LAPORAN RESUME KLIEN

Nama Mahasiswa : Irvan Kurniawan, S.Kep

NIM : I730913310016
Kelompok : F Ners angkatan XII
Tanggal Praktek/Minggu ke : 26 Pebuari – 03 Maret 2018 / III (tiga)
Tanggal/Jam Pengkajian : 03 Maret 2018/08.00 WITA
Tanggal/Jam MRS : 19 Pebuari 2018/09.15 WITA

1. Identitas Pasien:
Nama : Tn. AS
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Jl. A.Yani Km 36
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
No. Rekam Medik : 1-38-xx-xx
Diagnosis Medis : Carsinoma Buli

2. Alasan Masuk (Keluhan Utama) :

Pasien dirujuk dari rumah sakit Ratu Zalecha Martapura, setelah selama 11 hari dirawat
disana, karena tidak juga mengalami perkembangan dan untuk mendapatkan penanganan
yang lebih lanjut akhirnya pihak keluarga dan pasien bersedia di rujujk ke RS Ulin
Banjarmasin. Saat ini pasien mengeluhkan sakit ketika berkemih, pasien harus mengejan kuat
untuk bisa buang air kecil, dan terdapat bekuan darah dalam selang kateter pada saat BAK.
3. Riwayat Penyakit:
Pasien mempunyai riwayat sakit darah tinggi, sejak berusia 50 tahun. Belum pernah menjalani
opersaisebelumnya. Untuk sakit yang sekarang pasien sudah merasakannya sejak 1 tahun
yang lalu, pada awalnya keluhan sering kencing pada saat malam hari, kencing terasa tidak
tuntas, tetapi tidak sampai merasakan nyeri yang menggangu, dan pasien masih dapat
menjalankan pekerjaan nya sebagai petani.
4. Pemeriksaan fisik
Inspeksi: Muka pasien terlihat menahan rasa sakit, pasien terpasang kateter, pada urin bag
terlihat gumpalan darah.
5. Pengkajian pola Gordon:
Nyeri: karakteristik nyeri PQRST
P = Pasien mengatakan nyeri
Q = Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk.
R = Nyeri dirasakan dari perut bagian bawah sampai ke pinggang
S = Pasien mengatakan skala nyeri 8
T = Nyeri dirasakan pada saat pasien BAK
6. Pengobatan yang didapat saat ini
- Ceftriaxon (iv) 2 x 1 gr (antibiotik)
- Ranitidin (iv) 2 x 50 mg (mencegah iritasi lambung)
- Antrain (iv) 3 x 1 gry (anti nyeri)
- Asam Traneksamat (iv)2 x 500mg (iv) (mempercepat pembekuan darah)
- Infus RL 15 tts/menit (manitenence cairan)

7. Analisis Data

Data
Etiologi Masalah
Data Subyektif Data Obyektif
Pasien mengeluh nyeri - Pasien terlihat Agens cedera biologis Nyeri akut
dengan: menahan sakit
P = Pasien mengatakan nyeri
Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk.
R = Nyeri dirasakan dari
perut bagian bawah sampai
ke pinggang
S = Pasien mengatakan skala
nyeri 8
T = Nyeri dirasakan pada
saat pasien BAK

Rencana Keperawatan
NOC
Toleransi terhadap aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam, pasien mampu
mempertahankan tingkat energi yang
adekuat dengan kriteria hasil:
1. Pasien mampu melakukan ADL yang
sesuai dengan kemampuan
2. Pasien mendapatkan waktu istirahat atau
tidur yang tepat
NIC
Manajemen energi
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam
melakukan aktivitas
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien.
7. Anjurkan keluarga untuk selalu didekat pasien
saat melakukan aktivitas
Diagnosis Keperawatan
Nyeri akut b.d. agens cedera biologis

Rencana Asuhan Keperawatan

NOC NIC
1 Pain control, Pain level Pain management
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1 x 60 menit, komprehensif
nyeri akut teratasi dengan kriteria 2. Observasi tanda ketidaknyamanan secara non
hasil: verbal
1. Pasien mampu mengontrol 3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
nyeri dengan teknik (relaksasi napas dalam) dan kompres hangat
nonfarmakologis ketika merasa nyeri
2. Pasien mampu melaporkan 4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk melapor
nyeri berkurang dan wajah tidak jika masih merasa nyeri
menunjukkan nyeri 5. Anjurkan istirahat yang cukup untuk
mengurangi nyeri

Implementasi
03 Maret 2018 / 10.00 WITA
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Anjurkan pasien untuk berdoa ketika nyeri pada saat kencing
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan kompres hangat
4. Meminta pasien melapor jika merasa nyeri
5. Meminta pasien untuk istirahat yang cukup

Catatan Perkembangan
S: P = Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
Q = Pasien mengatakan nyeri masih seperti ditusuk
R = Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan
S = Pasien mengatakan skala menurun ke skala 7
T = Pasien mengatakan nyeri dirasakan sewaktu-waktu
O: - Pasien terlihat menarik napas dalam dan membaca doa (beristiqfar) ketika merasa nyeri,
dan keluarga membantu melakukan kompres hangat
- Ekspresi wajah pasien sedikit tenang ketika menarik napas dalam
A: Masalah nyeri akut berhungan dengan agen cedera biologis blm teratasi.
P: Lanjutkan intervensi

Banjarmasin, 03 Maret 2018

Mahasiswa,

(Irvan Kurniawan, S.Kep)

 LAPORAN RESUME DI BEDAH UMUM
RSUD BANJARMASIN
03 Maret 2018

Perawat melakukan pengkajian pada Tn. AS usia 61 tahun pada tanggal 03 Maret 2018 pada
jam 10.00 wita. Pasien dirujuk dari rumah sakit Ratu Zalecha Martapura, setelah selama 11
hari dirawat disana, karena tidak juga mengalami perkembangan dan untuk mendapatkan
penanganan yang lebih lanjut akhirnya pihak keluarga dan pasien bersedia di rujuk ke RS
Ulin Banjarmasin. Saat ini pasien mengeluhkan sakit ketika berkemih, pasien harus
mengejan kuat untuk bisa buang air kecil, dan terdapat bekuan darah dalam selang kateter
pada saat BAK. Pasien mempunyai riwayat sakit darah tinggi, sejak berusia 50 tahun. Belum
pernah menjalani opersaisebelumnya.
Untuk sakit yang sekarang pasien sudah merasakannya sejak 1 tahun yang lalu, pada
awalnya keluhan sering kencing pada saat malam hari, kencing terasa tidak tuntas, tetapi
tidak sampai merasakan nyeri yang menggangu, dan pasien masih dapat menjalankan
pekerjaan nya sebagai petani. Inspeksi: Muka pasien terlihat menahan rasa sakit, pasien
terpasang kateter, pada urin bag terlihat gumpalan darah. Nyeri: karakteristik nyeri PQRST P
= Pasien mengatakan nyeri, Q = Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk., R = Nyeri
dirasakan dari perut bagian bawah sampai ke pinggang, S = Pasien mengatakan skala nyeri
8, T = Nyeri dirasakan pada saat pasien BAK . Obat yang didapatkan Ceftriaxon (iv) 2 x 1
gr (antibiotik), Ranitidin (iv) 2 x 50 mg (mencegah iritasi lambung), Antrain (iv) 3 x 1 gry
(anti nyeri), Asam Traneksamat (iv)2 x 500mg (iv) (mempercepat pembekuan darah), Infus
RL 15 tts/menit (manitenence cairan).
Diagnosa Keperawatan yang diangkat yaitu Nyeri akut b.d. agens cedera biologis
Implementasinya pada tanggal 03 Maret 2018 / 10.00 WITA, antara lain : Melakukan
pengkajian nyeri. Anjurkan pasien untuk berdoa ketika nyeri pada saat kencing.
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan kompres hangat. Meminta pasien melapor jika
merasa nyeri . Meminta pasien untuk istirahat yang cukup. Evaluasi S: Pengkajian nyeri P =
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri, Q = Pasien mengatakan nyeri masih seperti
ditusuk, R = Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan, S = Pasien mengatakan
skala menurun ke skala 7, T = Pasien mengatakan nyeri dirasakan sewaktu-waktu. O: -
Pasien terlihat menarik napas dalam dan membaca doa (beristiqfar) ketika merasa nyeri, dan
keluarga membantu melakukan kompres hangat, - Ekspresi wajah pasien sedikit tenang
ketika menarik napas dalam, A: Masalah nyeri akut berhungan dengan agen cedera biologis
blm teratasi. P: Lanjutkan intervensi.