FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :…………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/ Golongan Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Golongan Ruang : …………………………………………
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Sarolangun
b. Nomor : 813/23/BKPSDM/2019
c. Tanggal : 12 Februari 2019
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
1 Februari 2019
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal ....................2019.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Sarolangun, 2019
Yang membuat pernyataan,

(CAP DAN TANDA TANGAN)

NAMA LENGKAP KEPALA UNIT KERJA.

NIP…………………………..