KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ACEH ETNGGARA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 ACEH TENGGARA
Jalan Pendidikan No. 03 Desa Darul Amin Kec.Lawe Alas Kab. Aceh Tenggara
Telepon.( 0629 )___ K.Pos 24661. Email.manlawealas03@gmail.com

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : EPENDI, S.Ag

NIP : 19750301 200710 1 003
NUPTK : 7633753656200002
Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Cingkam, 01 Maret 1975
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I III/b
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : MAN 3 Aceh Tenggara

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:

1. Bersedia mengisi daftar hadir electronik (Finger Print) atau daftar hadir manual.
2. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru dengan beban kerja sesuai SK pembagian Tugas
Guru dalam Kegiatan Pembelajaran yang ditetapkan oleh Kepala Madrasah.
3. Bersedia memiliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap muka minimal 90%
4. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus, Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP), Program Tahunan maupun Program Semester atau yang lainnya.
5. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi pembelajaran dan tindak
lanjutnya baik berupa kegiatan remedial maupun pengayaan.
6. Bersedia melaksanaakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas lain yang dibebankan
dibebankan oleh Kepala Madrasah.
7. Bersedia menjaga rahasia negara

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan di atas,
saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan,
teguran tertulis, penundaan kenaikan pangkat, penundaan kenaikan gaji berkala, penundaan dan
pemberhentian tunjangan sertifikasi guru dan tunjangan lainnya, mutasi ke madrasah lain, penurunan
pangkat/golongan setingkat lebih rendah serta bentuk lainnya sesuai peraturan yang berlaku.

Lawe Alas, 24 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

(materai)

EPENDI, S.Ag
NIP. 19750301 200710 1 003
 FAKTA INTEGRITAS (GURU NON PNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ....................

NUPTK : ....................

Tempat/Tanggal Lahir : ....................

Unit Kerja : ...................

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru dengan beban kerja sesuai SK Pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan
Pembelajaran yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah.

2. Bersedia memiliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap muka minimal 90%

3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus, Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP), Program
Tahunan maupun Program Semester, atau yang lainnya

4. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi pembelajaran dan tindak lanjutnya baik berupa
kegiatan remedial maupun pengayaan.

5. Bersedia melaksanaakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas lain yang dibebankan sesuai TUPOKSI saya.

6. Bersedia menjaga rahasia Negara

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan di atas, saya bersedia
menerima sanksi baik berupa teguran lisan, teguran tertulis, penundaan / pemberhentian pemberian honorarium,
penundaan / pemberhentian pemberian tunjangan fungsonal dan tunjangan sertifikasi atau tunjangan lainnya, serta
pemberhentian sebagai TKS.

.................................., ..............

Yang Membuat Pernyataan

(materi)

________