Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN HUTANG

DAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………. No. KTP :


……………………….
Tempat, tanggal lahir :
………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dan mengaku dengan sungguh-sungguh bahwa :


1. Pada tanggal ………………………… telah menerima hutang sebesar Rp
……………………
(……………………………………………………………………………………………………) dari
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….

2. Hutang sebesar Rp ………………….. tsb, seharusnya lunas pada tanggal


…………………… namun karena sesuatu hal sampai pada hari ini belum saya
lunasi, dan oleh karena itu maka saya mempunyai kewajiban membayar kepada :
Nama : ………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Uang sebesar Rp …………………………………………….. dengan rincian sebagai
berikut :
a) Saldo Pinjaman : Rp ………………………………………..
b) Jasa yang belum dibayar : Rp ………………………………………..
c) Denda keterlambatan : Rp ………………………………………..

3. Atas kewajiban saya sebesar Rp. ………………………………. tsb, saya berjanji


melunasi dalam jangka waktu ……………………………… terhitung sejak hari ini,
atau paling lambat tanggal ………………………………

4. Sebagai bukti kesungguhan saya mematuhi kewajiban saya sebesar


Rp ……………………… tsb, saya menyerahkan jaminan berupa :
1) ………………………………………………………… perkiraan nilai Rp
………………………
2) ………………………………………………………… perkiraan nilai Rp
………………………
5. Apabila sampai batas waktu pelunasan yang saya janjikan, ternyata saya belum
bisa menyelesaikan kewajiban saya sebesar Rp …………………… tsb, maka saya
memberikan kuasa penuh kepada …………………………… yakni yang saya serahi
jaminan saya, untuk menjual jaminan yang saya serahkan dan langsung
menggunakan hasil penjualan jaminan saya guna melunasi kewajiban saya
sebesar Rp ………………………… tsb.

Demikian Surat Pernyataan dan Pengakuan ini saya buat dengan sungguh-sungguh
dan dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari Pihak manapun serta penuh tanggung
jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sirampog,……………………………….
2009 Saya yang menyatakan :
Saksi-saksi :
1. ……………………………………………. …………………………………………
Suami/Isteri :

2. ……………………………………………. …………………………………………

Anda mungkin juga menyukai