I DATA UMUM
1Nama Sarana : …………………………………………….
2 Alamat/No. Telp : …………………………………………….
3 Kepala Sekolah : …………………………………………….
II HASIL PEMERIKSAAN
A Halaman Ya
1 Kebersihan halaman terjaga
B Ruang Kelas
1 Bersih
4 Penerangan cukup
C Kamar Mandi / WC
1 Bersih