DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURWASARI

JL. RAYA PURWASARI No. 161, PURWASARI, Telp. (0264) 316841

LAPORAN KRONOLOGIS
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
An. CLARA MINARTA PETRICIA

HARI SELASA, TANGGAL 22 NOVEMBER 2016.

1. Penyuntikan BIAS dilakukan pada hari Selasa tanggal 22 November 2016, jam 08.30 Wib
oleh Bidan, di lengan kiri, secara IM dengan dosis 0,5 ml. Dengan menggunakan Jarum
ADS yang telah disediakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, exp date ADS
Januari 2021.
2. Setelah penyuntikan hari Selasa An. Clara tidak ada keluhan apapun, pada lokasi bekas
suntikan juga tidak bengkak ataupun kemerahan.
3. Saat pulang sekolah sampai di rumah, An Clara mengeluh ke orang tuanya, dengan
keluhan : pusing, mual, muntah dan demam.
4. Anak istirahat dan tidur.

HARI RABU, TANGGAL 23 NOVEMBER 2016.

1. Jam 12.00 Wib Orang tua memberikan obat sumeng (obat penurun panas)
2. Sore harinya demam anak sudah mulai turun

HARI KAMIS, TANGGAL 24 NOVEMBER 2016.

1. Jam 07.00 Wib, anak dibawa ke Klinik Aulia, di tangani oleh dokter Jaga.
2. Kondisi saat di bawa ke Klinik, anak kejang dan demam.
3. Dr Jaga memasukkan obat stesolid susp dan tidak ada reaksi pada pasien tersebut,
setelah itu An Clara mengeluarkan lendir/busa pada hidung dan mulut.
4. Setelah iu An. Clara di Rujuk ke RS Karya Husada
5. Jam 08.15 Wib Masuk UGD RS Karya Husada, dengan sesak serta tidak lama terjadi
kejang dan dilakukan tindakan RJP, baging -/- ( pasien mengeluarkan busa dari mulutnya)
6. Jam 08.25 Wib pasien dinyatakan meninggal.

Karawang, 30 November 2016.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Purwasari

dr.Iin Indriati
NIP. 19700827 201001 2 001
HASIL JAWABAN

1. Apakah terdapat kesalahan dalam peresapan atau ketidakpatuhan terhadap rekomendasi

dalam penggunaan vaksin?

Jawab : Tidak
 Keterangan : Sebelum vaksin digunakan dalam program BIAS, petugas imunisasi melihat

exp date vaksin : Juli 2018, dan No batch : 0400916 dengan kondisi VVM (Vial Monitor

Vaksin) : A (baik). Baru vaksin di berikan ke sasaran.

2. Apakah Vaksin (atau komposisinya) diberikan secara tidak steril.

Jawab : Tidak

Keterangan :Sebelum disuntik, petugas membersihkan lokasi penyuntikan dengan

menggunakan air hangat kemudian setelah kering dilakukan penyuntikan dengan

menggunakan ADS yang telah disediakan oleh Dinas Kesehatan dengan exp datenya :

Januari 2021, dan satu sasaran satu jarum, untuk 1 vial vaksin dipakai oleh 8 siswa.

3. Apakah kondisi fisik vaksin tidak normal saat pemberian ?

Jawab : Tidak

Keterangan : Kondisi VVM (Vial Monitor Vaksin) : A (baik), dan warnanya jernih dan

tidak keruh dan tidak ada benda asing di dalam vaksin.

4. Apakah terdapat kesalahan dalam penanganan vaksin ?

Jawab : Tidak

Keterangan : Vaksin DT tidak memakai pelarut, dan satu botol vaksin untuk 8 orang, dan

vaksin baru disiapkan jika sasaran sudah datang/berkumpul di kelas, dengan tenaga 1

sekolah 6 orang, dengan per kelas 2 orang petugas vaksinator.

5. Apakah terdapat kesalahan dalam penanganan vaksin ?

Jawab : Tidak

Keterangan : Vaksin di simpan menggunakan lemari khusus vaksin, dengan suhu 2-8

derajat Celcius, pada saat tagl 22 November 2016, suhu kulkas vaksin menunjukkan 50 C.

Vaksin dibawa ke Sekolah dengan menggunakan Vaksin carier, dengan menggunakan 4

coolpack.

6. Apakah vaksin diberikan secara tidak benar ?

Jawab : Tidak
Keterangan : dosis yang diberiakan adalah 0,5 ml, secara IM ( Intra Muskuler), di lengan

kiri dengan ukuran jarum 0,5 ml. Oleh petugas vaksinator (bidan) yang telah di bekali surat

tugas oleh Kepala Puskesmas.

Karawang, 30 November 2016.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Purwasari

dr.Iin Indriati
NIP. 19700827 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
Jl. ParahyanganTelp. (0267) 402276 - Fax. 404556 Karawang
 Laporan Hasil Wawancara dengan Keluarga korban
An. Tearisan
Puskesmas Lemahabang

1. Riwayat kejang An Tearisan sebelumnya tidak ada sebelumnya, waktu kecil pernah
menderita Asma, tetapi waktu sudah sekolah Dasar Asma sudah tidak ada lagi.
2. Anak anak yang diimunisasi Td dalam satu kelas, tidak diketemukan kasus yang sama
seperti yang terjadi pada An. Tearisan.
3. An Tearisan waktu disuntik sedang mengalami Haid, dan kondisi sehat tidak demam.
4. Di sekitar rumah tidak diketemukan peningkatan kasus suatu penyakit tertentu.
5. Adik korban kelas 3 pada saat tgl 6 Januari 2018 juga diimunisasi Td, tetapi juga tidak
ada apa apa.
6.
7. Disekitar tempat tinggal korban tidak diketemukan adanya peternakan seperti babi, ayam,
atau yang lainnya, tetapi di daerah tersebut tidak padat.

Karawang, 11 Januari 2018.

Mengetahui
Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi
Dinas Kesehatan Kab. Karawang

Drg. Sri Kurniati, MPH

Nip.