KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO (0751) 7051300 FAX (0751)7058128 PADANG 25146
Website: http://www.poltekes-pdg.ac.id
Telp. Jurusan Keperawatan (0751)7051848, Prodi Keperawatan Solok (0755)20445, Jurusan Kesehatan Lingkungan (0751)7051817-
56608, Jurusan Gizi (0751)7051769, Jurusan Kebidanan (0751)443120, Prodi Kebidanan Bukittinggi(0752)32474,
Jurusan Keperawatan Gigi (0752)23085-21075

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

NAMA :
NIM :
TINDAKAN : MENGGANTI LAKEN TANPA ADA PASIEN DIATASNYA
TGL PELAKSANAAN :
PENGUJI :

NO HAL-HAL YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1. Persiapan Alat:
1. Tempat tidur,kasur dan bantal.
2. Laken yang disusun sesuai urutan pemasangan
a. Alas kasur
b. Laken
c. Perlak
d. Stik laken
e. Bovenlaken
f. Selimut yang dilipat terbalik
g. Sarung bantal
h. Over laken

2. Persiapan Pasien :
Pasien diberi tahu jika memungkinkan
3. Pelaksanaan:
1. Cuci tangan
2. Letakkan alat tenun yang telah disusun sesuai urutan
pemasangan didekat tempat tidur.
3. Pasangan alas kasur.
4. Pasang laken dengan cara sebagai berikut:
 Letakkan garis tenganh lipatan tepat ditengah
 kasur.
 Bentangkan laken,kemudian masukan ujung
laken bagian kepala kebawah kasur.lakukan
hal yang sama pada ujung laken bagian
kaki,selanjutnya tarik hingga tidak ada kerutan
pada laken.
 Lipat setiap ujung laken denganmembentuk
sudut 90 derajat,kemudian masukan teoi laken
kebawah kasur hingga rapi sehingga tidak ada
kerutan pda laken.

5. Letakkan perlak pada posisi melintang sekitar 50 cm

dari kepala tempat tidur.
6. Lapisi perlak dengan stiklaken,kemudian masukan
kedua sisi stiklaken kebawah kasur bersama dengan
perlak.
7. Pasang bovenlaken dibawah kaki secara
terbalik,bagian kain yang halus menghadap kasur dan
masukan ujungnya kebawah kasur bentuk sudut 90
derajat pada ujung bovenlaken bagian kaki dan
masukkan kebawah kasur,kemudian tarik bovenlaken
hingga terbentang menutipi kasur.
8. Pasang selimut dibagian kaki kasurdan masukan
ujungnya kebawah kasur sekitar 10cm. Bentuk sudut
90 derajat diujung selimut bagian kaki,kemudian
msukan dibawah kasur dan tarik selimut hingga
terbentang menutupi kasur.
9. Lipat ujung kasur boven laken, bersama selimut
hingga tampak pitanya.
10. Masukan bantal kedalam sarungnya dan letakan
diatas tempat tidur dengan bagian yang terbuka
menghadap kebawah dan membelakangi pintu.
11. Pasang over laken.
12. Cuci tangan.
4. Sikap
 Salam terapeutik
 Memperhatikan privasi pasien
 Mengikut sertakan pasien atau keluarga dalam
tindakan
 Memperhatikan keamanan dan keselamatan
pasien

Solok, ...........................................
PENGUJI

(............................................................)