Efektifitas dan keamanan lidokain intravena untuk analgesia pasca operasi dan pemulihan

setelah operasi: Sebuah sistematik review dengan uji coba analisis sekuensial
Abstrak
Latar Belakang: Perbaikan nyeri pasca operasi dan hasil perioperatif lainnya tetap menjadi Commented [f1]: 3 langkah perawatan dalam pembedahan
yaitu pre, intra dan post
tantangan yang penting dan menjadi perdebatan di antara dokter bedah perioperatif. Tinjauan
sistematis ini bertujuan untuk mengevaluasi efek lidokain iv infus perioperatif pada nyeri
post-operatif dan pemulihan pada pasien yang menjalani berbagai prosedur operasi.
Metode: Data dari beberapa database seperti CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL
dan ClinicalTrials.gov, serta hasil kongres-kongres dikumpulkan yang sesuai dengan topik
kemudian dilakukan pencarian untuk uji coba terkontrol secara acak sampai Mei 2014,
membandingkan pasien yang menerima atau tidak menerima infus lidokain iv perioperatif
secara kontiniu.
Hasil: Empat puluh lima percobaan (2802 partisipan) disertakan. Hasil meta-analisis
menyarankan bahwa lidokain mengurangi nyeri pasca operasi (skala analog visual(VAS), 0
sampai 10 cm) pada 1-4 jam (MD - 0,84, 95% CI - 1,10 sampai - 0,59) dan pada 24 jam (MD
- 0,34, 95% CI - 0,57 sampai - 0,11) setelah operasi, tapi tidak pada 48 jam (MD - 0,22, 95%
CI - 0,47 sampai 0,03). Analisis subkelompok dan analisis uji sekuensial menyatakan adanya
pengurangan rasa sakit untuk pasien yang menjalani operasi laparoskopi abdomen atau
operasi perut terbuka, tapi tidak untuk pasien yang menjalani operasi lainnya. Ada bukti efek
positif terbatas dari lidokain pada pemulihan pascaoperasi gastrointestinal, opioid yang
diperlukan, mual dan muntah pasca operasi, dan lama tinggal di rumah sakit. Ada pula data
terbatas yang tersedia mengenai efek lidokain sistemik pada efek samping atau komplikasi
bedah. Kualitas dari bukti terbatas karena adanya ketidakkonsistenan (heterogenitas) dan
indirectness (studi kecil). Commented [f2]: Efek tidak langsung

Kesimpulan: Ada bukti terbatas yang menunjukkan bahwa iv lidocaine mungkin merupakan
bahan pembantu yang berguna selama anestesi umum karena dampaknya yang
menguntungkan pada beberapa hasil pasca operasi.

Kata kunci: anestesi; lidokain; hasil; rasa sakit; periode pasca operasi

Pendahuluan :

Masalah umum yang segera muncul setelah operasi yaitu pasca operasi nyeri, mual dan
muntah, ileus, hiperkoagulasi, dan disfungsi kognitif pascaoperasi. 2 Bukti menunjukkan
bahwa rasa sakit dan ileus yang menyebabkan waktu tinggal di rumah sakit yang
berkepanjangan merupakan masalah besar yang sering terjadi dalam periode post-operasi. 3
Protokol jalur-cepat bertujuan untuk mencegah atau mengurangi komplikasi tersebut dan
mempercepat pemulihan dini. Obat opioid seperti iv (analgesi sistemik ) atau melalui kateter
epidural (epidural analgesia) yang diberikan untuk mengurangi rasa sakit pascaoperasi, dapat
memicu efek samping seperti mual dan sembelit, serta memperlambat pemulihan post-
operasi. Selain itu, bukti terbaru mempertanyakan manfaat analgesia epidural untuk beberapa
pasien dan jenis operasi (misalnya prosedur laparoskopi, operasi perut bagian bawah atau
pasien tanpa adanya penyakit paru sebelumnya), sebagai komplikasi neurologis yang serius
setelah pemberian kateter epidural, tampaknya terjadi lebih sering terjadi daripada yang
diprediksi sebelumnya. 4 - 6

Oleh karena itu, intervensi terapeutik alternatif untuk perawatan perioperatif yang lebih
optimal sangat diharapkan hingga dapat ditambahkan ke armamentarium analgesik yang ada. Commented [f3]: Peralatan bedah

Nyeri pascaoperasi bisa menjadi campuran inflamasi dan nyeri neuropatik, nyeri tsb sering
muncul sebagai akibat kepekaan sakit yang meningkat. Ini adalah target dari analgesi iv
lidokain. Banyak hasil klinis lainnya yang relevan yang dianggap dipengaruhi oleh
administrasi lidokain, termasuk penyembuhan luka, analgesia, koagulasi, disfungsi kognitif
pasca operasi, dan ileus. 7 Dengan mencirikan efek menguntungkan lidokain iv pada
pengaturan operasi, lidocaine mungkin dapat menjadi strategi alternatif yang aman untuk
analgesia epidural sehingga memperbaiki hasil perioperatif. Tujuan dari tinjauan ini adalah
untuk mengevaluasi secara sistematis manfaat dan risiko infus lidokain sistemik perioperatif
untuk pemulihan pascaoperasi, dalam hal nyeri pasca operasi, pemulihan gastrointestinal,
konsumsi opioid pascaoperasi, dan efek samping terkait opioid (seperti mual pasca operasi
dan muntah (PONV)). Publikasi bersama ini bertujuan untuk menampilkan ringkasan ringkas
hasil penelitian utama Cochrane dan bermaksud untuk menyebarkan temuan penelitian di
antara ahli anestesi. Selain itu, kami telah menyelidiki dari kebenaran dari perkiraan (positif)
efek pengobatan oleh informasi ukuran yang diperhitungkan dan batas signifikansi yang
disesuaikan (analisis uji sekuens).
Metode
Protokol dan registrasi
Peninjauan ini didasarkan pada protokol review yang sebelumnya diterbitkan di Cochrane
Database of Systematic Reviews. 8 Perbedaan antara protokol dan review tercantum di web-
Lampiran (informasi pendukung 1). Kami telah menyiapkan manuskrip sesuai dengan
pedoman yang diterbitkan oleh The Cochrane Collaboration, 9 PRISMA 10 dan pedoman
BJA.
Kriteria kelayakan
Kami menyertakan uji RCT yang mengevaluasi efek infus lidokain iv pada nyeri dan
pemulihan pasca operasi, pada pasien dewasa yang menjalani operasi pada bagian tubuh
manapun di bawah anestesi umum. Pembanding kelayakan yaitu plasebo, atau tanpa
pengobatan, atau analgesia epidural. Infus lidokain harus dimulai secara intraoperatif sebelum
dilakukan insisi dan dilanjutkan paling tidak sampai akhir prosedur operasi atau selama
pascaoperasi periode. Hasil studi spesifik tidak dipertimbangkan sebagai kriteria untuk
inklusi atau eksklusi dalam sistematik review ini.

Sumber informasi
Kami mencari Cochrane Centra l RCT yang terdaftar (CENTRAL, Edisi 5 2014), MEDLINE
(Januari 1966 sampai Mei 2014), EMBASE (1980 sampai Mei 2014), CINAHL (1982 sampai
Mei 2014) dan daftar referensi artikel. Kami mencari database dari clinicaltrials.gov,
menghubungi peneliti di lapangan, dan mencari jurnal secara langsung dan melalui proses
kongres. Kami tidak membuat batasan bahasa manapun.

Pencarian
Strategi pencarian dikembangkan oleh Cochrane Anesthesia, Critical and Emergency Care
Group (ACE). Strategi pencarian digunakan untuk MEDLINE disajikan di web-Appendix
(informasi tambahan 2).

Seleksi Studi
Tiga penulis memindai judul-judul pencarian awal untuk mengecualikan uji coba yang tidak
relevan. Dua penulis secara independen memeriksa kelayakannya dari studi yang
diidentifikasi sesuai dengan PICO (pasien, intervensi, perbandingan, dan hasil).

Proses pengumpulan data

Penulis secara independen mengekstrak data dari studi yang disertakan sebagai tandem. Jika
ada data yang hilang seperti standar deviasi, kami menghubungi penulis studi yang relevan.

Data
Data diekstraksi menggunakan form ekstraksi data standar berdasarkan PICO termasuk
kriteria inklusi dan eksklusi, karakteristik pasien, jenis operasi, rincian pemberian lidokain
dan pembanding yang diselidiki, rejimen anestesi, follow-up, pengobatan bersamaan,
pendanaan. Data dalam hasil klinis yang relevan diekstraksi:

Hasil primer
1. Skor nyeri (0-10 cm, 0-1 00 mm VAS, skala penilaian numerik (NRS), skala penilaian
verbal (VRS))
2. Postoperative ileus (dikotomis).
3. Pemulihan gastrointestinal fungsional (baik waktu buang air besar, waktu untuk
flatus/kentut pertama, atau waktu untuk buang air besar pertama pergerakan/suara).

Hasil sekunder
1. Lama tinggal di rumah sakit
2. Komplikasi bedah (infeksi pasca operasi, tromboemboli, kerusakan luka, dll)
3. Kejadian buruk (misalnya kematian, aritmia, gangguan denyut jantung lainnya, tanda
toksisitas lidokain)
4. Mual dan muntah pascaoperasi (PONV)

5. Persyaratan opioid intra dan pascaoperasi

6. Status neuropsikologis Fungsional pascaoperasi

7. Kepuasan pasien
8. Penghentian intervensi

Risiko bias dalam studi individual

Dua penulis secara independen menilai kualitas metodologisnya dari masing-masing studi
sesuai dengan kriteria Cochrane. 9 Risiko standar domain bias termasuk random sequence
generation, penyembunyian alokasi, blinding peserta, personil dan penilai hasil, data hasil
tidak lengkap , dan pelaporan yang selektif. Kami mengklasifikasikan setiap domain pada
tingkat studi sebagai salah satu: risiko bias rendah, risiko bias tinggi atau risiko bias tidak
jelas.

Ringkasan ukuran dan sintesis hasil

Data dianalisis dengan menggunakan Review Manager, versi 5.3.5 (Rev- Man, The Cochrane
Collaboration, Oxford, Inggris). Kami mengumpulkan penelitian untuk meta-analisis yang
membandingkan lidokain iv perioperatif tanpa pengobatan, atau plasebo, atau dengan
pembanding aktif, yaitu analgesia epidural. Untuk hasil akhirnya, kami menggabungkan
semua data yang disajikan VAS 0-10 cm, VAS 0-100 mm, NRS 0-10, dan VRS 0-10 dan
mengubah semua menjadi VAS 0-10 cm dan mempresentasikan perkiraan efek sebagai mean
difference (MD). Untuk hasil kebutuhan opioid intra dan pasca operasi, semua jumlah opioid
yang berbeda ditransformasikan menjadi iv Morfin Equivalent (MEQ dalam mg) seperti yang
dijelaskan secara rinci di tempat lain
( http://www.whocc.no/atc_ddd_index ).
Data dichotomous diekstraksi seperti yang dilaporkan dalam uji coba aslinya dan risiko relatif
(RR) dengan interval kepercayaan 95% (CI) dihitung dengan tingkat studi, dari intervensi dan
pengendalian tingkat kejadian dan dikombinasikan dengan menggunakan pendekatan varian
terbalik sebagai metode statistik Data kontinyu diekstrak sebagai rata-rata, dengan standar
deviasi (SD) atau standar error (SE) dan median dengan range interkuartil (IQR). Median
dengan Rentang interkuartil (IQR) diubah menjadi rata-rata dengan dan SE diubah menjadi
SD sesuai rekomendasi yang diterbitkan oleh Higgins. 9 MD dihitung pada tingkat penelitian
ini dan disatukan menjadi MD yang tertimbang(sesuai dengan kebalikan dari yang varian
yang dilaporkan) dengan CI 95%. RR dengan kisaran yang lebih rendah dan batas atas CI
95% tidak menyilang angka satu dan MD dengan kisaran batas bawah dan bagian atas CI
95% tidak berseberangan dengan nol dianggap sebagai ukuran “efek yang signifikan secara
statistik”.

Kami menggunakan model efek acak (random effects model) untuk menganalisa data sesuai
dengan asumsi bahwa heterogenitas klinis berada diantara populasi pasien yang dianalisis,
intervensi dan pengaturan klinis 11

Kami menilai heterogenitas klinis dan metodologis yang disertakan dalam studi untuk
memutuskan apakah studi itu cukup homogen untuk digabungkan. Selanjutnya, kami
melaporkan heterogenitas statistik menggunakan I2. Heterogenitas diklasifikasikan sesuai
dengan interpretasi yang dijelaskan dalam Buku Panduan Cochrane Tinjauan Sistematis
Intervensi 9

Hasil
Pemilihan Studi
Kami mengidentifikasi data 4.162 melalui pencarian melalui database (15 mei 2014) dan 798
data dengan pencarian di clinicaltrials.gov dan refrensi yang dicantumkan dalam studi dan
review artikel yang berkaitan (gambar 1). Setelah pengurangan dari jurnal duplikasi, kami
memiliki 2883 data dan dipilihlah 65 artikel full-text yang akan dilakukan penilaian
keabsahan. 18 artikel dikeluarkan dan tersisa 45 artikel yang dimasukkan dalam pemeriksaan
kualitas dari review, dimana 42 studi diikutkan dalam analisis kuantitatif pada review
sebelumnya.
Dari 45 artikel, satu dipublikasi dalam bahasa persian, sedangkan yang lain dipublikasi dalam
bahasa inggris. Satu studi lainnya hanya didapatkan abstraknya saja.

Implikasi untuk Diterapkan

Efek yang dijelaskan pada nilai nyeri post operatif paling jelas dan nyata dalam periode pasca
operasi segera ( ~ 0,8 poin NRS), didefinisikan sebagai satu sampai empat jam setelah
operasi sebagai tujuan penelitian ini Efeknya kurang terasa dan terbukti pada titik waktu
antara (didefinisikan sebagai 24 jam) dengan hanya kira-kira setengah dari efeknya ( ~ 0,3
poin NRS) dan pengaruhnya tidak signifikan pada periode postoperatif akhir (48 jam).
Pertanyaan klinis yang dihasilkan dan implikasinya adalah apakah ini efek sepadan dengan
usaha yang terkait dengan intervensi ini. Untuk menjawab pertanyaan ini, akan sangat
membantu jika bisa memperhitungkan kondisi yang ada pada kondisi uji klinis dan meta-
analisis, 67 - 69 dan klinis audit, 6 70 manfaat dari teknik neuraksial (misalnya analgesia
epidural) daripada analgesia pada pasien opioid walaupun biasanya dianggap lebih unggul
dalam hal penghilang rasa sakit - berada di kisaran 1-2 poin pada 0 sampai 10 skala analog
visual (VAS) tergantung pada hasil rasa sakit. Dalam hal ini, administrasi perioperatif
iv lidokain dapat dilihat sebagai hal yang relevan secara klinis sebagai Pereda nyeri yang
superior, setidaknya untuk periode pascaoperasi awal, di pasien yang menjalani operasi
laparoskopi abdominal (MD - 1,14, 95% CI - 1,51 sampai - 0,78).

Kami berpikir bahwa lidokain berpotensi menjadi alternatif analgesia epidural (setidaknya
pada populasi pasien tertentu) terutama karena efek menguntungkan, meski kecil, berdampak
pada multiplisitas hasil klinis dari pasien yang relevan, seperti pemulihan gastrointestinal,
PONV, dan konsumsi opioid selama pemulihan pasca operasi pada pasien yang menjalani
abdomen operasi.

Penerapan klinis dari hasil ini perlu dipertimbangkan mengingat intervensi ini tidak
menghasilkan efek samping klinis yang relevan dalam penilaian kohort partisipan, terlepas
dari efek pemberian lidokain yang meyakinkan pada dosis ( ~ 1,5 mg kg - 1 berat badan
sebagai bolus dan ~ 2mg kg - 1 h - 1 sebagai infus kontinyu). Namun, kita tidak bisa Buat
kesimpulan tentang tolerabilitas pasien dengan gangguan hati atau fungsi ginjal. Dengan
demikian, efek dari intervensi yang relatif sederhana seperti pemberian iv lidokain harus
dianggap relevan dan bermanfaat untuk didiskusikan dengan pasien jika lokasi dari prosedur
operasi (operasi perut abdomen dan laparoskopi) atau tingkat nyeri yang diharapkan adalah
tepat. Efek yang dijelaskan dapat dipertimbangkan apalagi jika menyangkut kondisi yang
dapat memperburuk rasio risk-to-benefit lebih dari pengobatan yang lebih invasif, seperti
analgesia epidural(torasik) atau teknik analgesia regional perifer. Kondisi tersebut meliputi
gangguan koagulasi dapatan dan pengobatan dengan antikoagulan, menghasilkan
kontraindikasi absolut atau relatif untuk melakukan blok neuraksial pusat. Ini mungkin juga
termasuk kondisi yang kurang tepat didefinisikan sebagai risiko (misalnya pasien yang
menerima kelas low molecular heparin) (LMWH), dengan adanya obat tambahan yang
menyangkut koagulasi (misalnya asam asetilsalisilat); atau LMWH plus adanya penyakit
ginjal atau hati. Selanjutnya, hal tersebut mungkin bernilai jika kasus yang diangkat adalah
prosedur operasi besar namun tidak direncanakan (misalnya konversi laparoskopi diagnostik
ke prosedur laparoskopi besar atau bahkan terbuka).
Kesimpulan
Ada bukti terbatas bahwa intervensi ini, bila dibandingkan dengan plasebo, berdampak pada
skor nyeri, terutama di awal fase pasca operasi. Ada juga bukti terbatas bahwa ini memiliki
dampak lebih lanjut pada hasil klinis lain yang relevan, seperti pemulihan gastrointestinal,
mual pasca operasi, dan opioid. Analisis menunjukkan bahwa iv lidocaine terutama berguna
sebagai bahan ajuvan selama anestesi umum, untuk pasien menjalani operasi perut, karena
dampaknya menguntungkan pada banyak hasil selama pemulihan pasca operasi. Sejauh ini
ada kelangkaan studi yang telah dinilai secara sistematis kejadian efek samping; dosis
optimal; waktu (termasuk durasi administrasi); dan efeknya saat dibandingkan dengan
anestesi epidural, yang membatasi kesimpulan pada titik-titik tertentu.