No Rekam Medis

Nama Lengkap : (L/P)

RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA Tanggal Lahir :
Jl. Lintas Timur No.433 Pangkalan Kerinci
(Mohon Diisi Atau Tempel Sikter Pasien)

RESEP
R/ Riw. Alergi Obat  Hamil ............Minggu
 Tidak  Menyusui
 Ya
Nama Obat

Telaah Resep ()

Resep Tidak Lengkap / Jelas
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tetap Rute
Duplikasi
Interaksi
Jenis Obat
Tindak Lanjut

Verifikasi Resep ()

Tepat Obat
Tepat Dosis
Tetap Rute
Tepat Waktu
Tepat Pasien
Tindak Lanjut

Ket.

Tanggal : .......................................................................................... TANDA TANGAN DAN NAMA

Berat Badan : .......................................................................................... PETUGAS

PASIEN / KELUARGA
FARMASI
Alamat : ..........................................................................................
Terima Racik
No. HP : ..........................................................................................
Jaminan : BPJS/UMUM/PERUSAHAAN.......................................
Terima Racik
Instalasi/Unit : Rawat Inap / Rawat Jalan / UGD

001/RSAM-FARM/R/I/2019
Dokter : ..........................................................................................