SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................

NIM :...............................................................................................

Program Studi :...............................................................................................

Fakultas :...............................................................................................

Nama Orang tua/ Wali :...............................................................................................

Perkerjaan Orang Tua / Wali :...............................................................................................

Alamat Domisili Mahasiswa :...............................................................................................

Alamat Domisili Orang Tua / Wali :...............................................................................................

No. HP Mahasiswa :...............................................................................................

No. HP Orang Tua / Wali :...............................................................................................

Dengan ini menerangkan dan menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya berikan berkenaan dengan pekerjaan, pendapatan orang tua / wali saya dan
informasi lainnya dalam persyaratan pengajuan peninjauan ulang UKT, adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.
2. Apabila ada pada biodata mahasiswa sebgaimana yang saya sampaikan tersebut ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk ditetapkan kembali besaran
tarif Uang Kuliah Tunggal saya sesuai ketentuan persyaratan kelompok tarif yang telah
ditentukan pada peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia nomor :
55 tahun 2013, dan saya bersedia untuk membayar kepada Negara sebesar selisih dari tarif
yang disesuaikan tersebut untuk semua semester yang telah saya tempuh.
3. Apabila saya tidak dapat menepati sebagaimana pernyataan saya pada point 2 (dua) tersebut
diatas, saya bersedia untuk menerima sanksi dari pihak Universitas Palangka Raya sesuai
ketentuan dan peraturan yang berlaku di Universitas Palangka Raya.
4. Uang Kuliah Tunggal yang telah saya setorkan kepada Negara melalui Universitas Palangka
Raya tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tanda tangani diatas kertas
bermaterai, dengan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Palangka Raya, Juli 2017

Mengetahui Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

........................................... ..................................................