LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth

Calon Responden Penelitian

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi D III

Keperawatan STIKes Karya Husada Semarang :

Nama : Candra Prihantoro

NIM : 1601009

Akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Pengetahuan ibu

dalam pemilihan jenis kontrasepsi di Puskesmas Kradenan II Kabupaten

Grobogan”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi

responden, kerahasian semua informasi akan dijaga dan hanya dipergunakan

untuk kepentingan penelitian. Jika anda tidak bersedia menjadi responden maka

tidak ada ancaman bagi anda dan keluarga.

Apabila saudara menyetujui, saya mohon kesediannya dalam berpartisipasi

sebagai responden dalam penelitian ini. Saya sebagai peneliti mengucapkan

terimakasih.

Hormat Saya

( Candra Prihantoro )
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU*) menjadi responden dalam

penelitian yang diajukan oleh Candra Prihantoro, mahasiswa D III Keperawatan

STIKes Karya Husada Semarang dengan judul judul “Gambaran Pengetahuan

ibu dalam pemilihan jenis kontrasepsi di Puskesmas Kradenan II Kabupaten

Grobogan”.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan kesadaran tanpa paksaan

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan,

Responden

*) coret yang tidak perlu

 LEMBAR KUESIONER

PENGETAHUAN IBU DALAM PEMILIHAN JENIS

KONTARSEPSI DI PUSKESMAS KRDENAN II

KABUPATEN GROBOGAN

No. Responden

(di isi oleh peneliti)

Petunjuk Umum Pengisian :

1. Isilah identitas secara lengkap dan benar

2. Berikan tanda centang (√) pada kumpulan pertanyaan sebagai jawaban

anda pada bentuk pertanyaan (B/S)

3. Menjawab pertanyaan saya minta anda tidak bertanya kepada siapapun

4. Anda diminta menjawab sejujurnya sesuai dengan kemampuan anda

5. Jawaban yang anda pilih hanya untuk keperluan penelitian, rahasia ibu-

ibu akan tetap terjaga.

A. Karakteristik Responden

Identitas Responden :

1. Nama :

2. Umur ibu :

3. Pendidikan terakhir :

4. Jumlah Anak :

5. Penghasilan UMK ( Berikan tanda centang (√) sesuai Gaji anda ! )

< Rp 1.685.000 ≥Rp 1.685.00

B. Pertanyaan Tentang Pengetahuan Jenis Kontrasepsi

Petunjuk : Berikan tanda centang ( √ ) pada jawaban benar menurut anda

No Pertanyaan Benar Salah

1 Kontrasepsi merupakan upaya mencegah
pertemuan antara sel telur yang matang dan
sperma untuk mencegah kehamilan
2 Macam -macam alat kontrasepsi non Hormonal
antara lain IUD, Metode Operasi
Wanita/Sterilisasi, Metode Operasi Pria
3 Cara kerja kontrasepsi
- Menghambat kemampuan sperma untuk
masuk ke Rahim
- Efektif dengan segera 24 jam dari
pemasangan
4 Alat kontrasepsi hormonal antara lain
Pil,Suntik, Implan
5 Pemasangan Kontrasepsi Implan/susuk
dipasangkan daerah bokong
6 Kegunaan Implan adalah tidak mempengaruhi
ASI, dan bisa dipakai sampai jangka 5 tahun
7 Penggunaan kontrasepsi Implan efektif selama
3-5 tahun
8 Implan di pasang bagian lengan sebelah kiri
9 Kontrasepsi Implan sangat efektif dan nyaman
digunakan pada perempuan dalam usia
reproduksi
10 Waktu yang tepat pemasangan alat kontrasepsi
Implan pada waktu selama haid
11 Pemakain kontrasepsi suntik itu seharusnya
sebelah lengan kiri
12 Pemakaian alat kontrasepsi suntik bisa
dilakukan 3x setiap hari
13 Menurut ibu, keuntungan kontrasepsi suntik
bisa mencega kehamilan, tidak memiliki
pengaruh terhadap pemberian ASI, dan tidak
berpengaruh pada hubungan intim
14 Efek samping penggunaan alat kontrasepsi
suntik bisa menaikan berat badan
15 Keuntungan pemakaian kontrasepsi Suntik bisa
menurunkan penyakit anemia
16 Cara kerja suntik bisa mencegah kehamilan dan
selaput lendir rahim tipis
17 Alat kontrasepsi Suntik bisa mengakibatkan
terlambatnya kembali kesuburan setelah
penghentian penggunaan
No Pertanyaan Benar Salah
18 Alat kontrasepsi Suntik dapat di beli di warung
19 Sepengetahuan ibu, apakah manfaat
IUD/Spiral? IUD/Spiral berguna
memperbanyak kehamilan
20 Keuntungan memakai IUD/Spiral ?
- Sangat efektif karena tidak perlu lagi
mengingat-ingat (seperti pemakaian Pil
KB)
- Tidak mempengaruhi produksi ASI
- Tidak mempengaruhi hubungan seksual
- Dapat di pasang segera setelah
melahirkan
21 IUD/Spiral tidak ada interaksi dengan
obat/hormone
22 IUD/Spiral dapat dibuka seblumnya waktunya
bila di jumpai :
- Terjadinya Infeksi
- Terjadinya pendarahan
23 Cara kerja kontrasepsi Pil itu bisa menghambat
ovulasi dan kesuburan bisa kembali setelah
penggunan pil di hentikan
24 Kelemahan pemakaian kontrasepsi Pil dapat
mengurangi Produksi ASI
25 Efek samping pemakaian kondom antara lain :
- Sangat efektif jika digunakan pada
wakktu istri menyusui
- Alergi terhadap karet
26 Cara kerja kondom akan menghalangi sperma
masuk ke dalam dan bisa melindungi wanita
dari kehamilan yang tidak diingkan
27 Keuntungan Metode Operasi Pria/Sterilisasi
- Perlindungan terhadap terjadinya
kehamilan sangat tinggi, dapat
digunakan seumur hidup
28 Yang tidak bisa melakukan Metode Operasi
Pria/Sterilisai
- Penderita Hernia
- Memiliki penyakit jantung dan paru
29 Metode Operasi Wanita/Sterilisasi merupakan
tindakan yang dilakukan pada kedua saluran
telur wanita yang mengakibatkan orang yang
bersangkutan tidak akan mendapatkan
keturunan lagi
30 Metode Operasi Wanita/Sterilisasi boleh di
pasang saat lahir