RUMAH SAKIT CITAMA NAMA :

Jl. Raya Pabuaran No. 52 Bojonggede, Bogor TANGGAL LAHIR :

Telp. 021 8798 4444, 8798 5555 NO. RM :
Website : https://rumahsakitcitama.com

RINGKASAN PULANG
Alergi : Ruang : Kelas : Kamar :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

( Diisi oleh Dokter / Ditulis dengan huruf cetak )

Indikasi Rawat Inap

Riwayat Penyakit

Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Masuk : Diagnosa Akhir :

Komplikasi :

Operasi / Tindakan : Terapi yang Diberikan :

Keadaan Pasien Pulang  Sembuh  Perbaikan  Belum Sembuh  Pulang APS  Pindah RS
 Meninggal ≤ 48 jam  Meninggal ≥ 48 jam
 Dirujuk RS lain ................................................................................................................

Obat yang dibawa pulang

KONTROL DI RS CITAMA

Nama Dokter Hari / Tanggal Jam

1
2
Edukasi Pasien Tanda tangan dan nama terang (DPJP) Tidak keberatan data kesehatan
saya diberikan kepada pihak ke-tiga.

(.........................................) (boleh
diwakilkan oleh orang tua, wali, dan
keluarga terdekat)