1

BAB 1 PENDAHULUAN

Ulkus dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal
akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak
sembuh dengan urutan waktu yang biasa. Gangguan ini dapat terjadi pada semua
kelompok usia, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lanjut usia.
Biasanya terdapat warna kemerahan pada daerah bagian tulang yang menonjol, atau
bagian kulit yang mengelupas, terkoyak, timbulnya blister dan nekrosis.1
Ulkus dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas
dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Di negara – negara maju,
prosentase terjadinya decubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua
minggu pertama perawatan. Sensus sehari pada sebuah rumah sakit daerah di
London; yang melibatkan kasus bedah orthopedi, geriatri dan psikiatri, didapatkan
25 % dari seluruh kasus adalah penderita dengan dekubitus, dimana 10% nya adalah
penderita dengan usia kurang dari 70 tahun sedangkan 40 % nya adalah usia lanjut
di daerah predisposisi untuk terjadinya dekubitus adalah 40% pada sacrum, 20 %
pada tumit, 15% pada tuberositas os ischia dan 10% sendi panggul.2
Adanya ulkus dekubitus mengganggu proses pemulihan pasien, mungkin
juga diikuti komplikasi dengan nyeri dan infeksi sehingga menambah panjang lama
perawatan. Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresif dan sulit untuk
disembuhkan. Komplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengancam
kehidupan. Komplikasi ulkus dekubitus serius dan tersering adalah infeksi. Pada
kelompok pasien geriatri dengan multipatologi dan daya cadangan faali yang
menurun, infeksi dapat pula menjadi sepsis, yaitu suatu respons sistemik terhadap
infeksi dimana pathogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga
terjadi aktivitas proses inflamasi.1
Ulkus dekubitus dan sepsis termasuk dalam daftar masalah kesehatan dan
daftar penyakit individu yang harus dikuasai dokter menurut SKDI 2012. Oleh
karena itu, pada makalah ini kami akan membahas lebih dalam mengenai ulkus
dekubitus beserta penatalaksanaan dari komplikasi tersering ulkus dekubitus, yaitu
sepsis, sehingga akan menambah pengetahuan dan memudahkan dokter dalam
mengenali dan menatalaksana permasalahan ini sesuai kompetensinya.
 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ulkus Dekubitus

2.1.1 Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan di bawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan
pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah setempat .Ulkus dekubitus ini disebabkan karena tekanan yang berlebihan
dan gesekan kuat yang terjadi pada jaringan atau tulang yang menonjol.1,3
Sedangkan MOH (2001) mendefinisikan ulkus dekubitus adalah sebagai
suatu area kerusakan kulit, otot dan jaringan dibawahnya yang terlokalisir akibat
peregangan, gesekan dan penekanan yang terus menerus. Black dan Hokarison
(2005) mendefinisikan ulkus decubitus adalah lesi pada kulit yang disebabkan
karena adanya tekanan yang berlebihan dan mengakibatkan kerusakan pada bagian
dasar jaringan. Tekanan akan mengganggu mikrosirkulasi jaringan lokal dan
mengakibatkan hipoksia, serta memperlancar pembuangan metabolik yang dapat
menyebabkan nekrosis.5
2.1.2 Etiologi
Ulkus dekubitusdisebabkan oleh tekanan yang cukup kuat dalam jangka
waktu lebih pendek atau dengan tekanan yang rendah dalam jangka waktu yang
lebih lama sehingga mengganggu jalannya aliran darah ke kapiler. Kebutuhan
oksigen dan nutrisi jaringan juga terganggu.Tekanan ini lebih besar dari tekanan
arteri yang menyebabkan gangguan aliran darah sehingga terjadi iskemia dan
kerusakan jaringan. Tekanan darah kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Pada usia
lanjut yang mengalami immobilisasi tidak dapat merubah posisi, maka tekanan
pada sakrum akan terjadi sekitar 60–70 mmHg atau tumit sekitar 35-45 mmHg,
tekanan ini melebihi tekanan kapiler sehingga berakibat timbulnya daerah iskemia
yang bila berlanjut akan terjadi nekrosis sehingga timbul ulkus decubitus. Daerah
yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah sacrum, tumit, tuberosita ischail,
trochanter major dan malleolus lateral.3 Menurut Bouten, ulkus dekubitus
disebabkan oleh 3 teori, teori pertama karena tekanan yang terus menerus pada
jaringan tertentu yang menyebabkan kerusakan pada jaringan karena terhambatnya
 3

alirah darah ke kapiler yang akhirnya jaringan menjadi hipoksia. Teori yang kedua
menjelaskan bahwa ulkus dekubitus dapat disebabkan karena tegangan geser.
Gesekan ini mengakibatkan keadaan yang lebih parah dan secara signifikan
mempercepat timbulnya ulkus dekubitus. Teori yang terakhir ditujukan pada
interstitium diantara sel dan kapiler terminal. Tekanan mekanis dari luar akan
mengubah tekanan interstitial, aliran cairan interstitial, dan konsentrasi dari
molekul dan ion. Tekanan ini juga mempengaruhi transport nutrisi ke dalam sel
yang dimana sel berfungsi sebagai drainase limfatik produk buangan metabolisme
tubuh.4 Daerah yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah sakrum, tumit,
tuberosita ischial, trochanter major dan malleolus lateral. Berikut gambar 2.2.1
lokasi yang paling sering terjadi ulkus dekubitus

Gambar 2.1 Lokasi dan Persentase Ulkus Dekubitus. 1: studi Yeoman dan Hardy,
2: studi Dansereaou

2.1.3 Epidemiologi
Epidemiologi ulkus decubitus bervariasi di beberapa tempat, insiden
berkisar antara 0,4% - 38% di unit perawatan akut, 2,2 % - 23,9% di unit long term
care (perawatan) jangka panjang, 0% - 7% di home care (perawatan di rumah)
 4

(Lyder CH,2003). Fasilitas perawatan akut di amerika serikat memperkirakan 2,5

juta luka tekan ditangani setiap tahunnya (Reddy et al,2006). Ayello (2007)
menyebutkan prevalensi ulkus dekubitus 10-17% di perawatan akut, 0-29% di
perawatan rumah, 2,3-28% di tatanan perawatan jangka panjang, dengan rentang
insiden 0,4 – 38% di perawatan akut dan 2,2 – 23,9 % di tatanan perawatan jangka
panjang. Prevalensi ulkus dekubitus di Indonesia dilaporkan dari RS Dr. Sardjito
Yogyakarta sebesar 40 %. Di RS Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Oktober 2002
ditemukan kejadian ulkus dekubitus sebesar 38,18%.3

2.1.4 Faktor Resiko

Terdapat 2 faktor resiko pada ulkus dekubitus, faktor ekstrinsik dan faktor
intrinsik. Faktor ekstrinsik atau faktor dari lingkungan terdiri dari tekanan, gesekan,
kelembapan, panas, tinggal lama di internal care unit, istirahat dalam waktu lama,
menjalani proses operasi dalam waktu lama, dan menunggu waktu operasi dalam
waktu yang lama.Sedangkan pada faktor intrinsik berhubungan dengan struktur,
fungsi tubuh dan faktor personal. Faktor tersebut meliputi malnutrisi, diabetes
mellitus, memiliki riwayat memiliki ulkus dekubitus sebelumnya, riwayat
inkontinensia uri dan alvi, usia lanjut, penyakit kardiovaskular, penyakit saluran
pernafasan, terganggunya persepsi sensoris, serum albumin yang rendah, kadar
hemoglobin yang rendah, menurunnya status mental, jenis kelamin, patah tulang,
edema, penyakit kritis, menurunnya aliran darah, stroke, terganggunya mobilitas,
dan berat badan.7
Sedangkan menurut Hartman, faktor resiko untuk ulkus decubitus dibagi
menjadi faktor resiko primer dan faktor resiko sekunder. Faktor resiko primer
terdapat pada orang yang mengalami imobilisasi. Imobilisasi sendiri ada 2 kriteria,
imobilisasi total dan imobilisasi relative. Pada kasus imobilisasi total apabila
pergerakan spontan sudah tidak didapatkan, contohnya pada pasien tidak sadar,
pasien dengan bius total. Sedangkan imobilisasi relative didapatkan gerakan
spontan didapatkan terbatas, contohnya karena pengaruh obat yang ada efek
mengantuk/sedasi, patah tulang, sakit parah, multiple sclerosis, paraplegia,
hemiplegia, dan polyneuropathy. Sedangkan pada faktor resiko sekunder, meliputi
 5

tidak cukupnya aliran darah ke kulit, demam, inkontinesia, keadaan umum yang
lemah, dan penuaan fisiologis pada kulit.10
Berikut tabel pembagianfactor resiko dari ulkus decubitus.

Tabel 2.1. Faktor Resiko Ulkus Dekubitus (Bluestein, Am Fam

Physician:2008;78(10):1186-1194)
Intrinsik Ekstrensik
 Mobilitas terbatas  Penekanan dari permukaan yang
− Spinal cord injury keras
− Cerebrovascular accident (tempat tidur, kursi roda, tandu)
− Gangguan neurologi progresif  Gesekan karena ketidakmampuan
(Parkinson, Alzheimer, multiple pasien bergerak di tempat tidur
sclerosis)  Pergeseran karena pergerakan otot
− Nyeri  Kelembapan
− Fraktur − Inkontinensia urin atau alvi
− Perawatan setelah operasi − Keringat berlebihan
− Koma atau tidur − Aliran udara pada luka
− Arthropathies
 Nutrisi Buruk
− Anoreksia
− Dehidrasi
− Geligi yang buruk/tidak sehat/tidak
bergigi
− Keterbatasan diet/gizi
− Lemahnya indera penciuman dan
pengecap
− Kemiskinan atau kurangnya
asupan makanan
 Komorbiditas
− Diabetes mellitus
− Depresi atau psikosis
− Vasculitis atau penyakit vaskuler
kolaen lainnya
− Penyakit vaskuler perifer
− Penurunan sensasi nyeri
− Immunodefciency atau
penggunaan terapi kortikosteroid
− Gagal jantung kongesti
− Keganasan
− Gagal ginjal
− Penyakit paru obstruktif kronik
− Dementia
 Aging skin
− Elastisitas menurun
− Aliran darah kulit menurun
− Perubahab pH kulit
− Flattening of rete ridges
 6

− Hilangnya lemak subkutan

− Aliran darah dermal-epidermal
menurun

Sedangkan menurut Braden dan Bergstrom (1987) faktor – faktor yang

berhubungan dengan resiko terjadinya ulkus decubitus diuraikan sebagai berikut :
2.1.4.1 Faktor Tekanan
Efek patologis tekanan yang berlebihan dihubungkan dengan intensitas tekanan
dan durasi tekanan
2.1.4.1.1 Intensitas Tekanan
Intensitas tekanan menggambarkan besarnya tekanan antar muka
kulit bagian luar dengan permukaan matras. Jika tekanan antar muka
melebihi tekanan kapiler maka pembuluh kapiler akan kolaps dan
selanjutnya jaringan akan hipoksia dan iskemi. Tekanan kapiler rata – rata
diperkirakan 32 mmHg di arteriol, 30 – 40 mmHg di akhir arteri, 25 mmHg
di pertengahan arteri, 12 mmHg di vena, dan 10-14 mmHg di bagian akhir
vena. Lindan (1961) dalam mengukur tekanan antar muka laki – laki dewasa
sehat dalam posisi supine, prone, sidelying dan duduk di atas bed percobaan
mendapatkan data tekanan antar muka antara 10 0 100 mmHg. Tekanan
antar muka 300 mmHg ditemukan pada posisi duduk tanpa alas kursi.5 Pada
individu sehat, tekanan antar muka tidak selalu akan mengakibatkan
hipoksia karena individu sehat mempunyai kemampuan mengenali sensasi
dengan baik sehingga mampu berpindah posisi ketika merasa tidak nyaman,
tapi pada individu yang tidak mampu mengenali sensasi ataupun tidak
mampu berpindah posisi dengan sendirinya tekanan antar muka akan
berisiko mengakibatkan hipoksia.3
2.1.4.1.2 Faktor Durasi Tekanan
Durasi tekanan digambarkan sebagai lama periode waktu tekanan
yang diterima oleh jaringan. Hubungan antara intensitas dan durasi tekanan
dengan terbentuknya iskemi jaringan. Secara lebih spesifik dinyatakan
intensitas tekanan yang rendah dalam waktu yang lama dapat membuat
kerusakan jaringan dan sebaliknya intensitas tekanan tinggi dalam waktu
singkat juga akan mengakibatkan kerusakan jaringan.5
 7

Potter and Perry (2005) menyatakan luka akan terjadi sebagai

hubungan antara waktu dan tekanan. Semakin besar tekanan dan durasinya,
maka semakin besar insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan
dapat mentoleransi beberapa stekanan, namun pada tekanan eksternal yang
besar dan melebihi dari tekanan kapiler akan menurunkan aliran darah ke
jaringan sekitarnya, jika tekanan dihilangkan pada saat sebelum titik kritis
maka sirkulasi ke jaringan tersebut akan pulih kembali.
2.1.4.1.3 Faktor Toleransi Jaringan
Faktor toleransi jaringan dideskripsikan sebagai kemampuan kulit
dan struktur pendukungnya untuk menahan tekanan tana akibat yang
merugikan. Kemampuan tersebut dilakukan dengan cara mendistribusikan
tekanan yang diterima ke seluruh permukaan jaringan sehingga tidak
bertumpu pada satu lokasi. Integritas kulit yang baik, jaringan kolagen,
kelmbapan pembuluh limfe, pembuluh darah, jaringan lemak dan jaringan
penyambung berperan dalam baik atau tidaknya toleransi jaringan seorang
individu. Konsep toleransi jaringan ini pertama kali didiskusikan oleh
Trumble (1930) dan selanjutnya Hussain (1953) membuktikan dengan
sensitisasi otot tikus dengan 50 mmHg tekanan dalam waktu 1 jam terjadi
degenerasi jaringan Pada jaringan yang kurang baik akan lebih mudah
mengalami ulkus decubitus disbanding jaringan yang toleransinya baik jika
diberi intensitas tekanan yang sama.5
2.1.5 Tipe Ulkus Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
decubitus dan perbedaan temperature dari ulkus dengan kulit sekitarnya, decubitus
dapat dibagi menjadi tiga tipe :
1. Tipe normal
2. Tipe arteriosklerotik
3. Tipe terminal
Ulkus dekubitus tipe normal, mempunyai beda temperatur sampai dibawah
lebih kurang 2,5℃ dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam
perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat
akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh – pembuluh darah sebenarnya
 8

baik. Ulkus dekubitus tipe arteriosklerotik, mempunyai beda temperatur kurang dari
1℃ antara daerah ulkus dengan kullit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan
gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterosklerotik) ikut
berperan untuk terjadinya decubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan,
ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.Sedangkan untuk ulkus dekubitus
tipe terminal terjadi pada penderita yang akan meninggal dan tidak dapat
menyembuh.3

2.1.6 Patofisiologi Ulkus Dekubitus

Patofisiologi dari ulkus decubitus dimulai dari meningkatnya tekanan cairan
interstitial, lalu terjadi penurunan sirkulasi arteri, akibat tertekannya arteri yang
terlalu lama, maka kapiler akan kolaps dan mengalami thrombosis. Terjadi
kehilangan cairan interstitial melalui kapiler. Tidak lama kemudian, terjadi edema
pada jaringan, lalu terjadi lisis pada jaringan. Setelah lisis, maka nutrisi dan oksigen
jaringan akan menurun. Pada akhirnya terjadi proses inflamasi lalu iskemik,tidak
lama kemudian jaringan nekrosis / mati dan ulkus.16
Tekanan darah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg – 33 mmHg. Kulit
akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar
pada batas – batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita imobilisasi
pada tempat tidur secara pasif dan berbaring di atas kasur busa biasa maka tekanan
daerah sacrum akan mencapai 60 – 70 mmHg, dan daerah tumit mencapai 30 – 45
mmHg. Tekanan ini akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi
nekrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total
pada kapiler masih bersifat reversible bila kurang dari 2 jam. Seseorang yang
terpaksa berbaring berminggu minggu tidak akan mengalami dekubitus selama
dapat berganti posisi perjamnya.12
Selain faktor tekanan ada beberapa faktor lain yang dapat memengaruhi
timbulnya dekubitus yaitu sebagai berikut :
- Terjadinya regangan pada kulit oleh karena tubuh bergerak melorot ke
bawah pada penderita yang berada pada posisi setengah duduk atau separuh
berbaring
 9

- Pada penderita usia lanjut yang cachectis atau sangat kurus, kulit pada
daerah yang terkena yang terkena tekanan dapat terlipat oleh karena gesekan
dengan alas tempat tidur sehingga kulit seakan akan tertinggal dari bagian
tubuh yang lain.12
- Berikut bagan alur terjadinya ulkus dekubitus.
 10

TEKANAN

Oklusi pembuluh darah

Hipoksia jaringan

Pallor

ULKUS DEKUBITUS

Tekanan dihilangkan Tekanan menetap

Perfusi buruk

Hiperemia Reaktif Iskemi Jaringan

Edema
jaringan

Hipoksia berubah Akumulasi

sampah metabolik
Kebocoran
kapiler karena
Resolusi permeabilitas
meningkat
Akumulasi protein di
ruang interstitial
meningkat

Gambar 2.2 Bagan Alur Patofisiologi Ulkus Dekubitus5

2.1.7 Lokasi Ulkus Dekubitus

Lokasi ulkus dekubitus seebenarnya bisa terjadi diseluruh permukaan tubuh
bila mendapat penekanan secara terus menerus.Namun yang paling sering terbentuk
pada daerah kulit diatas tulang yang menonjol. Lokasi tersebut diantaranya adalah
- Tuberositas Ischii (Frekuensinya mencapai 30%) dari lokasi tersering
- Trochanter Mayor (Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi tersering
 11

- Sacrum (Frekuensinya mencapai 15%) dari lokasi tersering

- Tumit (Frekuensinya mencapai 10%) dari lokasi tersering
- Maleolous
- Genu
- Lainnya meliputi cubiti scapula dan processus spinosus vertebrae

Gambar 2.3. Lokasi yang Beresiko Mengalami Ulkus Dekubitus11

2.1.8 Diagnosis Ulkus Dekubitus

Diagnosis ulkus dekubitus ditentukan berdasarkan atas gejala maupun tanda
yang ditemukan pada kulit. Gejala klinis biasanya berupa kulit kemerahan sampai
terbentuknya ulkus. Kerusakan dapat meliputi epidermis, dermis, jaringan otot
sampai tulang. Kerusakan area di bawah ulkus dapat lebih besar daripada ukuran
ulkus itu sendiri. Tipe ulkus dekubitus ada tiga yaitu tipe normal, arteriosklerosis
dan terminal, seperti pada tabel 2.2.2 9,12
Tabel 2.2.Tipe Ulkus Dekubitus
Tipe Manifestasi Klinis Perkiraan
Lama
Perawatan
Normal Beda temperatur dengan kulit sekitarnya 6 Minggu
hingga dibawah lebih kurang 2,5ºC
Arterioskeloris Selain faktor tekanan, terdapat gangguan 16 Minggu
aliran darah akibat arteriosklerosis. Beda
temperatur dengan kulit sekitarnya < 1ºC
Terminal Terjadinya pada pasien yang akan Tidak sembuh
meninggal
 12

Setiap pasien yang mempunyai faktor resiko terjadinya ulkus dekubitus

harus dilakukan penilaian resiko terjadinya ulkus dekubitus yang meliputi status
kesehatan secara umum, pemeriksaan kondisi kulit, identifikasi adanya ulkus
dekubitus sebelumnya, dan penentuan nilai Braden Score atau Norton score
sebagaimana dianjurkan oleh Agency for Health care policy and Reserch
(AHCPR).9
Tabel 2.3 Skor Norton13
Nama penderita Skor Tanggal

Kondisi Fisik
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kesadaran
Kompos mentis 4
Apatis 3
Sopor 2
Stupor/koma 1
Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensi urin 2
Inkontinensia urin dan alvi 1
Keterangan :
Skor ≥ 14: resiko sangat kecil, Skor 12-13 : resiko sedang, Skor ≤ 12 : resiko 50
kali lebih besar

Penilaian ulkus meliputi evaluasi medis pasien secara lengkap. Riwayat

penyakit meliputi onset dan durasi ulkus, perawatan ulkus sebelumnya, faktor
resiko, dan masalah kesehatan dan pengobatan lainnya. Faktor lain seperti
kesehatan psikologi, prilaku dan status kognitif, sosial dan sumber penghasilan, dan
terjangkaunya fasilitas pelayanan kesehatan juga merupakan hal yang penting pada
 13

penilaian awal pasien dan mungkin akan berdampak pada rencana terapi. Adanya
ulkus dekubitus dapat menunjukkan pasien tidak dapat menjangkau fasilitas
pelayanan kesehatan. Pasien tersebut mungkin memerlukan pelayanan perawatan
atau tenaga kesehatan perlu pelatihan. Pasien dengan gangguan komunikasi dan
sensorik lebih rentan terjadi ulkus dekubitus karena meraka tidak merasakan nyeri
atau mereka menyatakan tidak merasa nyaman dengan cara tidak khas.2
Penilainya ulkus dekubitus juga melihat jumlah, lokasi dan ukuran
(panjang, lebar dan kedalaman) dan menilai adanya eksudat, bau, saluran sinus,
nekrosis, eskar formation, tunneling, undermining, infeksi, penyembuhan
(granulation and epithelialization) dan tepi luka. Stadium tersebut bisa sulit
ditentukan sampai pengelupasan kulit dan eschar di lepaskan dari dasar luka. Paling
penting adalah menentukan stadium ulkus dekubitus, menurut National Pressure
Ulcer Advisory Panel’s staging system (NPUAP) ada 6 stadium ulkus dekubitus
seperti terlihat pada tabel 2.4

Tabel 2.4 Stadium Ulkus Dekubitus (NPUAP, 2014)

Stadium 1
Reaksi peradangan terbatas pada epidermis,tampak sebagai
daerah kemerahan/eritema, indurasi atau lecet

Stadium 2
Reaksi lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis
hingga lapisan lemak subkutan. Tampak sebagai ulkus yang
dangkal, tepi jelas dan perubahan warna pigmen kulit

Stadium 3
Ulkus lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan,
menggaung dan berbatasan dengan fascia otot

Stadium 4
Perluasan ulkus menembus otot sehingga tampak tulang di
dasar ulkus serta dapat mengakibatkan infeksi pada tulang
dan sendi
 14

Unstageable
Dasar ulkus tertutup lapisan berwarna kuning, coklat, abu-
abu atau hijau

Dicurigai Deep Tissue Injury

Perubahan warna kulit menjadi merah keungungan pada
kulit yang utuh, bila berisi darah, perabaan terasa lunak
seperti bubur, nyeri, lebih hangat atau dingin dibanding
jaringan sekitarnya

2.1.9 Pencegahan Ulkus Dekubitus

Banyak tinjauan literatur mengindikasikan bahwa luka dapat
dicegah.Meskipun kewaspadaan perawat dalam memberikan perawatan tidak dapat
sepenuhnya mencegah terjadinya ulkus dekubitus dan perburukannya pada
beberapa individu yang sangat berisiko tinggi. Dalam kasus seperti ini, tindakan
intensif yang dilakukan harus ditujukan untuk mengurangi faktor risiko,
melaksanakan langkah – langkah pencegahandan mengatasi ulkus dekubitus.
Upaya pencegahan luka tekan dinyatakan dalam beberapa literature yang merujuk
kepada beberapa hasil penelitian dan evidence secara garis besar terdiri dari upaya
– upaya:11
2.1.9.1 Pengkajian risiko dengan menggunakan tool
Beberapa tool pengkajian telah dikembangkan seperti Braden,s
Scale, Norton’s, Waterflow’s, clinical judgement dan lain – lain. Namun
menurut AHCPR (2008) hanya Braden’s Scale dan Norton’s yang telah dan
sedang di uji secara ekstensif. Braden’s Scale telah diuji penggunannya pada
setting perawatan medical bedah, perawatan intensif dan nursing home.
Sedangkan Norton’s telah diuji pemakaiannya pada unit perawatan usia
lanjut di rumah sakit.

2.1.9.2 Perawatan kulit

Perawatan kulit bertujuan untuk mencegah terjadinya ulkus
dekubitus melalui upaya – upaya mempertahankan dan memperbaiki
toleransi kulit terhadap tekanan. Perawatan kulit menurut Deasley (2009)
terdiri dari tindakan – tindakan seperti :
 15

- Pengkajian kulit dan resiko ulkus dekubitus

- Massage
- Manajemen kulit kering
- Manajemen kulit lembab yang berlebihan

2.1.9.3 Dukungan permukaan

Dukungan permukaan termasuk pelapisan (ditempatkan di atas
tempat tidur standar) atau kasur khusus.Ada 2 jenis dukungan permukaan
statis tanpa bergerak dan dinamis dengan bagian yang bergerak yang
dijalankan oleh energy.Matras udara dan air efektif tetapi mungkin bocor,
jadi mereka perlu terus – menerus dirawat. Kadang – kadang digunakan
glove yang diisi dengan air atau bantalan donat. Namun bantalan donat kini
mulai ditinggalkan karena terbukti menimbulkan efek tekanan baru pada
area pinggir donat. Termasuk upaya memperbaiki dukungan permukaan
adalah menjaga alat tenun.Tetap licin dan kencang, kasur yang rata dan tebal
serta pemberian bantal pada area – area berisiko tekanan seperti tumit, siku,
bahu dan sakrum11
2.1.9.4 Nutrisi
Nutrisi adalah faktor pendukung yang penting untuk
mempertahankan kulit yang sehat dan elastis. Pemberian secara oral,
parenteral maupun melalui sonde feeding sama efektifnya asalkan jumlah
yang diberikan cukup sesuai kebutuhan. Suplemen nutrisi dapat diberikan
jika diperlukan. Beberapa penelitian menunjukkan nutrient yang penting
untuk pencegahan dan proses penyembuhan luka tekan adalah protein,
vitamin C, kalori, zat besi dan zink11
2.1.9.5 Posisi dan reposisi
Karena penyebab utama luka tekan adalah yang terus menerus di
suatu tempat maka menghindari penekanan terus menerus di satu tempat
dengan cara reposisi menjadi penting. Hasil penelitian Defloor et al (2005)
dari Reddy et al (2006) menyatakan perubahan posisi setiap 4 jam diatas
matras busa khusus mampu menurunkan insiden luka tekan dibandingkan
dengan reposisi setiap 2 jam diatas kasus standar. Beberapa penelitian yang
 16

juga menganjurkan penggunaan posisi miring 30° dengan cara mengganjal

bantal dibagian bokong dan salah satu kaki. Seluruh upaya pencegahan luka
tekan dilaksanakan secara multidisiplin karena pencegahan luka tekan
menjadi tanggung jawab tidak hanya perawat, dokter tetapi juga keluarga
pasien dan semua orang yang terlibat dalam perawatan pasien.11

2.1.10 Manajemen Ulkus Dekubitus

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah
terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita dengan resiko tinggi terjadinya
decubitus, misalnya pada penderita yang im-mobil dan konfusio.
Usaha untuk meramalkan akan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan
memakai system skor dari Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya resiko
tinggi untuk terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat
perkembangan penderita.
Tindakan berikutnya adalah menjaga kebersihan penderita khususnya kulit,
dengan memandikan setiap hari.Sesudah dikeringkan dengan baik dan digosok
dengan lotion, terutama di bagian kulit yang ada pada tonjolan – tonjolan
tulang.Sebaiknya masase untuk melancarkan sirkulasi darah. Semua
eksreta/sekreta, harus dibersihkan dengan hati – hati agar tidak menyebabkan lecet
pada kulit penderita.3
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah
terjadinya dekubitus adalah:

a. Meningkatkan status kesehatan penderita :

o Umum: Memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita misalnya
anemia diatasi, hipoalbuminemi dikoreksi, nutrisi dan hidrasi yang cukup,
vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan.
o Khusus : Coba mengatasi / mengobati penyakit – penyakit yang ada pada
penderita, misalnya diabetes yang belum terkontrol baik, paru, dan
sebagainya.
b. Mengurangi/memeratakan factor tekanan yang mengganggu aliran darah :
o Alih posisi/alih baring / tidur selang seling, paling lama tiap dua jam
 17

Keberatan cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang –
kadang sudah sangat kurang, dan dapat mengganggu istrahat penderita bahkan
menyakitkan.
o Kasur khusus untuk lebih membagi rata tekanan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya :
o Kasur dengan gelombang tekanan udara yang naik turun
o Kasur air yang temperature airnya dapat diatur
Keberatan perlengkapan canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya
sendiri harus baik dan dapat rusak.
Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah
setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain:
Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau
sudah memungkinkan untuk duduk di kursi. Bantuan dari balok penyangga kedua
kaki, bantal – bantal kecil untuk menahan tubuh penderita, “kue donat” untuk tumit,
dapat mendukung usaha pencegahan dan pengobatan decubitus. Di luar negeri
sering dimanfaatkan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas
tubuh penderita.3
Begitu tampak darah yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada
tempat tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha – usaha di atas harus
dikerjakan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi. Sebab,
sekali terjadi kerusakan jaringan upaya penyembuhan akan lebih rumit.12

o Pada suspected deep tissue injury dan Dekubitus stadium I

Kulit kemerahan dibersihkan hati – hati dengan air hangat dan abun, diberi
lotion, pemijatan secara hati – hati 2 – 3 kali sehari.
o Dekubitus stadium II
Perawatan luka secara septik dan aseptik. Daerah yang terkena diberi rangsang
dingin dan panas berganti ganti untuk merangsang sirkulasi. Salep topical dapat
diberikan untuk merangsang jaringan granulasi.
o Dekubitus stadium III
Usahakan luka selalu bersih, eksudat sedapatnya dapat mengalir
keluar.Pembalut tidak terlalu tebal agar jaringan tetap mendapatkan oksigen
 18

dan penguapan secara optimal.Kelembapan luka dijaga tetap bersih, hal ini
untuk mempermudah regenerasi sel – sel kulit.Luka yang kotor dapat
dibersihkan dengan cadiran NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik juga dapat
diberikan
o Dekubitus stadium IV
Penatalaksanaan seperti derajat III.Dilakukan nekrotomi, agar jaringan –
jaringan dapat timbul dan tidak terhalang jaringan nekrotik. Beberapa usaha
untuk mempercepat penyembuhan luka antara lain adalah preparat enzim,
fototerapi dengan infra merah monokromatik, obat anti-agregaai platelet untuk
maksud preventif dan preparat topical yang mengandung kolagenase.
o Pada dekubitus yang unstageable harus dilakukan debridemen sebelum
dilakukan terapi selanjutnya.12
Debridement adalah membersihkan jaringan nekrotik dan debris yang
memicu infeksi, menghambat granula dan penyembuhan.Penentuan stadium ulkus
juga tidak dapat dilakukan dengan tepat jika jaringan nekrotik belum
dibersihkan.Terdapat tiga prosedur debridemen yang umum digunakan yaitu
debridemen enzimatis, debridemen mekanik, dan debridemen tajam.Sedangkan
untuk dressing luka, bertujuan untuk memelihara kelembapan luka. Kelembapan
luka yang baik akan meningkatkan kecepatan penyembuhan dibandingkan apabila
luka dibiarkan terpapar udara. Pemilihan jenis dressing tergantung pada kondisi
ulkus dan karakteristik dressing.Berikut adalah tabel pilihan berbagai jenis dressing
untuk ulkus dekibitus.12
 19

Tabel 2.5 Pilihan Berbagai Jenis Dressing untuk Ulkus Dekubitus

Mechanism Dressing
Agent Benefits Side Effects Notes
of Action Changes
Hydrocolloid Maintains Change 3 to Accelerates None Five trials have
moist 7 days, rate of shown improved
environment depending healing rate healing
on drying compared to compared to dry
dry dressing dressings; no
difference among
types of
hydrocolloid has
been found
Hydogel Mainstains Daily to Accelerates None Moist trials have
moist four times rate of not shown
environment per day healing inferiority
depending compared to compared to
on drying dry dressing hydroclloid
dressings
Film Protects Daily or Use None Most trials have
Dressing wound less insuperficial not shown
frequently ulcer may inferiority
protect compared to
undamaged hydrocolloid
skin dressings
Alginates Absorbent Daily to Absorbs None May be useful in
maintains less exudates overly moist
moist frequently wound; may be
environment depending used under other
when on exudate dressing or
sufficient sequentially with
wound fluid other dressings
is present
Moist saline Mainstains Three times Mainstains May Most trials show
gauze moist daily or moist macerate superiority of
environment more environment healthy tissue hydrocolloid
frequently dressing
Petroleum Maintains Daily to Maintains None May require
gauze moist four times moist more frequent
dressing environment daily environment dressings
changes
Hypertonic Maintains Twice daily Has Hypertonicity
saline wet moist to more antimicrobial may damage
gauze environment frequently activity healthy tissue
dressing
Iodine Broad Daily to Has May damage Specifically not
solution wet spectrum four times antimicrobial healthy tissue recommended by
antiseptic daily activity some experts due
 20

gauze to potential
dressing toxicity
fibroblasts
Pemberian antibiotika pada penderita ulkus dekubitus stadium tertentu juga
diperlukan.Khususnya antibiotika topikal jika didapatkan koloni bakteri sangat
banyak namun penggunaan rutin secara umum tidak direkomendasikan.Pemberian
antibiotika sistemik hanya diindiksikan pada pasien dengan sepsis, selulitis dan
osteomyelitis. Pemberian antibiotika awal berspektrum luas untuk kuman gram –
positif dan negative serta anaerob dapat diberikan sambil menunggu hasil kultur.
Ampicilin-sulbactam, imipenem, meropenem, tikarsilin klavunat, piperasilin
tazobactan, serta kombinasi klindamisin dengan siprofloksasin atau aminoglikosida
merupakan pilihan yang sesuai untuk terapi inisial.12

2.3 Penatalaksanaan Ulkus Dekubitus

Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu,
karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam
penatalaksanaan ulkus dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah
terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang
diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus
dekubitus, pemberian salap, krim, ointment, solution, kasa, gelombang ultrasonik,
atau lampu panas ultraviolet, gula, dan tindakan bedah.6
Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan
pengobatan.seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. Hal
yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:
1. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif.
2. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus
stadium 1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode
operatif.
3. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan
penyembuhan sekunder.
4. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.
 21

Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi

nonmedikamentosa dan medikamentosa.3,5,10
A. Nonmedikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah
meliputi pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas,
nutrisi adalah faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.
Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan
meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi
penderita ini akan memperbaiki sistem imun penderita sehingga mempercepat
penyembuhan ulkus dekubitus.
Terapi rehabilitasi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus
dekubitus adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan
pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan
vaskularisasi sehibgga dapat membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan
penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya
terhadap terapi ulkus dekubitus.
B. Medikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:
1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat
dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%,
larutan H202 3% dan NaCl 0,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta
larutan antiseptik lainnya.
Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan
tertutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer
penguapan air dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres
dapat mencegah terjadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma.
Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan
eksudat yang banyak.
Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah
antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres
 22

semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel,

penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan
atau gel pembentuk film.

Table 2.8 Delapan Tipe Kompres Mayor dan karakteristiknya

Major Dressing Key Performance Characteristics

Categories
Alginates (sheets and Exudate absorption, obliterate dead space, and
fillers) autolytic debridement
Foams (sheets and Obliterate dead space, retain moisture, exudate
fillers) absorption, and mechanical debridement
Gauzes (woven and Obliterate dead space, retain moisture, absorb
nonwoven) exudate, and mechanical debridement
Hydrocolloids (wafers Occlusion, moisture retention, obliterate dead space,
and fillers) and autolytic debridement
Hydrogels (sheets and Retain moisture and autolytic debridement
fillers)
Transparent films Occlusion, retain moisture, and autolytic
debridement
Wound fillers Obliterate dead space, absorb exudate, retain
moisture, and autolytic debridement
Wound pouches Exudate control

2. Mengangkat jaringan nekrotik.

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari
bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat
dilakukan antara lain,
 Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab
untuk memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak
menimbulkan nyeri.
 Biological debridement, or maggot debridement therapy. Metode ini
menggunakan maggot (belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh
 23

karena itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari 2004, FDA
menyetujui maggot sebagai live medical devic untuk ulkus dekubitus.
 Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini
menggunakan enzim untuk membuang jaringan nekrosis.
 Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang
jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu
membiarkannya kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini
kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang.
Pada ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu
terjadinya patah tulang atau pengerasan ligamen.
 Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa
untuk membuang jaringan yang sudah mati.
 Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah
dapat membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.
 Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan
nekrosis dari jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.
3. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat
diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi
harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan
H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama
UVB) mempunyai efek bakterisidal.
Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus
karena akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan
meliputi gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides,
fluoroquinolones, dan sulfonamides. Antibiotik lainnya yang dpat digunakan
adalah clindamycin, metronidazole dan trimethoprim.
4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada
ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan:
 Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO,
ZnSO4).
 24

 Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap

sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah
jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
5. Tindakan bedah
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV
dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft
serta intervensi lainnya terhadap ulkus.
Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure
Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka.
Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang
dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat
dapat dikeluarkan dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh
membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus
dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.3,5,7
 25

DAFTAR PUSTAKA

1. Aloma ‘cookie’ gender, MSN RN CRRN. Pressure Ulcer prevention dan

Management. ARN network:2008; 8-9.
2. Bluestein D dan Javaheri A. Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and
Management. Am Fam Physician:2008;78(10):1186-1194.
3. Nurlaila, dr. Gadis.2006. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
4. Bouten, Carlijn V.C.1996.Etiology and Pathology of Pressure Sore: a literature
review.Department of Computational and Experimental Mechanics of the
Eindhoven University of Technology, in co-operation with the department of
Movement Sciences of the University of Limburg, The Netherlands.
5. Bryant. 2008. Acute Chronic Wounds Nursing Management. Statewide quality
branch, rural and regional health and agedcare division of victorian state
government, department of health, Australia.
6. Brandon J Wihelmi. 2006. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles.
http://www.emedicine.com/plastic/topic462.htm diakses pada tanggal 21 Februari
2019.
7. Campbell, Karen E. 2009. A New Model to Identify Shared Risk Factors for
Pressure Ulcers and Fraility in Older Adults. Rehabilitation Nursing, Vol.34, No 6.
8. Dealey, C. (2009). Skin Care and Pressure Ulcer. Lippincot William & Wilkins
Adv wound care. www.woundcarejournal.com. Diakses 21 Februari 2019.
9. Firdausi H. Ulkus dekubitus. PKB:2011;101-105.
10. Hartmann AG, Paul. 2008. Phase-Spesific wound management of decubitus ulcer.
Heidenheim. Germany. Page 151-59.
11. Handayani, Ririn Sri. 2010. Efektivitas Penggunaan Virgin Coconut Oil (VCO)
dengan Massage untuk Pencegahan Luka Tekan Grade I pada Paeien yang Berisiko
Mengalami Luka Tekan di RSUD. Hj. Abdoel Moeloek Provinsi Lampung. Tesis.
Diterbitkan, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
12. Ichwani J. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Imobilisasi dan komplikasi akibat
imobilisasi pada orang usia lanjut. PKB IPD:2011:146-157.
 26

13. Moore, Z.E.H and Cowman,S. 2007. Risk assessment tools for prevention of
pressure ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 3.
14. Mukti, E.N. 1998. Penelusuran hasil penelitian tentang intervensi keperawatan
dalam pencegahan terjadinya luka decubitus pada orang dewasa. JKI Vol 2 No 1,
Jakarta : FIK-UI.
15. Potter, P.A. Perry, A.G. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep Proses, dan
Praktik. Edisi 4, Volume 2 Alih Bahasa : Renata Komalasari, dkk. Jakarta:EGC.
2005.
16. Rappl, Laurie.Rose, Hamm. 2009. Pathophysiology, Prevention, and Treatment of
Pressure Ulcers. Combine Section Meeting;Las Vegas, NV, February,9-12.
17. Setiati, Siti. Roosheroe, Arya Govinda. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ;
Edisi V. Interna Publishing;Jakarta.