ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN HIPERTENSI

DI DESA GUMAYUN KEC. DUKUWARU

Disusun Oleh

PUTRI SELLI MELLIANA

D0018031

Program Studi Profesi Ners Reguler

STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi

Jl. Cut Nyak Dien NO.16 Slawi, Kab. Tegal 52416

2018
 PENGKAJIAN PADA LANSIA

Pengkajian riwayat kesehatan

1) Identitas/data biografis klien
Nama : Tn. S
TTL : Tegal,
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Duda
Alamat : Gumayun Rw 04 Rt 11
Telpon :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. S
Hubungan dengan lansia : Anak
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : Gumayun dan perempuan

2) Riwayat Keluarga
a) Pasangan :
Hidup/mati : Mati
Kesehatan : Gagal ginjal
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gumayun Rw 04 Rt 11
Kematian :
Sebab kematian : Tn. S mengatakan istrinya meninggal karena
gagal ginjal.
Tahun meninggal : 2016
b) Anak :
Hidup/mati : Hidup
Nama : Ny. S
 Alamat : Gumayun Rw 04 Rt 11
Kematian :-
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian :-
3) Riwayat pekerjaan :
Tn. S mengatakan tidak bekerja.
4) Riwayat lingkungan hidup :
Tn. S menagatkan merasa terpenuhi, merasa nyaman dengan lingkungan
rumahnya
5) Riwayat rekreasi :
Tn. S mengatakan jarang bepergian karena sering merasakan nyeri pada
kepalanya dan merasa berputar.
6) Sumber/sistem pendukung yang digunakan :
Tn. S mengatakan kebutuhan sehari hari dipenuhi oleh anaknya.
7) Kebiasaan ritual :
Tn. S mengatakan kebiasaan ritual seperti 40 hari orang meninggal, pengajian
bapak-bapak masih berjalan di sekitar lingkungannya.
8) Status kesehatan saat ini
a. Obat-obatan :
Tn. S mengatakan tidak mengonsumsi sembarangan obat, hanya
mengonsumsi obat dari posyandu dan puskesmas.
b. Status imunisasi :
Tn. S mengatakan imunisasinya lengkap.
c. Alergi :
Tn. S mengatakan tidak ada alergi apapun baik obat-obatan atau makanan.
d. Penyakit yang diderita :
Tn. S mengatakan penyakit yang diderita saat ini hipertensi, tidak ada
penyakit lain yang menular seperti HIV dan hepatitis.
e. Nutrisi :
Tn. S mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan
menhabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak
 senang makan tampa garam, klien juga mengatakan makan makanan yang
sama dengan keluarganya tampa adanya perbedaan makanan, klien minum
5-7 gelas per hari
9) Status kesehatan masa lalu :
Menurut penuturan Tn. S , Tn. S tidak pernah menderita penyakit apapun
dahulu.
10) Tinjuan sistem
a. Keadaan umum :
Composmetis
b. Intergument :
Inspeksi: tekstur kulit terlihat kendur, keriput(+), peningkatan pigmen (-),
dekubitus (-), bekas luka (-). Palpasi : turgor kulit normal.
c. Hemopoeti :
d. Kepala :
Rambut tampak beruban, tampak kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan,
dan tidak ada benjolan.
e. Mata :
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik,
pupil isokor, dan tidak ada nyeri.
f. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada
peradangan, tidak ada luka, dan pendengaran masih bagus.
g. Hidung dan sinus :
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada
secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
h. Mulut dan tenggorokan :
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada
peradangan, gigi tampak kuning dan tidak ada kesulitn saat menelan.
i. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar thypoid, Tn. S mengatakan mengeluh leher
bagian belakang terasa berat (kaku kuduk).
j. Pernafasan :
Inspeksi : Dada ka/ki terlihat simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernafasan.
Perkusi : Suara paru ka/ki sama sonor.
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
k. Kardiovaskuler :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris.
Perkusi : Terdapat suara pekak.
Auskultasi : Irama jantung teratur, suara S1S2 tunggal.

l. Gastrointestinal :
Tn. S hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan dari anaknya dengan
frekuensi 3 kali sehari dan setiap makan hanya ¼ porsi. Kebiasaan minum
kopi (-), susu (-), peristaltik (+). Klien mengatakan bab tiap hari sekali
dengan konsistensi lembek
m. Perkemihan :
Tn. S mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, frekuensi 3-4 x/hari,
Ngompol (-)
n. Genitor reproduksi-pria :
Tn. S mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksinya.
o. Genitor reproduksi-wanita :-

p. Musculoskeletal :
ROM klien baik/penuh, klien seimbang dalam berjalan, kemampuan
menggenggam kuat, otot ekstremitas ka/ki sama kuat, tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll
q. Sistem saraf pusat :
Keadaan status mental Tn. S baik dengan emosi stabil. Respon klien
terhadap pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan jelas, suara pelo (-
). Interpretasi klien terhadap lawan bicara cukup baik.
r. Sistem endokrin :
Tn. S mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid.
s. Sistem imune :
Tn. S mengatakan imunisasinya lengkap, sensitivitas terhadap zat alergen (-
), riwayat penyakit berkaitan dengan imunisasi, klien mengatakan tidak tahu.
t. Sistem pengecapan :
Tn. S mengatakan tidak ada gangguang pada sistem pengecapannya.
u. Sistem penciuman :
Tn. S mengatakan tidak ada gangguan pada sistem penciuman.
v. Psikososial :

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif, dan sosial

a) Pengkajian status fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
KRITERIA
SKORE
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamr
A. kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
B. satu dari fungsi tersebut.

C. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi dan satu fungsi tambahan.

D. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E. mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F. mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
G.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain- diklasifikasikan sebagai C, D, F dan G.
lain
 Dari hasil INDEKS KATZ status fungsional Tn. S menunjukan Kemandirian
dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamr kecil, berpakaian dan mandi.

b) Pengkajian status kognitif dan afektif

Short Potable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Potable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore NO Pertanyaan Jawaban

-
+
√ 1. Tanggal berapa hari ini ? 08/04/2019

√ 2. Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, Selasa, 08/04/2019

tahun)
3. Apa nama tempat ini ? Gumayun
√
√ 4. Berapa nomor telpon anda ? Tidak ada

4a. Dimana alamat anda? (tanyakan hanya Desa gumayun

√ bila klien tidak mempunyai telepon)
5. Berapa umur anda ? 76 tahun
√
6. Kapan anda lahir ? 1943
√
7. Siapa presiden indonesia sekarang ? Jokowi
√
√ 8. Siapa presiden indonesia sebelumnya ? Gusdur

9. Siapa nama kecil ibu anda ? Tarmunah

√
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 7
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun.
Jumlah kesalahan total 4

Penilaian SPMSQ
1) Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2) Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
3) Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
4) Kesalahan 8-10 : Fungsi intelektual berat
 a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan sekolah dasar.
b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bia subjek mempunyai
pendidikan diatas sekolah menengah atas.
c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam
dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama.
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil 6 benar dan 5 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn. S kerusakan
sedang.

MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien

1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2019 (Benar)

Musim : kemarau

Tanggal : 09

Hari : Selasa (Benar)

Bulan : April

2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia (Benar)

Propinsi : jawa (Benar)

Kabupaten/kota : Dukuhwaru (Benar)

Panti :-
 Wisma:-

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :

kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :

1. kursi

2. meja

3. kertas

4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100 kemudia kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.

Jawaban :

93

86

79

72

65

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang

benda (sambil menunjukan benda
tersebut).

Minta klien untuk mengulangi kata

berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )

Klien menjawab :tidak ada, jika dan

tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

 berikut yang terdiri 3 langkah.

1. Ambil kertas ditangan anda

2. lipat dua

3. dan taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.

“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan menyalin
gambar.

Total nilai 30 18

Interpretasi hasil :

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0 - 17 : Gangguan kognitif berat

Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 21 ini menunjukkan
bahwah Tn. S mengalami gangguan kognitif sedang.
A. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETILOGI
1. DS : Penyakit Nyeri akut
Tn. S mengatakan pusing, hipertensi
Tn. S mengatakan nyeri
dibagian leher belakang.
Tn. S mengatakan sakit
kepalanya datang sewaktu-
waktu.
DO :
Klien tampak sering
memegangi kepalanya.
Klien tampak lemah.
Skala nyeri 5 (0-10)
P : Tn. S mengatakan
nyeri terasa terutama
setelah bangun tidur ,
Nyeri bertambah jika
digunakan aktivitas.
Q : Tn. S mengatakan
nyeri seperti cekot-cekot.
R : Tn. S mengatakan
nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan.
S : Skala nyeri 5 (0-10)
T : Tn. S mengatakan
nyeri dirasakan sewaktu-
waktu dengan durasi
yang tidak menentu.
Ttv :
 TD : 160/90 mmhg
N : 87 x/m
S : 36,7 C
RR : 20 x/m
BB : 50 kg

2. DS : Gaya hidup Intoleransi

Tn. S mengatakan cepat kurang gerak aktivitas
merasa lelah jika buat
berjalan jauh.
Tn. S mengatakan sering
sakit kepala sampai leher
bagian belakang saat terlalu
banyak beraktivitas.

DO :
TD : 160/90 mmhg
N : 87 x/m
S : 36,7 C
RR : 20 x/m
BB : 50 kg
Pasien tampak lemah.
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Penyakit hipertensi.
2. Intoleransi aktivitas b.d Gaya hidup kurang gerak

C. INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN TINDAKAN
Nyeri akut Dalam 3 hari gangguan nyeri 1. Kaji keadaan 1. Dengan
akut dapat teratasi dengan klien setiap mengkaji
kriteria hasil : hari keadaan klien
- Klien tidak merasa pusing. untuk
2. Observasi
- TD klien dalam batas mengetahui
TTV tiap
normal. permasalahan
hari
yang dirasakan
3. Anjurkan
oleh klien.
tirah baring
2. Untuk
jika klien
mengetahui
merasa keadaan /
pusing. keluhan klien.
4. Anjurkan 3. Untuk
klien untuk meningkatkan
tidak relaksasi dan
beraktifitas menurunkan

berat dan rasa nyeri.

banyak 4. Untuk
istirahat. mencegah
5. Anjurkan adanya injury.
klien untuk 5. Untuk
tidak banyak menghindari
pikiran. peningkatan
6. Kolaborasi tekanan
 dengan tekanan
dokter untuk serebral.
pemberian 6. Untuk
analgesic menurunkan
7. Edukasi rasa nyeri.
demonstrasi 7. Pasien
tentang cara mengerti cara
membuat jus membuat jus
untuk untuk
menurunkan menurunkan
hipertensi. hipertensi.

1. Memberikan
Intoleransi aktivitas Dalam 3 hari inoleransi 1. Berikan dorongan yang
aktivitas dapat teratasi dengan dorongan mampu
kriteria hasil : untuk dilakukan oleh
- Meningkatkan energi aktivitas klien.
untuk melakukan aktifitas sesuai
sehari-hari. kebutuhan
- Menunjukan penurubab
klien. 2. Memberikan
gejala-gejala intoleransi
2. Berikan bantuan sesuai
aktivitas.
bantuan kebutuhan yang
sesuai dapat dilaukan
kebutuhan oleh klien.
 instrusikan
klien tentang
penghemat
energi. 3. Mengkaji
3. Kaji respon respon terhadap
klien setiap aktivitas.
terhadap
aktifitas. 4. Memonitor
4. Monitor adanya keluhan
adanya pusing di saat
pusing. aktivitas.
5. Observasi 5.
TTV tiap 4 Mengobservasi
jam. setiap 4 jam
6. Berikan TTV klien.
jarak waktu 6. Memberikan
pengobatan waktu klien
dan prosedur untuk istirahat
untuk dan waktu untuk
memungkink tidur siang atau
an waktu sore.
istrirahat
yang tidak
terganggu,
berikan
waktu
istirahat
sepanjang
siang atau
sore.
D. IMPLEMENTASI