CLINICAL PATHWAY

Kejang demam
Nama Pasien : ……………………….. BB:……….. Kg No RM :………………….
Jenis kelamin : ……………………….. TB:……….. cm Tgl Masuk :…………… Jam: …..
Umur : ……………………….. Tgl Keluar :…………… Jam: …..
Diagnosis : Lama Rawat : …….. hari
 Penyakit Utama Kejang Demam Kode ICD: LOS :… hari
Ruang rawat/Kelas : …………../…...
 Penyakit Penyerta : ………………………………….. Kode ICD :…………. Tarif INA CBGs : ………….
………………………………….. Kode ICD : ………… Tarif RS : ………….
 Komplikasi :………………………................. Kode ICD :………….
Tindakan : ……………………………………………… Kode ICD:………….
Rujukan :Ya/tidak
Riwayat alergi obat: tidak / ya :

HARI KE
KEGIATAN Uraian kegiatan KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DIAGNOSIS
Asesmen kesadaran
Asesmen tanda vital dan nyeri
Asesmen klinis Dokter Asesmen medik
SMF I. P. Dalam / anak Kesadaran
Febris
Kejang
KONSULTASI
Defisit Neurologis

PENUNJANG:
Darah besar,
Elektrolit

Pemeriksaan lainnya

CLINICAL MEETING
Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
TERAPI Parasetamol 3 x …mg / ibuprofen
Diazepam 2 x ….mg

Hipertensi,
TERAPI FAKTOR DM
RISIKO Dislipidemia,
Hiperuricaemia
TERAPI
REHABILITASI

1
 Asuhan Gizi Khusus
GIZI
Pelayanan diet khusus
IVFD
-
TINDAKAN
-
-
ASUHAN Asuhan Keperawatan
KEPERAWATAN High Care
OUTCOME
Kesadaran membaik
Pemeriksaan klinis Tekanan darah terkontrol
Tidak ada febris
Gula darah normal
Laboratorium Trombosit normal
Lainnya

Tidak ada pemanjangan hari perawatan

Penjelasan Penyakit
Rencana Terapi
Rencana tindakan
Penjelasan perkembangan penyakit
EDUKASI berkaitan terapi dan tindakan yg sudah
dilakukan
Konseling Gizi
Jadual dan cara pemberian obat
Surat pengantar kontrol

Bandung,................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(____________________________)

Keterangan :
Tanda (x) : Yang harus dilakukan
Tanda (*) : atas indikasi
Lingkari tanda (x) atau (*) : Bila sudah dilakukan