PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @.yahoo.Com

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NOMOR : 53 /PKM-KL-ANYAR/ III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Heni Handayani . Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang.Perempuan/Laki-Laki :

Nama : ROBI’AH
Tempat/Tgl Lahir : LEBAK, 26-03-1976
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp.Batu Belah RT.002. RW.001 Desa. Kalanganyar
Kec. Kalanganyar Kab LEBAK

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ………….PERSYARATAN UNTUK ANGGOTA KPPS PEMILU 2019………...

B ……………………………………….…………………..………..…….……………
C ………………………………………………………………………………..…………
Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -

Kalanganyar, 13 Maret 2019

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut

Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )

Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik ) dr Heni Handayani
NIP 19760518 201001 2008
NIP. 19760518 201001

NIP. 19760518 201001 2 008

1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning

Perda No. 12 Tahun 2000

Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM 03 KEC KALANGANYAR TELP (0252) 5282643
RANGKASBITUNG KAB LEBAK

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NOMOR : 15/PKM-KL-ANYAR/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani. Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang.Perempuan/Laki-Laki :

Nama : SYAHRUL QOODRI

Tempat/Tgl Lahir : LEBAK, 01 -04- 1992
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp.Pariuk popojok RT.002 /RW.001.Ds.sUKAMEKARSARI
Kec.Kalanganyar Kab LEBAK

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A …………….PERSYARATAN UNTUK ANGGOTA KPPS PEMILU 2019….…..

B ……………………………………….…………………..………..…….……………
C………………………………………………………………………………..…………
Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -

Kalanganyar, 06 Maret 2019

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr. Heni Handayani

NIP 19760518 201001 2008
NIP. 19760518 201001
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000