A.

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 31 November 2018 Pukul: 10.30 WIB

Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan diaret sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 hari SMRS pasien mengeluh diare dan lemas yang semakin memberat, disertai
dengan keluhan lain yaitu pusing dan mual sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya.

4 hari SMRS, kurang lebih sekitar jam makan siang pasien mengeluh nafsu makan
mulai menurun disertai mual dan muntah sebanyak 1 kali berisi air serta sisa makanan.
Beberapa jam kemudian pasien mengeluh BAB cair sebanyak 4 kali dalam 24 jam dengan
jumlah ¼ gelas aqua, tidak berbau amis, berwarna kuning, disertai ampas dan ledir berwarna
jernih, tidak terdapat darah pada BAB. Pasien mengatakan bahwa setiap kali makan, tidak
lama kemudian pasien BAB kembali dengan bentuk yang sama seperti yang masuk kedalam
perut. Sebelum BAB pasien mengeluh mulas, mual, keringat dingin, perut kembung dan
lemas. Pasien tidak mengeluh demam, riwayat makan-makanan di pinggir jalan sebelum
sakit. Pasien mengatakan belum ada mengkonsumsi obat-obatan warung/berobat ke tempat
pelayanan kesehatan apapun. Keluhan lain seperti perubahan warna kulit (kekuningan)
disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Penumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu ( ) Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
(+) Maag
Pasien pernah mengalami Infeksi Saluran Kencing (ISK) 1 tahun yang lalu karena pasien
memiliki kebiasaan menahan buang air kecil.

Pasien memiliki riwayat gastritis (maag) kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu, keluhan maag
muncul ketika pasien terlambat makan atau makan-makanan yang pedas.

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab

Tahun Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 54 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 50 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 30 tahun Laki-laki Sehat -
Sauadra 15 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √
Jantung - √ -
 Ginjal - √ -
Lambung √ - Ibu

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikerus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (+) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja berdarah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Benjolan
(+) Nyeri perut,

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
 (-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo/hiperasthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia
(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 50 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap () Turun () Naik ()

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Di tolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis(+) BCG (+) Campak(+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 2x kali sehari
Jumlah/hari : 1porsi setiap makan
Variasi/hari : makan bervariasi
Nafsu makan : menurun saat sakit

Pendidikan
 (-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI/FISIK
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 132/81 mmHg
Nadi : 70 kali/menit
Suhu : 36,70C
Pernafasan ( frekuensi dan tipe ) : 16 kali/menit, iregular, abdominotorakal
Keadaan gizi : BB normal (IMT=22,8kg/m2)
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udem umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Normal
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir :Wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi : (-)
Jaringan parut : (-) Pigmentasi : (-)
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Suhu raba : Dingin Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor : Menurun
Ikterus : Tidak ikterik Lapisan lemak : Tebal
Edema : (-) Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak sakit Sedang Simetri muka : Simetri
Rambut : Hitam Pembuluh darah temporal : Tidak teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : (-) Exopthalmus : (-)
Kelopak : edema (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae : (-) Nistagmus : (-)

Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Tampak lapang Penyumbatan : (-)
Serumen : Tidak tampak Perdarahan : (-)
Cairan : Tidak tampak
Mulut
Bibir : Kering tidak sianosi Tonsil : T1-T1
Langit-langit : Tidak bercela Bau pernapasan : Tidak tercium
Gigi geligi : Karies (-) Trismus : (-)
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir :Normal
Lidah : Normal, bersih

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran, tidak ada masa/benjolan
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran, tidak ada masa/benjolan

Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran pembuluh darah
Buah dada : Simetris, tidak ada masa/benjolan, tidak ada perubahan bentuk

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus simetris Fremitus simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus simetris Fremitus simetris
Perkusi Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Auskultasi Kiri Ronki(-) di basal, Wh (-) Ronki(-), Wh (-)
Kanan Ronki(-) di basal, Wh (-) Ronki(-), Wh (-)

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, di garis midclavikularis kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5, 2 jari medial dari linea axilaris anterior kiri,
sebesar 2,5 cm
Perkusi : Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri , batas kanan: selaiga 4 garis
parasternalis kanan, batas kiri: 2 jari medial dari linea axilaris anterior, sela iga 5

Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba kuat angkat, reguler
Arteri Karotis : Teraba kuat angkat, reguler
Arteri Brakhialis : Teraba kuat angkat, reguler
Arteri Radialis : Teraba kuat angkat, reguler
Arteri Femoralis : Teraba tidak kuat angkat
Arteri Poplitea : Teraba tidak kuat angkat
Arteri Tibialis Posterior : Teraba kuat angkat, reguler
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba kuat angkat, reguler

Abdomen
Inspeksi : Tidak membuncit, tidak tampak pembuluh darah kolateral, tidak tampak
benjolan, tidak tampak bekas operasi, striae.
Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen, nyeri lepas (-), massa (-),mc burney
(-).
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran hati
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-)
Lain-lain :-
Perkusi : Timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Hiperperistaltik
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukam

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : + / pitting + / pitting
Lain-lain : - -

Refleks
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang dilakukan pada Tanggal 26 November 2018 - pukul 12.30
Hematologi
Darah
Hemoglobin : 12 g/dL (N: 11-16,5)
Hematokrit : 36,6 % (N: 35-45)
Leukosit : 9.000/mm3 (N: 4000-10000)
Trombosit : 253.000/mm3 (N: 150rb-450rb)

Kimia Klinik
Elektrolit : - Natrium : 134 mEq/L

Kalium : 3,1 mEq/L

Clorida : 94 mEq/L

RESUME
Anamnesis : Nn. Destri, 24 tahun, dengan keluhan lemas 2 hari SMRS disertai keluhan pusing
dan mual sehingga sulit untuk melakukan aktivitas. 4 hari SMRS pasien mengalami BAB cair
sebanyak 4 kali dalam 24 jam, BAB cair sebanyak kali dengan jumlah ¼ gelas aqua, tidak
berbau amis, berwarna kuning, disertai ampas dan ledir berwarna jernih, tidak terdapat darah.
Pasien mengatakan bahwa setiap kali makan, tidak lama kemudian pasien BAB kembali
dengan karakteristik yang sama. Sebelum BAB pasien mengeluh mulas, mual, keringat
dingin, perut kembung dan lemas. Pasien tidak mengeluh demam, riwayat makan-makanan di
pinggir jalan sebelum sakit.

Pemeriksaan fisik : Hasil tekanan darah 132/81 mmHg, nadi 70x/menit, suhu 36,7° C, nafas 16
x/menit (hasil menunjukkan dalam batas normal) Akral teraba dingin.

Pemeriksaan penunjang : Ditemukan leukosit 9.000/µL, natrium 134 mEq/L (hiponatremi

sedang), kalium 3,1 mEq/L (hipokalemi ringan), klorida 94 mEq/L.
Diagnosa Kerja dan Dasar Diagnosis
Diagnosis kerja : Diare akut

Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi
tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 14 hari.

Dasar diagnosis : BAB cair sebanyak 4 kali dengan jumlah ¼ gelas aqua, tidak berbau
amis, berwarna kuning, disertai ampas dan ledir berwarna jernih, tidak terdapat darah serta
pasien mengeluh mual muntah dan pusing. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan bahwa
suhu tubuh normal 36,7°C. Sedangkan berdasarkan hasil laboratorium menunjukkan tidak
terdapat tanda infeksi (leukosit 9.000/ µL) dan terjadi gangguan kadar elektrolit antara lain,
hiponatremi sedang dimana konsentrasi natrium plasma 125 mEq/L dan hipokalemi ringan
konsentrasi kalium plasma 3,1 mEq/L.

Diagnosis Deferensial dan dasar Diagnosis Diferensial

Diagnosis diferrensial : Diare akut ec virus

Diare karena virus ini biasanya tak berlangsung lama, hanya beberapa hari (3- 4 hari)
dapat sembuh tanpa pengobatan (selft limiting disease). Penderita akan sembuh kembali setelah
eritrosit usus yang rusak diganti oleh eriterosit yang baru dan normal serta sudah matang,
sehingga dapat menyerap dan mencerna cairan serta makanan dengan baik. Mengenai virus
penyebab diare sampai saat ini mekanismenya masih belum pasti.. Virus (misalnya rotavirus)
tidak menyebabkan peningkatan aktifitas adenil siklase. Infeksi rotavirus menyebabkan
kerusakan berupa bercak-bercak pada sel epitel usus halus bagian proksimal yang menyebabkan
bertambahnya sekresi cairan kedalam lumen usus, selain itu terjadi pula kerusakan enzim-enzim
disakarida yang menyebabkan intoleransi laktosa yang akhirnya akan memperlama diare.
Penyembuhan terjadi bila permukaan mukosa telah regenerasi.

Dasar diagnosis diferensial : Pasien mengeluh BAB cair tanpa disertai darah, mual,
pusing dan lemas. Suhu tubuh dapat tinggi, dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak terjadi
peningkatan leukosit (penanda suatu infeksi).
Pemeriksaan yang Dianjurkan
1. Monitor elektrolit
2. Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis tinja
3. Kultur tinja

Rencana pengelolaan
1. Non medikamentosa
- Tirah baring
- Diet lunak (jangan dipuasakan, makan sedikit tetapi sering)
- Hindari makanan berserat, produk susu, bersantan, pedas
- Minum jus/sup untuk menambah energy
2. Medikamentosa
- IVFD RL 20 tetes/menit.
- Ranitidine 2 x 50 mg iv.
- Attapulgite 600 mg (2 tab) tiap kali BAB max 12 tab/hari.

Pencegahan
- Menjaga hygiene terutama kebersihan tangan (mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan).
- Tidak jajan disembarang tempat.

Prognosis
- Ad vitam : ad bonam
- Ad fungsionam : ad bonam
- Ad sanationam : ad bonam