Askep VK Inpartu Kala 1
Askep VK Inpartu Kala 1
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. A. Yani km 24,700 Landasan Ulin
Tanggal Masuk : 17/03/2019
Tanggal Pengkajian : 18/03/2019
No RM : 30-74-xx
Diagnosa Medis : G1P0A0 H 39-40 mg inpartu kala I fase
laten + JTHIU + let. kep
3. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada abdomen sampai ke pinggang
P : nyeri saat bergerak dan istirahat
Q : nyeri seperti tertekan
1
R : nyeri di bagian abdomen sampai pinggang
S : skala nyeri sedang 4-10
T : nyeri terus menerus
2
5. Mandi
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
6. Tidur
- Kualitas ± 6 jam ±4-5 jam
- Gangguan Tidak ada Kadang gelisah
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak kesakitan
Kesadaran : Composmentis (E4, V5, M6)
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 93 x/mnt
T : 36,4 oC
R : 22 x/mnt
2. Kepala
Inspeksi :
Tampak tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada
terdapat ketombe dikulit kepala, warna rambut pasien tampak hitam
panjang dan distribusi rambut lebat.
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, tidak ada nyeri tekan, tidak
adanya perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
3. Mata
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak ada
benjolan/odema. Di konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih,.
Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena
cahaya.
4. Telinga
Inspeksi :
Kedua daun telinga tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas
luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah atau sekret
yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada terdapat serumen di
3
kedua daun telinga. Fungsi pendengaran klien terbukti saat berinteraksi
dengan perawat klien mndengar dan menjawab.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan di bagian telinga.
5. Hidung
Hidung tampak simetris, fungsi hidung baik klien dapat membedakan
aroma, tidak ada polip dan tidak ada secret.
6. Mulut dan Tenggorokan
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir tampak kering, fungsi mengunyah
baik klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit
dan asam, lidah berwarna merah muda.
7. Leher
Inspeksi:
Tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak ada pergesetan trakea,
tidak ada pembesaran, tidak terdapat kelenjar tiroid.
Palpasi:
Trakea tidak bergeser dan saat di palpasi tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, jvp negatif.
8. Dada
Inspeksi:
Dada tampak simetris, pergerakan dinding dada simetris, respirasi
22x/m, payudara tampak bersih dan tidak mengeluarkan ASI.
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara klien.
9. Pernafasan
Inspeksi :
Bentuk dada simetris tidak ada retraksi dinding dada, bentuk frekuensi
pernapasan 22x/menit, kedalaman pernapasan normal, ekspansi dada
normal, tidak terdapat clubbing finger pada jari-jari klien.
4
Palpasi :
Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan dan kiri
bergetar sama.
Perkusi :
Jaringan paru sonor kiri dan kanan
Auskultasi
Bunyi napas vesikuler
10. Jantung
Inspeksi :
Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri dada.
Palpasi :
Apek jantung normal, nadi 93x/menit, CRT : 2 detik dan iktus cordis
teraba di ics 5.
Perkusi :
Tidak ada pelebaran
Auskultasi :
Bunyi jantung S1 di ikuti Bunyai jantung S2, irama jantung Reguler,
11. Abdomen
Inspeksi
Abdomen tampak besar dan keras
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px (30cm)
Leopold II : Pungung kiri
Leopold III : Bagian terbawah teraba kepala (letak kepala)
Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Auskultasi
DJJ 128 x/mnt
12. Genitourinary
Tidak tampak odem pada vulva, tidak adalaserasi dan tampak keluar
lendir darah dari jalan lahir.
5
13. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali 2 detik, warna kulit tidak pucat, ekstremitas atas
sinistra terpasang infus, klien tampak kesulitan dalam bergerak karena
nyeri kontraksi uterus.
D. Lamanya Persalinan
1. Mulai his : 18/03/2019 pukul 15.20 wita
2. Ketuban : ketuban utuh menonjol
3. Presentasi : kepala
4. Perhitungan
Kala I
a. Mulai pembukaan : Pukul 19.00 wita pada 19/03/2019
b. Tanda dan gejala : His 3x10 menit jam 15.20 wita.
c. Usia kehamilan : 39-40 minggu
d. Periksa dalam : 15.30 wita oleh bidan hasil Vt (2-3cm),
portio mulus menipis, kepala hodge 1 ketuban menonjol sarung
tangan lendir darah.
6
E. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
DO:
1. Klien kadang tampak
meringis
2. Klien tampak memegang
area yang nyeri
3. Klien tampak sulit
bergerak
4. VT 2-3 cm, portio mulus
menitipis, kepala hodge 1
ketuban menonjol, sarung
tangan lendir darah.
5. Uterus teraba keras his
3x10 menit
6. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 93 x/mnt
T : 36,4 oC
R : 22 x/mnt
F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri persalinan b/d Dilatasi servik
7
G. Nursing Care Planning (NCP)
No Diagnosa NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention
Keperawatan Clasification)
H. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Selasa,18/03/2019 Selasa,18/03/2019
persalinan 1. Memantau keadaan TTV ibu
berhubungan hasil : S:
dengan dilatasi TD : 130/80 mmHg - Klien mengeluh masih nyeri
serviks N : 90 x/mnt dan semakin sering
T : 36,2 oC - Klien mengatakan sulit bergerak
R : 21 x/mnt karena nyeri
2. Melakukan pemeriksaan VT
oleh bisan : O:
Hasil : VT 2-3 cm portio - Klien tampak meringis
mulus menitipis, ketuban - Posisi klien masih miring kekiri
menonjol - Klien tampak masih menahan
3. Memantau keadaan janin nyeri
(DJJ dan gerakan) - klien tampak ditemani suami
Hasil: 128 x/mnt
- TTV :
4. Melibatkan keluarga (suami) TD : 130/80 mmHg
dalam proses persalinan N : 86 x/mnt
5. Palpasi kontraksi HIS T : 36,7 oC
hasil: 3x dalam 10 menit R : 22 x/mnt
8
dengan durasi 25-30 detik
detik A : G1P0A0 H 39-40 mg inpartu
6. Menganjurkan posisi yang kala 1 fase laten + JTHIU + let. kep
nyaman (miring kiri/lateral) Masalah belum teratasi
Hasil : Indikator IR ER
Klien miring ke arah kiri 1. His dalam
7. Mengedukasi teknik batas normal
pernafasan yang efektif/ 2. TTV batas
teknik meneran normal
8. Fasilitasi pemenuhan nutrisi 3. DJJ dalam
dan cairan pasien selama batas normal
kala I
Hasil : terpasang infus Rl 20
tpm P : Lanjutkan intervensi
Pantau keadaan TTV klien
9. Mempersiapkan
Lakukan pemeriksaan VT
perlengkapan partus (partus
Pantau keadaan janin (DJJ dan
set, obat-obatan, pakaian ibu
gerakan)
dan bayi serta APD)
Palpasi kontraksi HIS
Hasil : Perlengkapan di
Anjurkan posisi yang nyaman
siapkan
Edukasi teknik meneran
9
12. Catatan perkembangan
10
9. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan
kemudian bahu dan tungkai
2 rabu ,13- Nyeri persalinan S
03-2019, berhubungan klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla
dengan ekspulsi nyeri 7( nyeri berat)
Jam 01.25 janin O
1. melakukan amiotomi ketuban berwarna jernih
2. djj 148 x/mnt
3. kepala bayi tampak didepan vulva
4. melakukan episiotomemi pada perenium
5. bayi lahir spontan (01.30) dengan plasenta terlilit di
kepala,
6. bayi tidak langsung menangis
7. AGAR skore 3,5,6
8. jenis kelamin bayi perempuan
9. dengan B,P,LK,LP dan lila :
2850g,48cm,28cm,29cm dan 9cm
10. bayi di pindah keperinatologi
A:
Tujuan kala II tercapai
Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi
setelah persalinan
P:
Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III
1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM pada 1/3
paha bagian atas
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3. Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut,
bergerak mengikuti kurva alamiah panggul
4. Massasse uterus selama 15 detik sampai kontraksi
baik
11
5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di uterus
6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.
7. Heathing luka laserasi secara jelujur
8. observasi kontraksi uterus dan pendarahan
rabu ,13- Risiko S:
03-2019, perdarahan klien mengatakan merasa lelah dan lega setelah
berhubungan kelahiran plasenta
Jam 01.40 dengan O:
komplikasi Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif,
setelah plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di
persalinan ( uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas, dilakukan,
plasenta) luka perenium sudah di heating, luka tampak baik
pendarahan 100cc
A:
1. Tujuan kala III tercapai
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi
post partus
P:
Lanjutkan intervensi kala IV
1. Lakukan massase uterus
2. Monitor jumlah darah yang hilang
3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum setelah
kelahiran bayi dan plasenta
4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit jam
kedua
5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
6. Awasi klien saat ketoilet
7. Kaji mual dan muntah
8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda perdarahan
12
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda
ketidaknyamana
3. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi
13