ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK N DENGAN DIAGNOSA MEDIS STATUS EPILEPTIKUS ET HIPOKSIA

Di Ruang PICU RSUD dr Saiful Anwar Malang

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Tugas Stase Keperawatan Gadar Dan
Kritis

SILVI HERAWATI

NIM: 18650083

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2019
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. IDENTITAS PASIEN

NAMA : An. A. D

NO REG : 11434321

UMUR : 4 bulan

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

SUKU : Jawa

AGAMA : Islam

PENDIDIKAN : Belum Sekolah

ALAMAT : Jl. Patiunus, Krampy

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan utama : Kejang

b. Riwayat penyakit sekarang :

a. Keluarga pasien mengatakan pada hari senin tanggal 1 april 2019 pasien mengalami demam
dengan suhu 38,5oC, dan kejang . Kejang tonik klonik selama 5 menit, frekuensi kejang1x/
hari, kejang didahului demam, kemudian pasien dibawa ke RS Soedarsono, pasien rawat inap
selama 4 hari. Pada tanggal 5 April 2019 pasien dirujuk ke RSSA karena pasien mengalami
perdarahan kepala dan kejang tidak membaik. Pada saat pengkajian tanggal 8 April 2019
pasien tampak batuk, terdapat ronki, terpasang drain, NGT, kateter. Dan didapatkan tanda-
tanda vital: TD = 100/58 mmHg, N = 95x/menit, RR= 30x/menit S = 36,6 ˚C
c. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan saat usia 3 bulan pasien pernah mengalami kejang yang
didhului emam tetapi pasien tidak dibawa berobat.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kejang.
e. Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Garis Perkawinan

: Tinggal Seruma

C. PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)

a. Keadaan umum : compos mentis

b. TTV : TD : 100/58 mm/Hg N :95 x/menit S: 36,6˚C RR :30 x/menit SPO2: 92%

Breath Pergerakan dada o Simetris √

(B1) o Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas o Ada
o Tidakada √
Suara nafas o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki √
o Lain-lain:

Batuk o Produktif
o Tidak produktif √
Sputum o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer √
Alat bantu nafas o Tidak ada
o Ada.Jenis: simple mask
Lain – lain
MASALAH KEPERAWATAN
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2) o Tunggal √
o Gallop
o Murmur
Irama jantung o Regular √
o Irregular
CRT o ≤ 2 detik
o > 2 detik √
JVP o Normal √
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidak ada √
Nilai :
Edema o Ada
o Tidak ada√
Tempat :
Ictus Cordis
Perdarahan o Ada
Jumlah…….
o Tidak ada √
Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN
Brain Tingkat kesadaran o Kualitatif =
(B3) o Kuantitatif (GCS)
E=4V=5M=6
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter 2 mm
o Tidakada
o Kiri o Ada, Diameter 2mm
o Tidakada
Reflek fisiologis o bisep o trisep o achiles o patela

Reflek patologis o Babinski o Chadock o Oppenheim o Gordon

o Gonda
lain-lain…….
Meningeal sign o kernig o kakukuduk o BrudzinskiI
o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski
IV
o Laseque
NervusKranial Tidak terkaji
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bladder Urin o Jumlah : 250 cc
(B4) o Warna : kuning jernih
Kateter o Ada, hari ke-4
o Jenis
 o Tidak ada
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak √
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bowel Mukosabibir o Kering
(B5) o Lembab√
Lidah o Kotor
o Bersih√
Keadaan gigi o Lengkap √
o Gigi palsu
Nyeri telan o Ya
o Tidak √ (puasa)
Abdomen o Distensi
o Tidakdistensi √
Peristaltic usus o Normal √
o Menurun
o Meningkat
o Nilai :
Diit Sebelum MRS
Saat MRS √
Mual o Ya
o Tidak √
Muntah o Ya
o Tidak√
o Jumlah/frekuensi :
Hematemesis o Ya
o Tidak √
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya
o Tidak √
o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya √
o Tidak
Diare o Ya
o Tidak √
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya
o Tidak √
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak √
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bone Turgor o Baik √
(B6) o Jelek
Perdarahan kulit o Ada
o Tidak ada √
 o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada √
Akral o Hangat
o Kering
o Merah
o Dingin √
o Pucat
o Basah
Pergerakan sendi o Bebas √
o Terbatas
o Skala
Fraktur o Ada
o Tidak ada √
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada
o Tidak ada √
o Jenis
o Lokasi
Kekuatan otot
5 5

5 5

Aktivitas fisik dan kemampuan Dibantu oleh perawat dan keluarga

perawatan diri
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK (08-4-2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

dewasa normal
URINALISIS
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 6,0 4,5-8,0
Berat Jenis <=1,015 1,005-1,030
Glukosa Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 16 μmol/L -17
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Trace Negatif
Darah 2+ Negatif
10 X
Epitel 1,4 LPK ≤1
Silinder Negatif LPK
10 X
Eritrosit 3,3 LPB ≤3
Eumorfik - %
Dismorfik - %
Lekosit 3,7 LPB ≤5
Kristal - LPB
Bakteri 9,5 x103/mL ≤23 x 103/mL
Lain-lain -

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK (06-4-2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

dewasa normal
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
SERUM
Natrium (Na) 136 mmol/L 136-145
Kalium (K) 5,48 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-106

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan dewasa

normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 12,30 g/dL 13,4-17,7
Eritrosit (RBC) 4,68 106/μL 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 12,28 103/μl 4,3-10,3
Hematokrit 36,40 % 40-47
Trombosit (PLT) 501 103/μL 142-424
MCV 77,80 fL 80-93
MCH 26,30 Pg 27-31
MCHC 33,80 g/dL 32-36
RDW 13,60 % 11,5-14,5
PDW 8,8 fL 9-13
MPV 9,1 fL 7,2-11,1
P-LCR 17,3 % 15,0-25,0
PCT 0,46 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,00 103/μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
Eosinofil 2,6 % 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 40,9 % 51-67
Limfosit 48,3 % 25-33
Monosit 8,0 % 2-5
Eosinofil Absolute 0,32 103/μL
Basofil Absolute 0,02 103/μL
Neutrofil Absolute 5,03 103/μL
Limfosit Absolute 5,93 103/μL
Monosit Absolut 0,98 103/μL 0,16-1
Immature Granulosit 0,20 %
(%)
Imature Granulosit 9,90 103/μL
Lain-lain
FAAL
HEMOSTASIS
PPT
Pasien 9,90 Detik 9,4-11,3
Kontrol 11,1 Detik
INR 0,95 <1,5
APTT
pasien 30,20 Detik 24,6-30,6
kontrol 4,8 Detik
KIMIA KLINIK
METABOLISME
KARBOHODRAT
Gula Darah Sewaktu 104 mg/dL <200
FAAL GINJAL
U reum 8,70 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinnin 0,20 mg/dL <1,2
ELEKTROLIT
Kalsium 10,8 mg/dL 7,6-111,0
Phospor 5,9 mg/dL 2,7-4,5

E. TERAPI

Jenis Terapi Dosis Rute Keterangan

Infus : 11cc/jam iv
C1:4
Obat :
Miloz 1mcg/kg/menit Intravena
Dobutamin 20mcg/kg/menit
Epineprin 1mcg/kg/menit

Perawat

(……………….)
 ANALISIS DATA

Nama : An. A. D.
Umur : 4 bulan
No. Reg. : 11434321
Tgl/jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab /etiologi

Senin DS : - Ketidakefektifan
8-4-2019 bersihan jalan nafas Adanya cairan /
10.00 WIB DO : sekret/ rongga di
- Pasien tampak bronchus paru
batuk-btuk
- Terdapat ronki
- Batuk tidak Respon silia
produktif berusaha
- Pasien nafas menghilangkan
spontan dengan cairan / sekret
back up dengan
hipersekresi mukus

Sekret / mukus
tertahan di saluran
nafas

Suara vesikuler
menurun

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

Senin DS : - Intake yang tidak

8-4-2019 Defisit volume ade kuat
10.00 WIB DO : cairan
- Mukosa bibir
pasien tampak
kering
- Balance cairan
Input:
Infuse: 66cc
Obat: 22cc/
Minum: 140cc
Total intake:
228cc
Output:
Urin: 250
IWL: 90
Total: 340
BC: 228-340= -
112
BC dlm 6 jam:
-112:6: 6 = -3,1
DS : - Resiko Perdarahan
Senin ketidakefektifan subdural
8-4-2019 DO : perfusi jaringan
10.00 WIB - Pasien tampak serebral
terpasang 02 Pembesaran
hematoma
nrbm 10 lpm
back up Mendesak ruang
ventilator mode subdural
P-SIMV
- Terpasang selang Suplai darah ke
otak berkurang
drainage post op
borhole
 - TTV
TD : 100/58
mm/Hg
N: 95 x/menit
S: 36,6o C
RR : 30 x/menit

DS: Resiko syok septik

Senin
8-4-2019 DO: Kulit yang rusak,
10.00 WIB - Terpasang CVC trauma jaringan
pada pangkal
femur dexstra Luka terbuka
- Terpasang selang
drainage Port de entry
- Lemah kuman
- Kulit Pucat
- Laboratorium : Prosedur invasive,
Leukosit : 12,28 pembedahan
Neutrofil :40,9
Limfosit : 48,3 infeksi
Monosit : 8,0

DS: - Defisit perawatan Deficit neurologi

Senin
8-4-2019 DO :
diri frontal
10.00 WIB - Post op bor hole
- Aktivitas dibantu
gg. fungsi motorik
petugas
- Pemenuhan
kebutuhan nutrisi Hemiplagi
dibantu petugas
- Pemenuhan Kelemahan
kebutuhan eliminasi
dibantu petugas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. A. D.
Umur : 4 bulan
No. Reg. : 11434321
No. DiagnosaKeperawatan Tujuan/KriteriaHasil Intervensi TTD
1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: NIC :
nafas berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation a. Pastikan kebutuhan oral /
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,  Respiratory status : Airway patency tracheal suctioning.
hiperplasia dinding bronkus, alergi  Aspiration Control b. Berikan O2 ……l/mnt,
jalan nafas, asma, trauma. Setelah dilakukan tindakan keperawatan metode………
- Obstruksi jalan nafas : spasme selama …………..pasien menunjukkan c. Anjurkan pasien untuk istirahat
jalan nafas, sekresi tertahan, keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan dan napas dalam
banyaknya mukus, adanya jalan kriteria hasil : d. Posisikan pasien untuk
nafas buatan, sekresi bronkus, a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
adanya eksudat di alveolus, adanya suara nafas yang bersih, tidak ada e. Lakukan fisioterapi dada jika
benda asing di jalan nafas. sianosis dan dyspneu (mampu perlu

mengeluarkan sputum, bernafas f. Keluarkan sekret dengan batuk

dengan mudah, tidak ada pursed lips) atau suction

b. Menunjukkan jalan nafas yang g. Auskultasi suara nafas, catat

paten(klien tidak merasa tercekik, adanya suara tambahan

irama nafas, frekuensi pernafasan h. Monitor status hemodinamik

dalam rentang normal, tidak ada suara i. Atur intake untuk cairan
 nafas abnormal) mengoptimalkan keseimbangan.
c. Mampu mengidentifikasikan dan j. Monitor respirasi dan status O2
mencegah faktor yang penyebab. k. Pertahankan hidrasi yang
d. Saturasi O2 dalam batas normal adekuat untuk mengencerkan
e. Foto thorak dalam batas normal sekret
l. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

2. Defisit volume cairan  Fluid balance Exercise therapy : ambulation

 Hydration a. Pertahankan catatan intake dan
 Nutritional Status: Food and Fluid output yang akurat
intake b. Monitor status dehidrasi
Dengan criteria hasil: (kelembaban, membrane mukosa,
a. Mempertahankan urin output sesuai nadi adekuat, tekanan darah
dengan usia dan bb, ortostatik), jika diperlukan.
b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, c. Monitor hasil lab yang sesuai
elastisitas turgor kulit baik , dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
membrane mukosa lembab, tidak osmolalitas urin, albumin, total
rasa haus yang berlebihan protein)
c. Elektrolit HB, Hmt dalam batas d. Monitor vital sign setiap 15-1 jam

3 Resiko syok septik b.d infeksi post
op borhole
normal, pH urin dalam batas normal e. Kolaborasi pemberian cairan IV
Intake oral dan intravena adekuat f. Monitor status nutrisi
g. Berikan cairan oral
h. Berikan penggantian nasogastrik
sesuai output
i. 950-100cc/jam)
j. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
k. Persiapan untuk transfuse
l. Monitor intake output setiap 8
jam.
 Immune status 1. Pertahankan teknik aseptik
 Knowledge : Infection Control 2. Batasi pengunjungbila perlu
 Risk Control 3. Cuci tangan setiap setiap
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
selama …………..pasien menunjukkan 4. Gunakan baju, sarung tangan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan sebagai pelindung
5. Tingkatkan intake nutrisi
kriteria hasil : 6. Berikan antibiotik
a. Pasien bebas dari tandadan gejala 7. Monitor tanda gejala infeksi
sitemik dan lokal
infeksi 8. Inspeksi kulit dan membran
b. Menunjukkan kemampuan untuk mukosa terhadap keerahan,
panas
mencegah timblnya infeksi 9. Monitoring adanya luka
c. Jumlah leukosit dalam batas normal 10. Dorong masukan cairan
11. Dorong isirahat
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An. A.D.

Umur : 4 bulan
No. Reg. : 11434321
No. Dx. Tanggal/jam TindakanKeperawatan Respon TTD
1. 8-4-2019 a. Memonitor vital sign a. TD = 110/90 mmHg N = 95x/menit
08.00 RR= 30x/menit S = 36,6 ˚C
09.00 b. Mengobservasi saturasi oksigen b. SPO2 = 92%
c. Meberikan terapi nebulizer c. Pasien masih tampak batuk batuk
09.30 d. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan d. Pasien tampak lemah
11.00 ventilasi. e. Suara nafas pasien ronchi
11.30 e. Mengauskultasi suara nafas, dan mencatat adanya
suara tambahan

2. 8-4-2019
08.00 a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat a. Intake 228 cc
08.15 Output 340cc
b. Monitor status dehidrasi (kelembaban, membrane b. Mukosa bibir tampak lembab
09.00 mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
 jika diperlukan.
c. Kolaborasi pemberian cairan IV c. Pasien mendapat infuce c1:4 11cc/jam
d. Berikan cairan oral d. Mendapat diit SF 8X70cc/oral

1. 9-3-2019
08.00 a. Memonitor vital sign a. TD = 99/58 mmHg N = 100x/menit RR=
38x/menit S = 36,4 ˚C
08.15 b. Mengobservasi saturasi oksigen b. SPO2 = 99%
09.40 c. Meberikan terapi nebulizer c. Pasien masih tampak batuk
11.15 d. Mengobservasi tindakan suction d. Tampak secret encer bewarna putih

2. 9-4-2019
08.00 a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat a. Intake 228 cc
08.15 Output 340cc
09.00 b. Monitor status dehidrasi (kelembaban, membrane e. Mukosa bibir tampak lembab
10.00 – 12.00 mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
jika diperlukan.
c. Kolaborasi pemberian cairan IV f. Pasien mendapat infuce c1:4 11cc/jam
d. Berikan cairan oral g. Mendapat diit SF 8X70cc/oral
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An. A. D.
Umur : 4 bulan
No. Reg. : 11434321
No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD
1. 18-3-2019 S: -
14.00 O:
B1 :
a. Pasien terpasang O2 NRM
b. RR = 30x/menit
c. SPO2 = 98%
B2 :
a. HR = 100x/menit
b. S = 36,4 ˚C
c. TD = 100/95mmHg
B3 :
a. Keadaan umum lemah
B4 :
a. Pasien masih terpasang kateter
B5 :
a. Diit = SF 8x70cc/NGT
b. Pasien sudah BAB lembek, warna kuning ampas
B6 :
a. Pasien bedrest
A : Masalah (Ketidakefektifan bersihan jalan nafas)
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. 19-3-2019 S:-
14.00 O:
B1 :
a. Pasien terpasang O2 nasal kanul
b. SPO2 = 97%
c. RR = 33x/menit
B2 :
a. Heart Rate = 113-152x/menit
b. Suhu = 36,2 ˚C
 c. TD = 102/59 mmHg
d. Pasien tampak terpasang infus C1:4 11cc/jam
B3 :
a. Pasien aktif dan sering menangis
B4 :
a. pasien terpasang pammpers
B5 :
a. pasien dii SF 8X70cc/oral
b. tampak terpasang NGT
d. pasien belum BAB
B6 :
a. pasien bedrest
A : Defisit cairan teratasi
P : Lanjutkan intervensi