Anda di halaman 1dari 377

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :2
Alamat DUNGREJO 3/10 No Bangunan :35

Nama Surv
MARSUDI
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T 0
Jumlah nilai 1 4
jumlah N 7
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :2
Alamat : No Bangunan :35

Nama Surv
SRI ERNAWATI
Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :12

Nama Surv
DANI PL
Pertanyaan Ayah FAMILI Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :25

Nama Surv
DANI PL
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan : 23

Nama Surv
DANI P
Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :22

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :20

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :17

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :7

Nama Surv
S ERNAWATI
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB N T N 0
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y Y N 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T 0
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 0.67
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :8

Nama Surv
DANI PL
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :6

Nama Surveyor : DANI PL


Pertanyaan Ayah Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 0.67
Kategori Pra Sehat
6

TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :5

Nama Surveyor : MARSUDI


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N Y N 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :4

Nama Surveyor : MARSUDI


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :2

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :21

Nama Surveyor : MARSUDI


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H H I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N Y 1
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 0.83
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :13

Nama Surveyor : DANI PL


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan : 19

Nama Surveyor :DANI PL


Pertanyaan KK Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan : 18

Nama Surveyor : S ERNAWATI


Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N Y 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :16

Nama Surveyor :MARSUDI


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N Y 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y N 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 0.83
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :16

Nama Surveyor : DANI PL


Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y N 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :15.1

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :15.2

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N T N N 0
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan Y 1
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Y 1
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Y 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Y 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T 0
Jumlah nilai 1 7 TULIS JUMLAH N
jumlah N 3 DISINI !!
Indikator KS 0.78
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan : 11

Nama Surveyor : SUWARTI


Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan : 11

Nama Surveyor : SUWARTI


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :9

Nama Surveyor : DANI PL


Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan : 10

Nama Surveyor : DANI PL


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :24

Nama Surveyor :S ERNAWATI


Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :26

Nama Surveyor : SUWARYI


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :26

Nama Surveyor :SUWARTI


Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :27

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :28

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan : 29

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :30

Nama Surveyor :DANI


Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :31.1

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N 1
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 6 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :31.2

Nama Surveyor :Dani


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F I
1 Keluarga mengikuti program KB Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :34

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y T Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :36

Nama Surveyor :DANI PL


Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :33.2

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12 keluarga sudah menjadi anggota JKN


Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA

RT :
RW :
DESA :

No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Keluarga mengikuti program KB 1 N N 1 N N 1 1 0 1 N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N N N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N N N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N N N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N N N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N N N N 1 N 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N N N N N N N N N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
Jumlah nilai 1 4 3 2 5 2 2 5 3 4 4 4
jumlah N 7 8 8 7 8 8 7 7 6 7 6
Indikator KS 0.80 0.75 0.50 1.00 0.50 0.50 1.00 0.60 0.67 0.80 0.67
Kategori Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat
Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
N N N N 1 0 0 1 N N N 1 N N 0 1 1 N 1
N N N N N 0 0 N N N N N N N 1 N N N N
N N N N N 0 0 1 N N N N N N 1 N N N N
N N N N N 0 0 N N N N N N N 1 N N N N
N N N N N 0 0 N N N N 1 N N 1 N N N N
N N N N N 0 0 N N N N N N N N N N N N
1 N N N N 0 0 N N 1 1 N 1 N N N N N N

N N N N N 0 0 N N N N N N N N N N N N
1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1
4 2 3 2 3 0 0 5 2 5 5 5 4 2 7 4 4 3 4
7 8 8 8 7 0 0 6 8 7 7 6 7 8 3 7 7 8 7
0.80 0.50 0.75 0.50 0.60 0.00 0.00 0.83 0.50 1.00 1.00 0.83 0.80 0.50 0.78 0.80 0.80 0.75 0.80
Tidak Tidak
Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
N N 1 N N N 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
N N N N N N N N N 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0
N N N N N N N N N 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0
N N N N N N N N N 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0
N N N N N N N N N 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0
N N N N N N N N N 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0
N N N N N 1 N N N 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N 1 N N N 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 3 2 2 6 5 3 3 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
8 8 7 8 8 6 7 7 7 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0
0.75 0.75 0.60 0.50 0.50 1.00 1.00 0.60 0.60 0.00 0.80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
KELUARGA
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Cakupan IKS jumlah N tiap
145 146 147 148 149 150 RT/Rw/Desa indikator
0 0 0 0 0 0 10.67
0 0 0 0 0 0 0.67
0 0 0 0 0 0 1.33
0 0 0 0 0 0 0.67
0 0 0 0 0 0 1.33
0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 4.67

0 0 0 0 0 0 0.67
0 0 0 0 0 0 10.67
0 0 0 0 0 0 25.33
0 0 0 0 0 0 24.67
Jumlah Keluarga
0 0 0 0 0 0 10.00
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 150
Jumlah IKS > 0,8
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat