Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

Definisi
Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan didalam rongga pleura ( Brunner & Suddarth, 2001).

Etiologi
Infeksi tuberculosis
Infeksi nontuberculosis
Keganasan
Trauma
Parapneumonia, Parasit (ameba, paragonimiasis, Echinococcus), Jamur, pneumonia atipik (virus,
mikoplasma, Q fever, Legionella).
Keganasan paru
Proses imunologis: pleuritis lupus, pleuritis rheumatoid, sarkoidosis.
Radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan akibat radiasi.

Tanda dan Gejala


A. Nafas pendek
Nyeri dada pleuritik
Takipnea
Hipoksemia bila ventilasi terganggu
Perkusi : pekak
Penurunan bunyi nafas di atas area yang sakit

Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein
dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai
filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotic
plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke
dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui limfe sekitar pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses
radang disebabkan oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan
hemotoraks.
Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara
akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli
pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru.

Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen dada / Sinar tembus dada
Ultrasonografi pleura: menentukan adanya cairan dalam rongga pleura.
CT scan dada
Torakosentesis
Warna cairan : Cairan pleura berwarna kekuning-kuningan, Bila agak kemerah-merahan dapat terjadi
pada trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta.
Bila Kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema.
Bila merah coklat, ini menunjukkan adanya abses karena ameba.
Biokimia : basil tahan asam (untuk tuberculosis), hitung sel darah merah dan putih, kadar pH,
glukosa, amilase.
Sitologi : sel neutrofil, sel limfosit, sel mesotel, sel mesotel maligna, sel-sel besar dengan banyak
inti, sel lupus eritematosus sistemik.
Bakteriologi
Biopsi pleura

Penanganan
Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan dispnea.

Komplikasi
Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke
vena pulmonalis)
Laserasi pleura viseralis

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul pada klien dengan efusi pleura
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa skret
berlebihan.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler - alveolar
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat, faktor
biologi, seseg
6. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis),
prosedur invasiv
7. kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang familier terhadap informasi,
terbatasnya kognitif
8. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

RENPRA EFUSI PLEURA


No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Airway manajemenn
tidak efektif b/d askep … jam Status Bebaskan jalan nafas dengan posisi
banyaknya scret respirasi: terjadi leher ekstensi jika memungkinkan.
mucus kepatenan jalan Posisikan pasien untuk
nafas dg KH:Pasien memaksimalkan ventilasi
tidak sesak nafas, Identifikasi pasien secara actual
auskultasi suara paru atau potensial untuk membebaskan
bersih, tanda jalan nafas.
vital dbn.  Pasang ET jika memeungkinkan
 Lakukan terapi dada jika
memungkinkan
 Keluarkan lendir dengan suction
 Asukultasi suara nafas
 Lakukan suction melalui ET
 Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea
 Monitor respirasi dan status
oksigen jika memungkinkan

Airway Suction
 Tentukan kebutuhan suction
melalui oral atau tracheal
 Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
 Informasikan pada keluarga tentang
suction
 Masukan slang jalan afas melalui
hidung untuk memudahkan suction
 Bila menggunakan oksigen tinggi
(100% O2) gunakan ventilator atau
rescution manual.
 Gunakan peralatan steril, sekali
pakai untuk melakukan prosedur
tracheal suction.
 Monitor status O2 pasien dan status
hemodinamik sebelum, selama, san
sesudah suction.
 Suction oropharing setelah
dilakukan suction trachea.
 Bersihkan daerah atau area stoma
trachea setelah dilakukan suction
trachea.
 Hentikan tracheal suction dan
berikan O2 jika pasien bradicardia.
 Catat type dan jumlah sekresi
dengan segera

2 Gangguan Setelah dilakukan Airway Manajemen


pertukaran gas askep … jam Status  Bebaskan jalan nafas
berhubungan dengan pernafasan  Dorong bernafas dalam lama dan
perubahan membran seimabang antara tahan batuk
kapiler - alveolar kosentrasi udara  Atur kelembaban udara yang sesuai
dalam darah arteri  Atur posisi untuk mengurangi
dg KH: dispneu
 Menunjukkan Monitor frekuensi nafas b/d
peningkatan penyesuaian oksigen
Ventilasi dan
oksigen cukup Monitor Respirasi
 AGD dbn  Monitor kecepatan,irama,
kedalaman dan upaya bernafas
 Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisan dada, menggunakan
alat bantu dan retraksi otot
intercosta
 Monitoring pernafasan hidung,
adanya ngorok
 Monitor pola nafas, bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, resirasi
kusmaul dll
 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi dada anterior dan posterior
dari kedua paru
 Monitor kelelahan otot diafragma
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan dan atau ketidakadanya
ventilasi dan bunyi nafas
 Monitor kegelisahan, cemas dan
marah
 Catat karakteristik batuk dan
lamanya
 Monitor sekresi pernafasan
 Monitor dispneu dan kejadian
perkembangan dan perburukan
 Lakukan perawatan terapi nebulasi
bila perlu
 Tempatkan pasien kesamping untuk
mencegah aspirasi
Manajemen asam Basa
 Kirim pemeriksaan laborat
keseimbangan asam basa ( missal
AGD,urin dan tingkatan serum)
 Monitor AGD selama PH rendah
 Posisikan pasien untuk perfusi
ventilasi yang optimum
 Pertahankan kebersihan jalan udara
(suction dan terapi dada)
 Monitor pola respiorasi
 Monitor kerja pernafsan (kecepatan
pernafasan
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
berhubungan dengan Asuhan keperawatan Lakukan pegkajian nyeri secara
agen injury: fisik …. jam tingkat komprehensif termasuk lokasi,
kenyamanan klien karakteristik, durasi, frekuensi,
meningkat dg KH: kualitas dan faktor presipitasi.
 Klien melaporkan Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri berkurang dg ketidak nyamanan.
scala 2-3  Gunakan teknik komunikasi
 Ekspresi wajah terapeutik untuk mengetahui
tenang pengalaman nyeri klien sebelumnya.
 klien dapat istirahat Kontrol faktor lingkungan yang
dan tidur mempengaruhi nyeri seperti suhu
 v/s dbn ruangan, pencahayaan, kebisingan.
 Kurangi faktor presipitasi nyeri.
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
 Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.

Administrasi analgetik :.
 Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
 Cek riwayat alergi..
 Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
 Monitor TV
 Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
 Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.
4 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan NIC: Toleransi aktivitas
berhubungan dengan askep ... jam Klien  Tentukan penyebab intoleransi
ketidakseimbangan dapat menoleransi aktivitas & tentukan apakah
antara suplai aktivitas & penyebab dari fisik, psikis/motivasi
oksigen dengan melakukan ADL dgn Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat
kebutuhan baik klien sehari-hari
Kriteria Hasil:  ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan
 Berpartisipasi dalam klien berpartisipasi dapat perubahan
aktivitas fisik dgn posisi, berpindah&perawatan diri
TD, HR, RR yang Pastikan klien mengubah posisi
sesuai secara bertahap. Monitor gejala
 Warna kulit intoleransi aktivitas
normal,hangat&keri  Ketika membantu klien berdiri,
ng observasi gejala intoleransi spt
 Memverbalisasikan mual, pucat, pusing, gangguan
pentingnya aktivitas kesadaran&tanda vital
secara bertahap  Lakukan latihan ROM jika klien
 Mengekspresikan tidak dapat menoleransi aktivitas
pengertian
pentingnya
keseimbangan
latihan & istirahat
 ↑toleransi aktivitas
5 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan Managemen nutrisi
nutrisi kurang dari askep .. jam terjadi Kaji pola makan klien
kebutuhan tubuh peningkatan status Kaji kebiasaan makan klien dan
b/d ketidak nutrisi dg KH: makanan kesukaannya
mampuan  Mengkonsumsi Anjurkan pada keluarga untuk
pemasukan b.d nutrisi yang adekuat. meningkatkan intake nutrisi dan
faktor biologis  Identifikasi cairan
kebutuhan nutrisi.  kelaborasi dengan ahli gizi tentang
 Bebas dari tanda kebutuhan kalori dan tipe makanan
malnutrisi. yang dibutuhkan
 tingkatkan intake protein, zat besi
dan vit c
 monitor intake nutrisi dan kalori
 Monitor pemberian masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi
 kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
 berikan makanan melalui NGT k/p
 berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
 monitor penurunan dan peningkatan
BB
 monitor intake kalori dan gizi
6 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan Kontrol infeksi.
penurunan imunitas askep … jam infeksi Batasi pengunjung.
tubuh, prosedur terkontrol, status Bersihkan lingkungan pasien secara
invasive imun adekuat dg benar setiap setelah digunakan
KH: pasien.
 Bebas dari tanda Cuci tangan sebelum dan sesudah
dangejala infeksi. merawat pasien, dan ajari cuci
 Keluarga tahu tangan yang benar.
tanda-tanda infeksi.  Pastikan teknik perawatan luka yang
 Angka leukosit sesuai jika ada.
normal.  Tingkatkan masukkan gizi yang
cukup.
 Tingkatkan masukan cairan yang
cukup.
 Anjurkan istirahat.
 Berikan therapi antibiotik yang
sesuai, dan anjurkan untuk minum
sesuai aturan.
 Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang
tanda dan gejala infeksi dan segera
untuk melaporkan keperawat
kesehatan.
 Pastikan penanganan aseptic semua
daerah IV (intra vena)

Proteksi infeksi.
 Monitor tanda dan gejala infeksi.
 Monitor WBC.
 Anjurkan istirahat.
 Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tanda-tanda
dan gejala infeksi.
 Batasi jumlah pengunjung.
 Tingkatkan masukan gizi dan cairan
yang cukup
7 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan Mengajarkan proses penyakit
keluarga askep … jam Kaji pengetahuan keluarga tentang
berhubungan dengan pengetahuan proses penyakit
kurang paparan dan keluarga klien Jelaskan tentang patofisiologi
keterbatasan meningkat dg KH: penyakit dan tanda gejala penyakit
kognitif keluarga  Keluarga Beri gambaran tentaang tanda
menjelaskan gejala penyakit kalau
kembali yg memungkinkan
dijelaskan  Identifikasi penyebab penyakit
 Keluarga Berikan informasi pada keluarga
kooperative dan mau tentang keadaan pasien, komplikasi
kerjasama saat penyakit.
dilakukan tindakan  Diskusikan tentang pilihan therapy
pada keluarga dan rasional therapy
yang diberikan.
 Berikan dukungan pada keluarga
untuk memilih atau mendapatkan
pengobatan lain yang lebih baik.
 Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
8 Cemas berhubungan Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan
dengan krisis askep … jam Bina hubungan saling percaya.
situasional, kecemasan  Kaji kecemasan keluarga dan
hospitalisasi terkontrol dg KH: identifikasi kecemasan pada
ekspresi wajah keluarga.
tenang , anak / Jelaskan semua prosedur pada
keluarga mau keluarga.
bekerjasama dalam Kaji tingkat pengetahuan dan
tindakan askep. persepsi pasien dari stress
situasional.
 Berikan informasi factual tentang
diagnosa dan program tindakan.
 Temani keluarga pasien untuk
mengurangi ketakutan dan
memberikan keamanan.
 Anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien.
 Berikan sesuatu objek sebagai
sesuatu simbol untuk mengurang
kecemasan orangtua.
 Dengarkan keluhan keluarga.
 Ciptakan lingkungan yang nyaman.
 Alihkan perhatian keluarga untuk
mnegurangi kecemasan keluarga.
 Bantu keluarga dalam mengambil
keputusan.
 Instruksikan keluarga untuk
melakukan teknik relaksasi.