebar
f. Kelainan kulit : (√ ) Tidak ( ) Ya
g. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : tidak ada luka plebitis
h. Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak
(√) Alopesia
- Kebersihan : (√ ) Ya ( ) Bau
13. Sistem Muskuloskeletal (DS: klien mengatakan kedua kaki terasa berat dan sulit
untuk melakukan pergerakan)
a. Kesulitan dalam pergerakkan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( √ ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( √) Tidak
d. Lokasi fraktur : Tidak ada fraktur
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( ) Kontraktur () Bengkak
f. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
( ) Kifosis
g. Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik () Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
h. Kekuatan otot :

*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya”

DATA TAMBAHAN :
 1. Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena ekstremitas atas
terpasang syringe pump, ekstremitas bawah mengalami edema
2. Klien mengatakan sakit pada area bokong karena klien sering menggaruk
bokongnya hingga berdarah.

D. DATA PENUNJANG
1. Rontgen Thoraks (13 April 2018)

a. Tampak perselubungan di heitoraks kanan yang menutupi sebagian batas

jantung kanan, hemidaifragma kanan dan sinus kostofrenikus kanan.
b. Jantung kesan membesar ke kiri dan ke kanan
c. Aorta elongasi dan klasifikasi mediastinum superior tidak melebar.
Trakea relative di tengah
d. Paru: Hilus kanan menebal, kiri tertutup bayangan jantung. Infiltrate di
basal paru kanan dan suprahilar kiri
e. Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kiri superposisi dengan
bayangan jantung
f. Infiltrate di basal paru kanan dan suprahilar kiri

Kesan:
a. Kardiomegali, suspek kardiomiopati dd/ efusi perikard
b. Infiltrate di basal paru kanan dan suprahilar kiri dd/TBC paru dan
pneumonia
 c. Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kiri superposisi dengan
bayangan jantung dd/ efusi pleura kiri
d. Hilus kanan menebal dd/ limfadinopati

2. Kimia Darah (17 April 2018)

a. Hb : 9.5g/dL, nilai normal 11.7-15.5g/dL
b. Leukosit : 3.5ribu/ul, nilai normal 5.0-10.0ribu/ul
c. Eritrosit : 3.66juta/ul, nilai normal 3.80-5.20juta/ul
d. LED : 28.0 mm, nilai normal 0.0-20.0mm
e. KHER : 28.6g/dL, nilai normal 32.0-36.0g/Dl
f. RDW : 16.1%, nilai normal 11.5-14.5%
g. Netrofil : 71%, nilai normal 50-70%
h. Limfosit : 19%, nilai normal 20-40%
i. Asam urat darah : 7.1mg/dL, nilai normal <7.0mg/dL
3. Gula darah puasa (17 April 2018) : 83 mg/dL, nilai normal 80-100mg/dL
4. Elektrolit Darah (13 April 2018)
a. CO2 : 16.1 mmol/L, nilai normal: 19.0-24.0mmol/L
b. Klorida (Darah) : 112mmol/L, nilai normal: 95-108mmol/L
5. Fungsi Ginjal (13 April 2018)
a. Ureum darah: 133mg/dL, nilai normal: 20-40mg/dL
b. Kreatinin darah: 6.6mg/dL, nilai normal: 0.6-1.5mg/dL
6. Pemeriksaan AGD (13 April 2018)
a. pH : 7.37, nilai normal: 7.37 – 7.44
b. pCO2 : 27.0mmHg, nilai normal 35.0-45.0mmHg
c. pO2 : 140.3mmHg, nilai normal 83.0-108.0mmHg
d. BP : 761.0mmHg
e. HCO3 : 15.3mmol/L, nilai normal: 21.0-28.0mmol/L
f. O2 Saturasi : 98.8 %,nilai normal: 95.0-99.0%
g. BE (Base Excess) : -8.2mmol/L, nilai normal: -2.5 – 2.5mmol/L
Hasil : tidak ada alkalosis atau asidosis, hasil dalam batas normal
terkompensasi.
 7. EKG (13 April 2018) hasil: V5 dan V6 left ventrikel hipertrofi

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : terpasang syringe pump pada ekstremitas atas kanan dan kiri Lasix
40mg IV per 12 jam
 2. Diet : diet rendah protein rendah kalori, kalori didapatkan 1500 kalori
karena klien ada DM, mendapat protein 40 gram karena klien ada CKD. Menu
makan pasien pada saat dikaji nasi tim, kentang rebus, sayur wortel dan kol,
ayam tanpa minyak, dan pepaya
3. Nasal kanul 3 liter per menit
4. Obat :
a. Lasix 40mg IV per 12 jam
b. Spironolakton 1 x 25mg PO
c. Cedokard 2 x 1mg IV
d. Asam folat 1 x 1 tab PO
e. CaCO3 3 x 1 tab PO ?
f. Amlodipin 1 x 10 mg PO
g. Ascardia 1x 10mg PO ?
h. Candesartan 1 x 1tab PO
i. Laxadyn syrup 3 x 25ml PO
j. Vit. B12 1 x 1 tab PO

Obat yang sudah diberhentikan :

Furosemid
Bicnat 3x1 tab PO
Hytrin 3x10mg PO

Jakarta, 16 April 2018

Yang mengkaji,

(Dahlia, Dea, Dwi I, Dwi P,

Ernawati, Evi, Fajar, Gede)

DATA FOKUS
Nama Klien/ Umur : Ny.M/ 57 tahun
Ruangan : Teratai Lt. 6 Selatan
No. Rekam Medik : 01596535

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan :  Keadaan Umum : Baik

 Sesak nafas saat berbaring, pusing,
nyeri kepala skala 2 dan lemas
 Nyeri Dada : Ya
P : klien mengatakan merasa nyeri
saat sesak
Q : Saat istirahat, seperti tertimpa
beban berat
R : di pertengahan dada , Tidak
Menjalar
S : Skala 2
T : sering terasa
 Menjadi sering merasa cepat lelah
saat melakukan aktivitas harian dan
merasa sesak serta pusing jika sudah
mulai merasa lelah
 Kedua kaki terasa berat dan sulit
untuk bergerak
 Tidak pernah tidur siang karena tidak
nyaman dengan kateter yang dipakai
 Tidur hanya 2 jam karena kondisi
kamar panas
 Perut terasa penuh dan sakit
 Belum BAB selama 3 hari
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Heart rate :
- Frekuensi : 89 x/menit
- Irama : Teratur
- Isi nadi : Kuat
- Respiratory Rate : 24x/ menit
- Suhu : 36,5 ◦C
- Kecepatan denyut apical 50 kali per
menit
 Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter
per menit
 Inspeksi
- Sklera : Tidak ikterik
- Mukosa mulut kering
- Turgor kulit buruk
- Konjungtiva : Anemis
- Kulit bawah mata hitam
- Nafas cuping hidung: Tidak
- JVP kanan: 4 + 5 cmH2O
- JVP kiri: 3.5 + 5 cmH2O
- Warna kulit : Sianosis
- Capillary refill time : ≥ 2 detik
 - Pectus carinatum (dada dengan
sternum menonjol kedepan)
 Palpasi
- Edema pada ekstremitas bawah,
pitting edema derajat 1 kedalaman
1mm kembali 2 detik
- Arteri Karotis : Teraba Kuat
- Kulit: Hangat dan Lembab
- Palpasi abdomen: teraba keras di
bagian kuadran 3 dan 4
- Palpasi dada : Ekspansi dada tidak
simetris suara getaran di posterior
sinistra meningkat
 Perkusi
- Perkusi dada terasa dullness di dada
posterior sinistra
 Auskultasi
- Auskultasi paru: Terdengar ronkhi
terputus-putus dilapang paru
- Auskultasi bising usus: 5 kali per
menit
- Terdengar bunyi murmur di katub
mitral
- Bunyi jantung S1: ireguler
- Bunyi jantung S2: regular
 Terpasang syring pump pada
ekstremitas atas kanan dan kiri, Lasix
40 mg IV
 Minum dibatasi, 1000 ml/hari
 Kekuatan otot 5555 ‫ ׀‬5555
‫׀‬
(bemgkak dan keras)
 Pemeriksaan Penunjang:
1. Rontgen thoraks (13 April 2018)
a. Kardiomegali, suspek
kardiomiopati dd/ efusi
perikard
b. Infiltrate di basal paru kanan
dan suprahilar kiri dd/TBC
paru dan pneumonia
c. Hemidiafragma dan sinus
kostofrenikus kiri superposisi
dengan bayangan jantung dd/
efusi pleura kiri
d. Hilus kanan menebal dd/
limfadinopati
2. Kimia Darah (17 April 2018)
a. Hb : 9.5g/dL, nilai normal
11.7-15.5g/dL
b. Leukosit : 3.5ribu/ul, nilai
normal 5.0-10.0ribu/ul
c. Eritrosit : 3.66juta/ul, nilai
normal 3.80-5.20juta/ul
d. LED : 28.0 mm, nilai normal
0.0-20.0mm
e. KHER : 28.6g/dL, nilai normal
32.0-36.0g/Dl
f. RDW : 16.1%, nilai normal
11.5-14.5%
g. Netrofil : 71%, nilai normal
50-70%
h. Limfosit : 19%, nilai normal
20-40%
i. Asam urat darah : 7.1mg/dL,
 nilai normal <7.0mg/dL
3. Gula darah puasa (17 April 2018) :
83 mg/dL, nilai normal 80-
100mg/dL
4. Elektrolit Darah (13 April 2018)
a. CO2 : 16.1 mmol/L, nilai
normal: 19.0-24.0mmol/L
b. Klorida (Darah) : 112mmol/L,
nilai normal: 95-108mmol/L
5. Fungsi Ginjal (13 April 2018)
a. Ureum darah: 133mg/dL, nilai
normal: 20-40mg/dL
b. Kreatinin darah: 6.6mg/dL,
nilai normal: 0.6-1.5mg/dL
6. Pemeriksaan AGD (13 April 2018)
a. pH : 7.37, nilai normal: 7.37 –
7.44
b. pCO2 : 27.0mmHg, nilai
normal 35.0-45.0mmHg
c. pO2 : 140.3mmHg, nilai
normal 83.0-108.0mmHg
d. BP : 761.0mmHg
e. HCO3 : 15.3mmol/L, nilai
normal: 21.0-28.0mmol/L
f. O2 Saturasi : 98.8 %,nilai
normal: 95.0-99.0%
g. BE (Base Excess) : -
8.2mmol/L, nilai normal: -2.5
– 2.5mmol/L
Hasil : tidak ada alkalosis atau
asidosis, hasil dalam batas normal
terkompensasi.
 7. EKG (13 April 2018) hasil: V5 dan
V6 left ventrikel hipertrofi

ANALISA DATA

Nama Klien/ Umur : Ny. M/ 57 Tahun

Ruangan : Lt. 6 teratai selatan
No. Rekam Medik : 01596535

No. Data Masalah Etiologi

1 DS:
 Klien mengatakan : Sesak
nafas saat berbaring
DO:
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran: Compos Mentis
 Tanda Vital :
- Tekanan darah :
140/100 mmHg
- Heart rate : Edema Paru

Frekuensi : 89 x/menit Pola Napas Tidak

Irama : Teratur Efektif

Isi nadi : Kuat

- Respiratory Rate : 24x/
menit
- Suhu : 36,5 ◦C
 Terpasang oksigen nasal
kanul 3 liter per menit
 Hasil Laboratorium:
Kimia Darah (17 April
2018)
a. Hb : 9.5g/dL, nilai
normal 11.7-15.5g/dL
b. Leukosit : 3.5ribu/ul,
nilai normal 5.0-
10.0ribu/ul
c. Eritrosit : 3.66juta/ul,
nilai normal 3.80-
 5.20juta/ul
d. LED : 28.0 mm, nilai
normal 0.0-20.0mm
e. KHER : 28.6g/dL, nilai
normal 32.0-36.0g/Dl
f. RDW : 16.1%, nilai
normal 11.5-14.5%
g. Netrofil : 71%, nilai
normal 50-70%
h. Limfosit : 19%, nilai
normal 20-40%
i. Asam urat darah :
7.1mg/dL, nilai normal
<7.0mg/dL
2 DS:
 Klien mengatakan:
- Menjadi sering merasa
cepat lelah saat
melakukan aktivitas
harian dan merasa sesak
serta pusing jika sudah
mulai merasa lelah
 Kedua kaki terasa berat dan
sulit untuk bergerak
 Nyeri Dada : Ya
P : klien mengatakan
merasa nyeri saat sesak Penurunan curah Perubahan afterload
Q : Saat istirahat, seperti jantung (dispneu)
tertimpa beban berat
R : di pertengahan dada ,
Tidak Menjalar
S : Skala 2
 T : sering terasa
-
DO:
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital :
- Tekanan darah :
140/100 mmHg
- Heart rate :
Frekuensi : 89 x/menit
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
- Respiratory Rate : 24x/
menit
- Suhu : 36,5 ◦C
 Inspeksi
- JVP kanan: 4 + 5
cmH2O
- JVP kiri: 3.5 + 5 cmH2O
- Warna kulit : Sianosis
- Capillary refill time : ≥
2 detik
 Palpasi
- Edema pada ekstremitas
bawah, derajat 1
(kedalaman 1 mm,
waktu kembali 2 detik)
- Arteri Karotis : Teraba
Kuat

 Auskultasi
- Bunyi jantung S1:
 ireguler
- Bunyi jantung S2:
regular
- Bunyi murmur di katub
mitral
- Suara napas: ronkhi
 Pemeriksaan Penunjang:
1) EKG (13 April 2018)
hasil: V5 dan V6 left
ventrikel hipertrofi
2) Pemeriksaan AGD (13
April 2018)
a. pH : 7.37, nilai
normal: 7.37 – 7.44
b. pCO2 : 27.0mmHg,
nilai normal 35.0-
45.0mmHg
c. pO2 : 140.3mmHg,
nilai normal 83.0-
108.0mmHg
d. BP : 761.0mmHg
e. HCO3 : 15.3mmol/L,
nilai normal: 21.0-
28.0mmol/L
f. O2 Saturasi : 98.8
%,nilai normal: 95.0-
99.0%
g. BE (Base Excess) : -
8.2mmol/L, nilai
normal: -2.5 –
2.5mmol/L
 Hasil : tidak ada
alkalosis atau asidosis,
hasil dalam batas
normal terkompensasi.
3 DS:
 Klien mengatakan menjadi
sering merasa cepat lelah
saat melakukan aktivitas
harian dan merasa sesak
serta pusing jika sudah
mulai merasa lelah Ketidakseimbangan
DO: antara suplai dengan
 Tanda Vital : Intoleransi Aktivitas kebutuhan oksigen,
Tanda Vital saat istirahat: tirah baring
- Tekanan darah :
140/100 mmHg
- Heart rate :
Frekuensi : 89 x/menit
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
- Respiratory Rate : 24x/
menit
- Suhu : 36,5ºC
Tanda Vital sesudah
aktivitas:
Tanda Vital saat istirahat:
- Tekanan darah :
140/100 mmHg
- Heart rate :
Frekuensi : 101 x/menit
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
 - Respiratory Rate : 27x/
menit
- Suhu : 36,5ºC
 Terpasang oksigen nasal
kanul 3 liter per menit
 Palpasi
- Arteri Karotis : Teraba
Kuat
- Edema pada ekstremitas
bawah, pitting edema
kedalaman 1 mm waktu
kembali 2 detik (derajat
1)
- Kekuatan otot :

4 DS:
Klien mengatakan:
- Tidak pernah tidur siang Hambatan
karena tidak nyaman Lingkungan: Kamar
dengan kateter yang dipakai terasa panas, tidak
- Tidur hanya 2 jam karena Gangguan Pola Tidur nyaman dengan
kondisi kamar panas penggunaan kateter
DO:
 Tanda Vital
- Tekanan darah : 140/100
mmHg
- Heart rate :
Frekuensi : 89 x/menit
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
- Respiratory Rate : 24x/
menit
 - Suhu : 36,5ºC
 Konjungtiva : Anemis
 Kulit bawah mata hitam
5 DS:
 Klien mengatakan Kedua
kaki terasa berat dan sulit
untuk bergerak
DO:
 Tanda Vital
- Tekanan darah : 140/100 Penyakit Ginjal dan
mmHg Kelenjar
- Heart rate :
Frekuensi : 89 x/menit Resiko
Irama : Teratur Ketidakseimbangan
Isi nadi : Kuat Cairan (kelebihan)
- Respiratory Rate : 24x/
menit
- Suhu : 36,5ºC
 Minum dibatasi, 600 ml/hari
 Terpasang syring pump
pada ekstremitas atas kanan
dan kiri, Lasix 40 mg IV
 Edema pada tungkai bawah,
pitting edema derajat 1
kedalaman 1mm kembali 2
detik
 Kulit nampak kering dan
kusam
 Turgor kulit buruk
 Mukosa mulut kering
 Balance Cairan: -550cc
  Hasil Laboratorium:
1) Elektrolit Darah (13
April 2018)
a. CO2 : 16.1 mmol/L,
nilai normal: 19.0-
24.0mmol/L
b. Klorida (Darah) :
112mmol/L, nilai
normal: 95-
108mmol/L
2) Fungsi Ginjal (13 April
2018)
a. Ureum darah:
133mg/dL, nilai
normal: 20-40mg/dL
b. Kreatinin darah:
6.6mg/dL, nilai
normal: 0.6-
1.5mg/dL
6 DS: Klien mengatakan perut terasa
penuh dan sakit, belum BAB
selama 3 hari
DO:
 Palpasi abdomen: teraba Ketidakcukupan
keras di bagian kuadran 3 Konstipasi asupan cairan
dan 4
 Bising usus 5 kali per menit
 Balance cairan : -500cc

 Minum dibatasi 1000ml/

hari
7 DS:
 Nyeri Dada : Ya
P : klien mengatakan
merasa nyeri saat sesak
Q : Saat istirahat, seperti
tertimpa beban berat
R : di pertengahan dada ,
Tidak Menjalar
S : Skala 2 Agen pencedera
T : sering terasa fisiologis: Iskemia

DO: Nyeri Akut

 Klien tampak meringis,
gelisah, dan sulit tidur saat
malam
 Tanda Vital
- Tekanan darah : 140/100
mmHg
- Heart rate :
Frekuensi : 89 x/menit
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
- Respiratory Rate : 24x/
menit
- Suhu : 36,5ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien/ Umur : Ny. M/ 57 tahun

Ruangan : Teratai Lt. 6 Selatan
No. Rekam Medik : 01596535

Kelompok mengangangkat 3 diagnosa utama untuk dilakukan intervensi.

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
Di Temukan Teratasi
Penurunan curah jantung berhubungan 16 April Intervensi Kelompok
1
dengan perubahan afterload 2018 dilanjutkan 2
Risiko Ketidakseimbangan cairan 16 April Intervensi Kelompok
2
berhubungan dengan penyakit ginjal 2018 dilanjutkan 2
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara suplai 16 April Intervensi Kelompok
3
dengan kebutuhan oksigen dan tirah 2018 dilanjutkan 2
baring
Nyeri akut berhubungan dengan agen 16 April
4 -
pencedera fisiologis: iskemia 2018
Pola nafas tidak efektif berhubungan 16 April
5 -
dengan edema paru 2018
Gangguan Pola Tidur berhubungan
16 April
6 dengan hambatan lingkungan: kamar -
2018
terasa panas, kateter tidak nyaman
Konstipasi berhubungan dengan 16 April
7 -
ketidakcukupan asupan cairan 2018