Anda di halaman 1dari 1

FM-BINUS-AA-FRM-149/R2

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT


PENYALAHGUNAAN NARKOTIK DAN OBAT-OBATAN TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………..…………………. (L/P)* coret yang tidak perlu


Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………. / ………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………….……………………………………………………
Telepon dan HP : ……………………………………. / ………………………………………………………..
Program/Jurusan :………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Saya Pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Keterangan: beri tanda (✓) pada kolom di atas

2. Bahwa saat ini saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkotik
dan/atau obat-obatan terlarang, baik sebagai pengguna, pengedar/bandar, maupun produsen.

3. Apabila di kemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narkotik dan/atau
obat-obatan terlarang, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi dikeluarkan dari BINUS
University.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai
dan diketahui oleh orang tua / wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Jakarta, ………………………….

Pembuat Pernyataan Mengetahui


Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali / Keluarga *

Meterai Rp.6.000,-

( …………..……………………..… ) ( …………..……………….………. )
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan