Los Vínculos y Sus Trastornos Asociados

ALCANZANDO TUS METAS SE CUMPLIRAN TUS SUEÑOS…
TEMA 7: CICLO VITAL INFANTO JUVENIL
1. Rol de la familia en la Salud Mental Infantil
Como hemos mencionado de forma introductoria en el tema anterior de este

módulo, la familia se constituye como el primer espacio de desarrollo social,
emocional, relacionar y vincular, aspectos determinantes para el futuro desarrollo de
la personalidad del niño. En este apartado analizaremos cuáles son las perspectivas
desde las cuáles la familia cumple un rol crucial en la salud infantil en general, y
sobre todo, en la Salud Mental.
Las familias, al igual que las personas, pueden ser evaluadas de acuerdo a su
Salud Mental. Una buena Salud Mental familiar tiene relación con el funcionamiento
o funcionalidad de la familia. En la medida que la familia presenta ciertas
condiciones que le permiten funcionar bien y hacen que sus miembros se
desarrollen y se sientan bien, podemos decir que posee una buena Salud Mental.
Una familia "Sana" o funcional posee en general las siguientes características:
 Tiene ciertos sub-grupos o sub-sistemas claramente distinguibles como por
ejemplo los padres, los hijos, la pareja. Aunque esta última no es un subgrupo
sino un grupo aparte que se encuentra al mismo nivel de importancia que la
familia. Cuando estos grupos tienen clara su función y entre ellos existe una
buena comunicación y relación, la familia tiende a funcionar adecuadamente.
Por ejemplo cuando los padres toman juntos decisiones sobre las reglas,
premios y permisos de los hijos, y comunican adecuadamente esto a los
hijos. A veces los padres, de acuerdo a su estilo democrático o más
autoritario definen si los hijos pueden o no opinar sobre las reglas o negociar
algo en la decisión final. Esta decisión sigue siendo de los padres y son ellos
los responsables últimos de que hacer respecto a las reglas y permisos.
 Existen límites claros y flexibles entre los grupos y entre los miembros de la
familia. Esto significa que cada uno se preocupa de respetar los espacios
físicos o de tiempo de los otros (por ejemplo no tomar las cosas de los otros
sin consultar o no molestar si está en el baño, etc.), pero entendiendo que
esto puede variar ocasionalmente cuando los otros tengan necesidades
importantes.
 Está bien definido la autoridad y los roles. Esto quiere decir que todos tienen
claro quienes o quien define las cosas en qué momento y cuál es el orden de
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los que podrían hacerse cargo, sí él o los de más autoridad no están. Por
ejemplo en una familia en que ambos padres comparten las decisiones y en
caso de no estar los dos dejan a cargo al hijo mayor. Esto debe quedar claro
para todos los miembros de la familia.
 En la familia hay un clima de afecto y aceptación que permite que los
miembros expresen lo que sienten, sin temor al rechazo. En estas familias las
personas se sienten consideradas y aceptadas aunque a veces opinen
distinto a los demás. Son familias en que todos se sienten, por lo general,
queridos y sienten que quieren a los demás, aun cuando puedan estar
enojados o tener diferencias de opinión frente a algún tema.
 Se establecen vínculos profundos entre los miembros de la familia. Esto
quiere decir que la familia conversa de los valores, creencias y metas
personales, incentivando a todos y en especial a los hijos, a tener un proyecto
personal de vida. Esto último siempre tiene que ver con los valores y la forma
de ver el mundo que comparten como familia. De esta manera lo que se
generó como un espacio de crecimiento para todos, permanece y deja huella
en cada uno de los miembros.
 La vida familiar está sujeta a constantes cambios que generan pequeñas
crisis de crecimiento por ejemplo: el nacimiento de nuevos hijos, la
adolescencia de los mismos, el proceso de separación de los hijos ya adultos
y la vejez. La capacidad de la familia para aceptar y asumir los cambios es un
factor determinante para una buena salud Mental Familiar.
La familia es fundamental en el proceso de crecimiento personal así como en el

crecimiento o cambio social. En la familia aprendemos a desarrollarnos como
personas y desarrollar los aspectos emocionales y pro sociales. En la familia se
generan círculos de transmisión de generación en generación, que pueden ser
círculos viciosos (generando angustia, tristeza, depresión, miedos, agresividad, etc)
o círculos de sana afectividad, dependiendo de las experiencias en el núcleo
familiar.
2. Necesidades del niño y adolescente desde los 0 a los 18 años
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Aunque el desarrollo tiene una manifestación propia y diferente en cada individuo,

existen muchos cambios psicológicos que tienen un cierto carácter “normativo” o
“cuasinormativo”, es decir, que se observan en la mayoría de las personas. Estos
procesos de desarrollo normativo se producen a lo largo de toda la vida y, de forma
muy intensa, en las primeras etapas del ciclo vital: la infancia y la adolescencia. Los
cambios psicológicos normativos que experimentan las personas a lo largo de toda
su vida son el objeto de estudio de la Psicología Evolutiva y, a grandes rasgos,
guardan relación con tres factores: la etapa de la vida en que la persona se
encuentra, las circunstancias históricas, culturales y sociales en las que su vida
transcurre y, finalmente, las experiencias particulares e individuales que tiene que
afrontar (Baltes, Reese y Lipsitt, 1980). Por un lado, la etapa evolutiva y las
condiciones socio-culturales son factores homogenizadores del desarrollo, esto es,
circunstancias que promueven y explican las similitudes en el desarrollo entre unas y
otras personas. Por otro, las experiencias personales son los factores diferencia
dores que explican las diferencias individuales que podemos observar entre sujetos
de una misma edad y que comparten un mismo contexto sociocultural.
De todas las etapas evolutivas, la infancia constituye el período en el que tienen
lugar más procesos de desarrollo y cambios de mayor intensidad. Aunque el
desarrollo se prolonga a lo largo de toda la vida, sin duda, lo que ocurre durante los
primeros años tiene una importancia trascendental tanto para la vida futura de una
persona como para el grupo social al que pertenece. Por ello, el interés por la
infancia, por comprender cómo se fragua el desarrollo durante estos años y, sobre
todo, por defender y salvaguardar los derechos de los más pequeños a un
crecimiento sano y adecuado constituyen, en la actualidad, pilares y valores
fundamentales de nuestra sociedad.
Todos los seres humanos tenemos un conjunto de necesidades que debemos
satisfacer para poder disfrutar de un desarrollo personal y social óptimo. Estas
necesidades se han definido y descrito desde diferentes corrientes teóricas, dando
lugar a distintas perspectivas e implicaciones sociales. Las primeras definiciones
presentaron las necesidades como creaciones humanas dependientes de la
evolución de cada sociedad. Desde esta perspectiva se defendía la idea de que las
necesidades humanas están en sintonía con el momento histórico en el que esté
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una sociedad concreta. Por tanto, y para estos primeros planteamientos teóricos, las
necesidades humanas no serían universales (Heller, 1978).
A diferencia de esta postura, la mayoría de los planteamientos teóricos sobre esta
temática otorgan a las necesidades humanas un carácter universal, identificándolas
con los instintos (Fromm, 1955); con la motivación (Murray, 1938); y con los
objetivos y estrategias para evitar graves daños (Bay, 1968; Galtung y Wirak, 1973).
Pero sin lugar a dudas, uno de los esfuerzos más importantes por sistematizar una
teoría de las necesidades humanas fueron las aportaciones de Maslow (1975). El
trabajo de este autor se centró en establecer una jerarquía de necesidades
humanas como elemento común a todas las personas; necesidades que actúan
como motor del comportamiento humano más allá de las diferencias culturales. Por
tanto, los esfuerzos de Maslow estuvieron encaminados a identificar necesidades
humanas universales y a jerarquizarlas. Según este autor, para que se puedan
satisfacer las necesidades superiores es necesario que previamente estén
cubiertas, en mayor o menor medida, las necesidades más básicas, situadas en la
base de la conocida como Pirámide de Maslow.
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Un conjunto de aportaciones teóricas al tema de las necesidades humanas que

nos parecen especialmente interesantes para el objetivo de este artículo son las que
presentan la satisfacción de las necesidades humanas como indicador del
desarrollo, no sólo del individuo, sino de la sociedad en la que este vive (Max-Neef,
1998). Si bien la mayoría de estos trabajos no han abordado específicamente las
necesidades de la infancia, sí que atribuyen una gran importancia a este período del
ciclo vital, pues la satisfacción adecuada de las necesidades infantiles parece
propiciar un mejor desarrollo de la autonomía en la adultez (Maslow, 1975).
En esta línea, Doyal y Gough (1992) están entre los pocos autores que
presentan un intento de considerar las características específicas de la infancia
dentro de su teoría de necesidades. Estos autores proponen, en un primer nivel, la
salud física y la autonomía como las necesidades básicas del desarrollo infantil que
son consideradas universales y garantes la supervivencia humana. Unidas a estas
necesidades básicas describen todo un conjunto de necesidades intermedias o
secundarias que promueven la satisfacción de las primeras y que son consideradas
los mínimos para que cualquier niño o niña pueda vivir de forma digna y crecer
adecuadamente. Dichos niveles se presentan en la siguiente tabla:
Aunque en la tipología de Doyal y Gough (1992) aparecen diferenciadas las

necesidades básicas y las necesidades secundarias, los propios autores considera
que esta distinción es bastante artificial y responde más a un interés de simplificar el
contenido para su comprensión, que al modo en que se articulan. De hecho, todo el
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sistema funciona como un todo integrado; las necesidades, las características de los
individuos y el escenario cultural interactúan como un sistema complejo de múltiples
influencias recíprocas.
En el ámbito de la psicología evolutiva actual, tanto López (1995, 2008) como
Amorós y Palacios (2004) coinciden en ofrecer agrupaciones de las necesidades
infantiles atendiendo a los distintos ámbitos del desarrollo. Siguiendo las propuestas
realizadas por estos autores, podemos clasificar las necesidades infantiles en los
siguientes cuatro tipos:
- Necesidades relacionadas con la seguridad, el crecimiento y la supervivencia.
- Necesidades relacionadas con el desarrollo emocional.
- Necesidades relacionadas con el desarrollo social.
- Necesidades relacionadas con el desarrollo cognitivo y lingüístico.
Estos cuatro tipos de necesidades relacionadas con el desarrollo, si bien pueden

ser entendidas como universales, no debemos considerar que deban satisfacerse
del mismo modo a edades distintas. Como ya hemos comentado en otro lugar
(Hidalgo y Sánchez, 2008), las necesidades de los menores cambian en la medida
en que los niños y las niñas crecen. De hecho, las necesidades de los bebés con
meses no son las mismas, o no deben cubrirse del mismo modo, que las
necesidades de los niños y niñas de 4-5 años. Por ejemplo, tanto los bebés como
los niños y niñas de 4-5 años necesitan supervisión de los adultos cuando están con
ellos en el parque infantil. Sin embargo, mientras que los primeros precisan una
supervisión física más cercana, los segundos pueden alejarse en cierta forma, subir
las escaleras y deslizarse por el tobogán sin precisar de sus cuidadores una
supervisión tan estrecha.
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3. Ciclo Vital y crisis del desarrollo
Hay momentos del ciclo vital relativamente apacibles y estables alternados

con otros donde aparecen nuevas exigencias y demandas, necesitándose un
periodo de transición entre los periodos o estadios del ciclo vital para adecuarse a
estas. Se necesita tiempo para desprenderse de una situación pasada y
adaptarse a otra nueva. Otras veces los cambios por lo contrario reflejan
turbulencia emocional y psicológica y marcan un periodo de crisis: ya sean
internos o externos enfrentan a la estructura mental y emocional de
la persona con exigencias que sobrepasan la capacidad de adecuarse a ellos y
sobreviene una crisis, definida como un estado temporal de trastorno y
desorganización, caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo
para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la
solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente
positivo o negativo.
Una crisis va a aparecer en la vida de una persona cuando un determinado
suceso amenaza con alterar su equilibrio personal, en sentido tanto favorable
como adverso.
La situación de crisis va a depender de los recursos adaptativos del sujeto,
pudiendo aparecer, bien en una situación estresante en la
propia evolución del individuo (crisis evolutivas o esperables), o bien en otras en
las que un suceso vital estresante las precipita. Estas últimas son las
denominadas "crisis accidentales" o crisis inesperadas o imprevisibles, en las que
estarían incluidos tanto las crisis cotidianas como separación, perdidas, muerte,
enfermedades corporales, como los desastres y las catástrofes.
Tipos de crisis
a) Crisis del desarrollo: Las crisis del desarrollo son más predecibles y
sobrevienen cuando una persona va cumpliendo etapas en su vida
desde la niñez a la senectud .Presentan una conducta indiferenciada y
marcan un trastorno en el área intelectual y afectiva.
- Crisis del nacimiento e infancia: La crisis del nacimiento es la
situación primera que el hombre enfrenta, al pasar de la
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protección uterina al medio al medio ambiente .Es por todos

conocida la importancia del parto como acontecimiento fundante
tanto de lo somático como de lo psíquico. La evolución de la vida
humana tiene como punto de partida ese estado inicial en que la
vida psíquica está constituida por estados de origen cenestésico e
impresiones producidas por estímulos externos, y la conducta es
expresión del funcionamiento biológico y de la reacción a estos
estados y estímulos.
En este momento del desarrollo, la vida afectiva está
profundamente enraizada en los procesos biológicos: hambre,
sed, sueño, descanso, actividad, excreción, sexualidad.
A la vez necesita cariño, cuidado y respuesta a sus
manifestaciones.
Los estados de tensión son la expresión psíquica de una
necesidad. Determinados estados tróficos, tono de
los músculos lisos o estriados, balance neurovegetativo, etc.,
tienen una expresión psíquica como sensación de displacer o
dolor. La satisfacción de la necesidad y el alivio de la tensión
engendran placer.
En esta etapa, globalmente critica, es donde se suceden a su
vez infinitas mini-crisis que van jalonando el crecimiento.
La ansiedad, es un fenómeno básico y normal de aparición
temprana. El niño vive además los estados de ansiedad de la
madre. Los siente a través de su actitud, de su tensión muscular
cuando lo tiene en brazos, etc.
Según la edad y las condiciones, son esenciales los cuidados
físicos de los cuales depende su supervivencia, el amor y la ternura
que son indispensables estímulos para la vida y el desarrollo.
La conflictiva edípica es una etapa esencialmente crítica y
decisiva para el desarrollo posterior del psiquismo. Según como se
resuelva esta crisis se determinara la estructura de la personalidad.
El período de escolaridad desde el jardín de infantes es crítico.
La separación de la madre y la incorporación al ámbito social ponen
en juego todo lo vivido y elaborado anteriormente.
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La escolaridad es una etapa fundamental y crítica. No se trata

solamente de adquirir conocimientos sino, de encontrar el lugar
donde se producirá el intercambio con sus pares.
- Crisis de la pubertad y adolescencia: Este período intermedio

entre la niñez y la adultez, supone por la celeridad y la
profundidad de los cambios producidos, orgánicos y psicológicos,
una etapa de crisis. A esta edad el sentimiento de no sentirse ni
niño ni adulto es lo predominante. Durante esta etapa sería
condición la "elaboración" de tres duelos para arribar a la
madurez según lo teorizó Arminda Aberasturi. Dichos duelos son:
por el cuerpo infantil, por la identidad y rol infantil y por los padres
de la infancia.
 El cuerpo infantil
Se dan en la pubertad cambios importantes e inevitables
en el cuerpo, tales como la activación de ciertas hormonas
necesarias para el desarrollo sexual, trayendo como
consecuencia el desarrollo de las características sexuales
primarias (los genitales) y secundarias(crecimiento del
vello, cambio de voz, etc).Cambios a los que se suman los
del crecimiento en general.
El cuerpo al niño le cambia muy rápido; su mente aún
infantil comienza a tener un cuerpo adulto.
Las exigencias sociales de hoy dificultan este pasaje aún
más, es difícil que el adolescente pueda desarrollar una
mentalidad adulta, ya que la sociedad tiene como interés
sostener un modelo ideal de cuerpo joven y atlético,
viéndose así el joven tomado como un ideal que no es y
está muy lejos de poder sostener.
 La Identidad y el Rol Infantil

El niño tiene una relación de dependencia necesaria con
los padres, ellos deben hacer cosas que él no puede y el
niño acepta esto, por lo general, de modo espontáneo. En
el adolescente esta situación es dilemática ya que no
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puede mantener la dependencia infantil, pero tampoco

puede sostener la independencia adulta, "para algunas
cosas es chico y para otras es grande".
La tendencia a moverse en grupos con sus pares suele
ayudarlo a resolver esta disyuntiva donde los padres están
a cargo de las obligaciones y responsabilidades y
el grupo acreedor de los beneficios. De esta manera, el
mismo no tiene nada que ver con nada y los responsables
son los demás.
Se describe así una etapa necesaria y transitoria, ya que
posteriormente el adolescente comenzará a funcionar con
las características grupales, lo que le brindará una mayor
estabilidad sostenida en la identificación con el grupo.
Seguirá así hasta reconstruir un mundo propio
de valores y normas, hasta lograr la independencia
(aunque esto también puede verse dificultado por factores
sociales).
 Los padres de la infancia

El niño ve a sus padres como figuras omnipotentes, ellos lo
pueden todo, el adolescente comienza a notar sus
debilidades, sus falencias, puede percatarse de que no
serán eternos, de que envejecerán.
Una de las maneras de elaborar este duelo es proyectando
estos padres ideales en otros ídolos, maestros, actores,
deportistas, etc.
- Crisis de la primera juventud: La primera juventud o adultez

temprana podemos decir que comienza alrededor de los veinte
años y se extiende hasta alrededor de los cuarenta años, se
caracteriza por ser la etapa en la que se concretarán o no,
los proyectos de los años previos. Es una fase de importantes
cambios sociales en los ámbitos de la vida profesional y familiar.
La vida del individuo gira en torno de dos polos fundamentales: el
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primer trabajo, el cual se convierte en una motivación de primer

orden, no solamente por el ingreso económico, lo que ya es
mucho decir, sino porque significa la afirmación de la identidad
individual mediante el ejercicio de una actividad; y la familia
(formación de la pareja, eventual matrimonio y la llegada de los
hijos). Debido a las fuertes presiones y cambios sociales de
nuestra época, el tema de la pareja ha tomado un nuevo auge. Se
habla de crisis de la pareja, de crisis del matrimonio, de la crisis
de la familia y en definitiva de crisis de la las instituciones. Es
indudable que se ha producido un desajuste entre el modelo
tradicional conyugal-familiar y las exigencias del entorno en que
se inserta, por lo que no ha de extrañar que, formar y sostener
una familia constituyen disparadores de crisis en esta etapa de la
vida.
- Crisis de la edad media de la vida: Podemos considerar que

desde los cuarenta y hasta los sesenta transcurre este periodo
caracterizado por ser un periodo de máximo rendimiento
y productividad. Donde se adquiere experiencia, con la
experiencia se logra una mayor integración del conocimiento.
La eficiencia se relaciona con la experiencia. Hay cambios en
diferentes ámbitos de la personalidad; estos cambios enfrentan a
una crisis al final de la adultez media.
- Se produce una reorganización o reestructuración de la identidad:
 Redefinición de la imagen corporal (rollos, canas, calvicie,
etc.).
 Redefinición de las relaciones con los padres, los hijos y la
pareja.
 Evaluación de los planes que se proyectaron desde la
adolescencia.
 Reconocimiento de que queda poco por vivir, lo que genera
cuestionamientos acerca de lo que se ha hecho y lo que
queda por hacer
 Los cambios ponen a prueba la madurez de la
personalidad.
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 Crisis, reestructuración, nueva posibilidad de madurez y

desarrollo.
Cambios biológicos y físicos:
 Aparecimiento de canas, calvicie, sequedad cutánea
(arrugas).
 Disminución de la fuerza muscular y de la velocidad de
reacción.
 Acumulación de tejido adiposo en determinados sectores
del cuerpo.
Estos cambios no implican una pérdida de las funciones, sino que
estas disminuciones implican la generación de cambios en los
hábitos de vida.
Físicamente, en la mujer se vive la menopausia (45-50).
Andropausia en los hombres.
Todos estos cambios generan mucha angustia y duelo por el
cuerpo joven. Refuerzan la conciencia de la vejez y la
muerte próxima.
Se espera la aceptación de la nueva imagen física, que los
cambios sean integrados a la personalidad.
Ámbito laboral:
 Se perciben limitaciones de los proyectos personales hacia
atrás y hacia el futuro ("queda poco tiempo"). Se teme a
la competencia de las generaciones nuevas. Al hacer la
revisión, el adulto medio toma conciencia de cuáles son las
metas que se realizaron y cuáles no. Qué proyectos me
gustaría realizar. Llevar a cabo estos planes y proyectos.
Relaciones emocionales:
Se redefinen las relaciones con:
Padres: Envejecimiento de ellos. Se produce un cambio de rol
(los hijos toman el rol que antes correspondía a los padres).
Significa aceptar que son débiles, vulnerables y que se pueden
morir en cualquier minuto. Aumenta el sentimiento de
vulnerabilidad personal. Se genera una ofensa al yo al
identificarme con alguien que está declinando.
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Hijos: Relación más horizontal y simétrica. El padre debe

promover la autonomía y la independencia de los hijos. Funciones
fundamentales: orientar y guiar, respetando la autonomía.
Crisis edad media:
 Enfrentar la posibilidad de ser superado por los hijos.
Asusta por la "pérdida del rol". También se sufre al saber
que ya no son fuentes de identificación de los hijos; ellos
reconocen defectos y critican abiertamente. Lo más sano
sería ser capaz de aceptar y sentirse gratificados por el
proceso de autonomía de los hijos. Además, deben tolerar
ser objeto de evaluación.
Pareja:
 Se requiere un reordenamiento de la vida matrimonial, por
el fenómeno del nido vacío. Ahora se pueden abordar
temáticas que antes no se podía por dedicación a los hijos.
Surgen conflictos que estaban latentes a lo largo de la vida
de la pareja que no se habían resuelto por alguna razón.
Pasar más tiempo juntos produce dificultades en la relación
diaria, se requiere un sistema diferente que permita un
acomodo real.
La pareja constituye una fuente de aceptación de los
cambios corporales.
 En el ámbito sexual: el juego de seducción es diferente, el
coito también. Se generan procesos de adaptación, ajuste
a cambios biológicos normales.Dentro de la revisión de la
crisis se concluye que la pareja comparte todo un pasado
común que permite la proyección de la vejez en conjunto,
lo que da tranquilidad a la pareja.
Estos signos cambian la perspectiva del tiempo, aparece la
conciencia de la muerte personal. Se genera una adaptación en la
proyección de metas, haciendo un análisis de los proyectos
pasados y futuros.
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Esto se plantea como una crisis normativa. Se da una mejor

comprensión en todos los ámbitos por la inversión de roles. Esta
crisis favorece la integración.
Se plantea el segundo proceso de individuación. Se aceptan
mayores aspectos de la personalidad y, por otra parte, nos
preparamos para la muerte.
Crisis: generatividad v/s estancamiento
La virtud que surge de esta crisis es el cuidado por los otros.

 Generatividad: Apoyar a las nuevas generaciones. Se
expresa a través del ejercicio de roles. Enseñar, instruir,
transmitir valores. Comprometerse a mejorar las
condiciones de vida para las generaciones venideras. Se
relaciona con la trascendencia (dejar algo). De la
generatividad emergen recursos: reparar, integrar amor y
odio, sublimación, reconocer las propias limitaciones y
aceptar lo inevitable de la muerte.
Sólo podemos ser generativos en la medida que hemos
superado la reestructuración de la personalidad, aceptar la
muerte propia. Implica hacer un duelo por el pasado y por
las capacidades que se van perdiendo.
 Estancamiento: Incapacidad de preocuparse por el otro. Se
produce por no haber resuelto crisis anteriores o la actual,
lo que impide el desarrollo y fortalecimiento del yo
(ejemplo: alguien a quien le cuesta aceptar su proceso de
envejecimiento, no facilita nada a las generaciones
nuevas).
Se puede manifestar en la elaboración de metas no
realistas (por tiempo, plata, capacidades, etc.). La energía
se puede orientar mucho a la pseudo-intimidad. Se evita
tomar conciencia de la verdad.
- Crisis de la tercera edad: En la vejez, que se desarrolla a partir de

los sesenta años, se manifiestan una serie de cambios en lo
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físico, psíquico, y social que dan lugar a la crisis de la tercera

edad.
En lo físico los cambios son: disminución de la capacidad de
adaptación a los esfuerzos; cambios a nivel del sistema nervioso
central; cambios a nivel sexual.
Hay que saber leer y decodificar que a partir de quejas en lo
físico, de lo que en realidad se están quejando, es de aspectos
psicosociales.
En lo social, la merma de vínculos e interacciones con
compañeros al producirse la jubilación trae aparejados cambios
en lo económico. Todo esto produce un fuerte impacto en lo
psicológico creando un estado de disminución de la autoestima,
con gran inseguridad y extrañeza en su identidad.
En lo psicológico es un momento en el cual las pérdidas ocupan
la primera escena, fundamentalmente la de la juventud.
Además, en este período aparece el límite de la vida como más
preciso.
Estos son los elementos psicológicos que hay que elaborar: las
pérdidas anteriores y aun la de la vida .Recién una vez que esto
pudo ser procesado, se recupera la energía psíquica para
insertarse en la vida. Es aquí cuando aparece
una función psicológica que va a servir para aceptar y adaptarse
a estos cambios. Esta función es la reminiscencia. Esta función
que puede ser vista como negativa, en realidad denota salud
mental, va a permitir el reciclaje del pasado, con lo que se
refuerza la identidad y la autoestima. También tiene una función
de comunicación con los que los escuchan para mostrar su valía,
la estima que era objeto en su trabajo y con sus amigos. Y
también la posibilidad de comunicar sus experiencias vividas.
Otro tema importante que hay que remarcar es el de las
dificultades en la audición, porque marca el comienzo del
aislamiento, que puede desembocar en la desintegración mental y
psicológica, por lo cual es importante intervenir en este tema.
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b) Crisis circunstanciales: Las crisis circunstanciales son inesperadas,

accidentales y dependen sobre todo de factores ambientales.
Abarcan una alteración psíquica y de la conducta ante perdida o
amenaza de perdida de los aportes básicos (físicos, psicosociales y
socioculturales que están interrelacionados).
- Separación
- Pérdidas
- Muerte
- Enfermedades corporales
- Desempleo
- Trabajo nuevo
- Fracaso económico
- Violaciones
- Incendios
La crisis circunstancial tiene cinco características:
1) Es repentina: aparece de golpe.
2) Es inesperada: no puede ser anticipada.
3) Es urgente, pues amenazan el bienestar físico o psicológico.
4) Masiva: Muchas crisis circunstanciales afectan a muchas personas al

mismo tiempo (por ejemplo desastres naturales).
5) Peligro y oportunidad: La crisis puede desembocar en un mejoramiento o

empeoramiento de la situación de la persona.
4. Estilos de vínculo padres e hijos
John Bowlby (1907-1999), psicoanalista inglés, trabajó con niños con trastornos
de conducta y comenzó a pensar que las experiencias reales en la infancia tenían
un efecto sobre el desarrollo de la personalidad.
Observó que aquellos chicos presentaban síntomas de:
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 Deprivación afectiva parcial: necesidad excesiva de ser amado, intensa

culpabilidad y depresión, o
 Deprivación afectiva completa: apatía, indiferencia, retardo en el desarrollo y más
tarde signos de superficialidad, falta de sentimientos profundos y tendencia a la
falsedad y robo compulsivo.
Los llamaría personalidades desprovistas de ternura.

Desarrolló la teoría del apego, teniendo en cuenta los conocimientos de la época
de otras disciplinas como la etología y la psicología evolutiva. Llegó a la conclusión
de que hay una tendencia en el niño a formar un vínculo fuerte y fundamental con
una figura materna o cuidador principal que forma parte de una herencia arcaica,
cuya función es la supervivencia de la especia (protección frente a los depredadores
en el contexto de la adaptación evolutiva) y que esta tendencia es relativamente
independiente de la alimentación.
Asimismo Bowlby insistió en que todos los estudios interdisciplinares disponibles
indicaban que el bienestar psicológico depende fundamentalmente del sentimiento
de “sentirse seguro” en las relaciones de apego y esto ocurre en cualquier cultura.
La calidad y las vicisitudes de las relaciones tempranas son determinantes en el
desarrollo de la personalidad y de la salud mental.
Mary Ainsworth (1913-1999) ayudó a perfeccionar el concepto de apego
explorando las distintas formas de vinculación. Diseñó una situación experimental,
llamada “la situación extraña”, que consiste en tres secuencias de tres minutos de
separación del niño de su cuidador principal, quedando con un extraño y el posterior
reencuentro (niños de uno a dos años). Esta situación:
 Activa la vivencia de peligro

 Desencadena las conductas de apego
 Permite evaluar la búsqueda de protección
 Posibilita conocer como se restablece el equilibrio homeostático y retoma la
conducta exploratoria
Tipos de Vínculo
a) Vínculo seguro: Durante la ausencia, reclama a la madre, pero se deja

tranquilizar un poco por el extraño. En el retorno el niño busca el consuelo de
la madre y se siente reconfortado, poco después retoma el juego y la
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conducta exploratoria en un estado emocional positivo. Se fía de la madre, de

que no se irá más.
b) Vínculo inseguro evitativo: En la ausencia hace como si no pasa nada. En el

retorno no busca contacto físico, aunque se acerca a la madre, mantiene una
cierta distancia pero no recupera la tranquilidad (cortisol alto) y no retoma la
exploración, vigila la presencia de la madre sin manifestar nada hacia ella. Se
produce una desactivación prematura de las emociones.
c) Vínculo inseguro resistente: En la ausencia el niño llora y no se deja consolar

por el extraño. En el retorno busca el consuelo de la madre, agarrándose a su
cuerpo, pero no se deja consolar por ella, no retoma la exploración y no se fía
que la madre se quede. Hay una hipervigilancia emocional.
d) Vínculo desorganizado (Main y Salomon, 1986) En la ausencia el niño tiene

conductas evitativas y ansiosas. En el retorno no busca el consuelo de la
madre y presenta comportamientos contradictorios, movimientos y
expresiones mal dirigidas, incompletas, interrumpidas, movimientos
asimétricos, estereotipias, temor hacia la madre e indicios de desorganización
psíquica y emocional.
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5. Salud Primal – Lactancia
El período primal (primario o primero) incluye la vida fetal, el tiempo durante el

que transcurre el nacimiento y el año siguiente al nacimiento. La palabra salud
designa la manera de funcionar del sistema de adaptación primal en su conjunto.
Este sistema de adaptación primal es un todo y lo forman el cerebro primal (cerebro
subcortical), el sistema inmunológico y el sistema endocrino.
Las diferentes partes de este sistema se desarrollan, se regulan, se ajustan
durante la vida fetal, durante el periodo perinatal y durante la primera infancia. Al
finalizar la primera infancia, el sistema de adaptación primal ha alcanzado su
madurez. Michel Odent llama salud primal a los niveles de equilibrio conseguidos
por ese sistema al finalizar la primera infancia. La salud primal se construye durante
todo el período de estrecha dependencia de la madre, primero en el útero, luego
durante el parto y después durante el periodo de lactancia. Todos los
acontecimientos que tengan lugar durante este periodo de dependencia de la madre
influyen sobre ese estado de salud de base que llamamos salud primal.
Los diferentes elementos del sistema de adaptación primal llegan a su madurez
muy pronto, durante el período de dependencia de la madre. En esto se opone el
cerebro nuevo, el córtex o neocórtex, que incrementa sus potencialidades hasta una
edad muy avanzada si el entorno es suficientemente estimulante.
Al final del período primario, estamos en un estado básico de salud denominado
salud primaria, por tanto salud no es ausencia de enfermedad sino como de bien
funciona el sistema adaptativo primario. El objetivo de las investigaciones de salud
primal es explorar las correlaciones entre el período primal y lo que ocurre de allí en
adelante.
La ciencia de los últimos años no sólo sugiere la unidad del sistema que
llamamos Sistema de Adaptación Primal, sino que también proporciona los medios
para comprender que ese sistema se desarrolla y alcanza su madurez durante el
período de estrecha dependencia de la madre.
1) El Sistema Nervioso Central
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El cerebro primal (capas subcorticales de S.N.C.: el sistema límbico, cerebro

mamífero o cerebro emocional y el cerebro reptiliano).
El cerebro primal no sólo es el cerebro arcaico, el más antiguo como seres vivos,
sino también el más antiguo de la historia de cada ser humano en tanto que
individuo. Este cerebro primal, subcortical, alcanza su madurez pronto en la vida del
ser humano, es decir durante la vida fetal, durante el período de nacimiento y
durante la primera infancia. Eso implica que las informaciones que llegan al cerebro
durante esos períodos determinan importantes etapas de su desarrollo. El
hipotálamo recibe directamente importantes informaciones del medio externo e
interno a través de los órganos sensoriales y de otros receptores (propioceptivos,
etc.). Como ya recogía la medicina tradicional oriental, hoy estamos en la
disposición de afirmar que las estimulaciones sensoriales tiene la función de aportar
energía al cerebro. Un déficit de estimulaciones sensoriales durante el periodo
primal puede tener consecuencias definitivas. Durante la vida fetal, la parte del oído
interno que informa sobre los movimientos del cuerpo y que más tarde asegurará el
equilibrio (el sistema vestibular) alcanza, al parecer muy pronto, la madurez. El
sistema vestibular del feto está constantemente estimulado cuando la madre
camina, cambia de postura, baila, etc., podemos imaginar el efecto del reposo
absoluto en una embarazada en relación al déficit de estimulaciones sensoriales
para el feto. La parte lateral del hipotálamo tiene células especializadas cuya función
es transformar en placer ciertas estimulaciones sensoriales. El período durante el
cual el cerebro primal llega a la madurez podría ser el tiempo en el que la capacidad
de sentir placer, la capacidades hedonistas, se desarrollan. La ciencia moderna
puede ahora comprender que el ambiente influye en la manera en la que el
hipotálamo se ajusta, alcanza sus niveles de equilibrio al principio de la vida.
También el desarrollo del nacimiento es una etapa crítica que determina lo que será
el comportamiento sexual del adulto.
2) El Sistema Endocrino
El perfil hormonal en su conjunto se ajusta durante el periodo primal. Las

diferentes partes del sistema de adaptación primal alcanzan su madurez de manera
20
sincrónica. El sistema hormonal madura precozmente. En el feto la glándula

hipofisaria está muy pronto en condiciones de segregar todas las hormonas
hipofisarias conocidas y no segrega ninguna hormona que sea específica de la edad
fetal. Lo que es específico del sistema hormonal del feto es que se desarrolla en un
ambiente muy rico en hormonas placentarias y, en menor grado, de hormonas
maternas. En cuanto el feto alcanza la edad de 11 semanas y media, se establece
un encuentro entre los vasos de la eminencia media (lo que se convertirá en el
hipotálamo) y la glándula hipofisaria y ya el hipotálamo parece controlar la hipófisis.
En el caso particular de las hormonas del estrés, las diversas variaciones de la
secreción de ACTH (hormona adrenocorticotropa o corticotropina) están ya
establecidas a los tres meses de vida fetal.
3) El Sistema Inmunológico
El sistema inmunitario es muy antiguo, la fagocitosis es tan antigua como los

seres unicelulares, los protozoos. Los tejidos linfoideos, el timo, el bazo, los
anticuerpos, son tan antiguos como los más antiguos de los vertebrados y el sistema
inmunitario de todos los mamíferos es comparable al de los humanos. Las células
linfoideas y el timo aparecen a partir de la octava semana. Gracias a estos tejidos el
feto puede producir anticuerpos de gran peso molecular (Ig M) si la madre transmite
una infección bacteriana. Pero, normalmente, cuando nace el bebé no tiene más
que anticuerpos de pequeño peso molecular (Ig G) que han atravesado la placenta.
A partir del nacimiento el sistema inmunológico del bebé necesita ser estimulado.
Entonces hay un período crítico hasta que los Ig M llegan a su tasa definitiva (hacia
los nueves meses de edad). Durante este período el bebé está protegido contra las
infecciones que su madre tuvo en el pasado gracias a los anticuerpos de pequeño
peso molecular que atravesaron la placenta. También está protegido gracias a
anticuerpos especiales llamados Ig A y gracias a diversas sustancias antiifecciosas
aportadas por el calostro y la leche. Además la composición de la leche materna
favorece el desarrollo en el intestino del bebé del lactobacilo que se opone a la
multiplicación de microbios peligrosos. El buen equilibrio microbiano en el intestino
del bebé es lo que estimula la producción de anticuerpos Ig A.
Lo más destacable de todo esto es que las diferentes partes del sistema de
adaptación primaria se desarrollan simultáneamente y alcanzan su madurez durante
21
el período de dependencia de la madre, siendo éste otro indicativo de su unidad

como sistema.
Factores de riesgo frente a la no lactancia en el período perinatal
A continuación, se resumen alguno de los estudios que relacionan los beneficios

del apego y el amamantamiento durante el período perinatal, asimismo como los
estudios de las consecuencias de la no ocurrencia de estos eventos:
 Criminalidad juvenil: Universidad de los Angeles, Adrian Raine. El riesgo de

violencia criminal a los 18 años lo relacionaban con temprana separación de
la madre o rechazo por parte de ella.
 Salk y otros (New York), uno de los principales factores de riesgo para
cometer suicidio en la adolescencia era la reanimación durante el nacimiento.
 Bertil Jacobson (Suecia), el suicidio por asfixia íntimamente relacionado con
asfixia durante el nacimiento y suicidios violentos con algún tipo de
instrumental relacionados con instrumentalización durante el parto.
 B. Jacobson y Karin Nyberg correlacionaron la ingesta de analgésicos
durante trabajo de parto con riesgo de drogadicción en la adolescencia.
 Niko Tibergen (Nobel 1973) predisposición al autismo por utilización de
fórceps, nacimiento bajo anestesia, reanimación e inducción del parto.
 Ryoko Hattori (kumamoto, Japón) evaluó los riesgos de sufrir autismo
(trastorno de la capacidad de amar) según el lugar de nacimiento debido a
prácticas hospitalarias (inducción al parto semanas antes, usos de sedantes,
anestesia o analgésicos en el trabajo de parto).
La mayoría de los estudios han confirmado la relación existente entre como la
gente nace y distintas formas en la alteración de amar (a uno mismo y a los demás).
El estado emocional de la madre
También hay estudios que evalúan las posibles consecuencias a largo plazo del
estado emocional de la madre durante el embarazo, pudiendo haber efectos a largo
plazo en aspectos como la sociabilidad, la agresividad, o el desarrollo de alguna
alteración en la capacidad de amar:
 Un estudio de dos psicólogos en Finlandia concluyó que los niños cuyos
padres murieron durante el embarazo presentaban mayor riesgo de
criminalidad, alcoholismo y desequilibrio mental.
22
 Estudios con niños de embarazos no deseados en Gotemburgo (Suecia)

concluyeron que el índice de sociabilidad de estos niños era menor.
 En este mismo sentido un estudio más extenso en Finlandia (1966) concluyó
que el riesgo de esquizofrenia era significativamente mayor en bebés cuyas
madres no deseaban el embarazo. La esquizofrenia se puede presentar
como una alteración en la capacidad de amar (la persona está separada o
ausente de la realidad)
El papel de la hormona cortisol (corteza suprarrenal) en la salud primal
Se han encontrado niveles altos de cortisol en estados de ansiedad crónica,

depresión, duelo, estrés crónico y trastornos psicológicos maternos en el embarazo.
Sea cual sea el aspecto de la infelicidad que uno considere, el nivel de cortisol
siempre es alto. El cortisol es un inhibidor del crecimiento fetal, en concreto del
desarrollo cerebral, aunque un enzima producida por la placenta (II beta-
hidroxiesteroide deshidrogenasa) puede, hasta cierto punto, proteger al feto al
transformar el cortisol activo en cortisona inactiva. El estudio Avon ha analizado el
papel del cortisol y entre otras cosas ha concluido que la ansiedad materna durante
el embarazo esta significativamente asociada a las diferencias individuales en el
nivel de cortisol al despertar y al atardecer. La ansiedad durante el embarazo puede
constituir en los humanos un mecanismo capaz de producir una predisposición
mayor a las psicopatologías en niños y adolescentes.
El trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA) se inserta en este
ámbito y ha sido relacionado con la ansiedad materna durante el embarazo. En la
base de datos del Centro de Investigación de Salud Primal hay algunos estudios que
han explorado los efectos en la edad adulta de una gran variedad de estados
emocionales maternos durante el embarazo asociados con niveles de cortisol altos:
el efecto del duelo, los embarazos no deseados, etc... El estado emocional de la
madre durante el embarazo tiene un efecto mayor a largo plazo sobre el niño que el
estado emocional que tuviese durante el año siguiente al nacimiento.
La primera obligación de todos aquellos que atienden a las embarazadas es
proteger su salud emocional.
El papel de la nutrición en la salud primal
23
También hay que valorar, en relación a la salud primal, el papel de las deficiencias
nutricionales, particularmente la de ácidos grasos esenciales omega 3, que
exacerban los trastornos depresivos. Es posible que las deficiencias de estos ácidos
hagan disminuir los niveles de serotonina en períodos críticos de desarrollo
neurológico. También son de vital importancia las prostaglandinas de la serie 1 cuyo
precursor es el ácido graso esencial GLA (ácido gamma linolénico, contenido entre
otros en el aceite de borraja, onagra y grosella negra) y que su déficit es
determinante en la aparición de todas las enfermedades llamadas de civilización
(hipertensión, alergias, enfermedades autoinmunes, cáncer, enfermedades víricas,
obesidad, depresión, esquizofrenia, envejecimiento prematuro, reumatismo,
alcoholismo, etc.)
24
6. Los Trastornos de Regulación del Procesamiento Sensorial
El trastorno del procesamiento sensorial (TPS) es una condición neurológica

compleja que afectaría las habilidades funcionales de un gran porcentaje de niños.
Las personas con TPS malinterpretan la información sensorial, como el tacto, sonido
y movimiento, llegando a sentirse abrumados por los estímulos cotidianos, lo que los
lleva a tener reacciones impulsivas o a evitar ciertas experiencias. Cuando hay una
disfunción de procesamiento sensorial, el cerebro no procesaría ni organizaría el
flujo de impulsos sensoriales y como resultado pueden manifestarse además
problemas de aprendizaje o de comportamiento. Recientemente la Academia
Americana de Pediatría instó a revisar este diagnóstico, buscando la presencia de
otro trastorno del desarrollo de base como el autismo, el déficit de atención con
hiperactividad, el trastorno del desarrollo de la coordinación o de ansiedad cuando
un niño muestra signos de problemas sensoriales.
Estos trastornos se diagnostican cuando existen “dificultades sensoriales,
motoras, de procesamiento, organización o integración de la información, que se
asientan sobre una base constitucional o madurativa y que se asocian a patrones de
comportamiento y/o emocionales poco adaptativos, observables
independientemente de la existencia de otros síntomas particulares” (Zero to Three,
2005). Estas dificultades deben ser suficientemente intensas como para interferir en
las rutinas diarias y darse en contextos y relaciones diferentes. Este trastorno puede
ser diagnosticado a partir de los 6 meses del bebé.
El término de Regulatory Sensory Processing Disorders (RSPD) o Trastornos de
Regulación del Procesamiento Sensorial, se aplica a una categoría diagnóstica más
amplia que incluye tres cuadros: Trastornos de la Modulación Sensorial (SMD),
Trastornos de la Discriminación Sensorial (SDD) y Trastornos Motores con Base
Sensorial (SBMD). Esta nomenclatura supone una aproximación a aquella utilizada
en el ámbito de la terapia ocupacional en la categoría de Trastornos del
Procesamiento Sensorial (SPD).
Criterios de diagnóstico
25
Los criterios para el diagnóstico de TPS son dos: 1) la presencia de alteraciones

en el procesamiento sensorial, 2) la presencia de un patrón de comportamiento
característico en el niño (Wieder, Kalmanson, y Fenichel, 1999) y 3) la presencia de
síntomas motores.
Ante la presencia del criterio conductual y sensorial, se diagnostica el cuadro
definido como SMD, que hace referencia a las dificultades en la modulación de la
respuesta ante un estímulo. Cuando además de las dificultades anteriores existen
dificultades motoras en el niño, se diagnostica SBMD, en referencia a una dificultad
en la respuesta cerebral-motora ante mensajes sensoriales de producir una
respuesta motora adaptativa (ej.: descoordinación motora).
Respecto a los subtipos de TPS se concluyó que faltaban datos sobre el número
de síntomas exactos para diagnosticar cada uno de ellos. A pesar de ello, se incluyó
información detallada sobre los síntomas de cada uno de ellos, de modo que en el
futuro se pudieran elaborar criterios más específicos. Los subtipos de TPS en la
DC:0-3R(Zero to Three, 2005) se describen a continuación.
Subtipos de TPS
El diagnóstico de TPS cuenta con tres tipos y dos subtipos. Los tipos se
basan tanto en el umbral sensorial del niño (alto o bajo), como en las estrategias de
autorregulación (activa o pasiva) que el niño emplee para encontrar la homeostasis.
Los síntomas pueden variar según la edad. Las alteraciones en el procesamiento
sensorial pueden reflejarse en las siguientes áreas: visual, auditiva, táctil, vestibular,
propioceptiva, sensibilidad oral (sabor/textura), olor, planeamiento motor, tono
muscular y atención.
Los niños clasificados en el Tipo I (Hipersensibles) presentan un umbral
sensorial bajo. Se caracterizan, por tanto, por tener una reactividad sensorial alta,
que los hace hipersensibles a los estímulos. Dependiendo de las estrategias de
autorregulación que empleen pueden encuadrarse en 2 subtipos: Subtipo
Receloso/Cauteloso (caracterizado por síntomas de evitación ante los estímulos) o
el Subtipo Negativista/Desafiante (caracterizado por comportamientos oposicionistas
y/o comportamientos agresivos y humor negativo).
El Tipo II (Hiporreactivo) describe a los niños con una baja reactividad
sensorial que se caracterizan por mostrar una mayor pasividad de lo habitual,
26
pudiendo parecer absortos y necesitando frecuentemente estímulos más intensos

para iniciar una actividad.
El Tipo III (Impulsivo/Patrón desorganizado de conductas, Sensory Seeking
en inglés) describe a los niños con una baja reactividad (al igual que los del Tipo II),
pero que emplean estrateias de regulación activas que tienen por objetivo aumentar
la intensidad del input sensorial, lo que genera comportamientos impulsivos y
desorganizados.
El proceso de diagnóstico en la Primera Infancia
Tradicionalmente, en el proceso diagnóstico en la primera infancia, la

observación clínica ha sido un elemento nuclear, siendo fundamental para poder
observar el comportamiento y características del niño sin las restricciones inherentes
a los instrumentos estructurados.
Un segundo elemento necesario en este proceso es la entrevista con los
padres donde suele obtenerse información acerca de: 1) los motivos de consulta, 2)
síntomas del niño, 3) variables sociodemográficas y socioeconómicas de la familia y
4) antecedentes médicos relevantes. Suele ampliarse con información sobre otras
variables clínicas y del desarrollo del niño como: 1) el embarazo de la madre, parto y
periodo neonatal, 2) historia pediátrica del niño, 3) exploración de las áreas de
alimentación, sueño y control de esfínteres, 4) marcos de desarrollo en el área
motora, del lenguaje y de socialización y 5) antecedentes médicos y psiquiátricos
familiares. Posteriormente, pueden pedirse los exámenes complementarios
necesarios para el diagnóstico, que dan lugar al diagnóstico provisional.
Siguiendo a autores como Cordeiro (2000), en el proceso diagnóstico se debe
contar con alguna situación clínica estructurada, como por ejemplo la adaptación
clínica de la Situación Extraña (Ainsworth, Blehar, Waters, y Wall, 1978) que permita,
a través de su observación, evaluar características como la funcionalidad parental,
la flexibilidad en los patrones de relación, la sincronía y la calidez afectiva, entre
otros, a fin de aportar datos relevantes sobre varios aspectos de la relación padres-
niño.
Posteriormente, para realizar el diagnóstico basado en los elementos
anteriores, la clasificación DC:0-3R (Zero to Three, 2005) incluye guías de
orientación en la decisión diagnóstica paidopsiquiatrica en los Ejes I y II (ver Anexo
27
D). Para facilitar la categorización de los comportamientos observados en el Eje II,

se incluyen las escalas denominadas Parent-Infant Relationship – Global
Assessemnt Scale (PIR-GAS).
En el caso de TRPS, ante la falta de datos sobre los criterios específicos para su
diagnóstico, se creó una guía de observación clínica en la clasificación ICDL-DMIC
(Interdiciplinary Council of Development and Learning Disorders, 2005), que cuenta
con escalas estructuradas a fin de facilitar su diagnóstico. Dicha guía se denomina:
“The Guide for Observation during clinical Evaluation of Regulatory-Sensory
Processing Disorders: Version1.0” (Miller, Lane, Cermak, Anzalone, Osten y
Greenspan, 2005).
28
7. Observación y entrevista clínica
En el niño pequeño la información se obtiene a través de los padres y de la

observación del niño y cuando adquiera capacidades simbólicas, el dibujo y el juego
nos ayudarán en la valoración. A medida que el niño se desarrolla cognitivamente
podremos obtener mayor información de la entrevista verbal.
El propósito de la valoración incluye determinar si están presentes síntomas
psicopatológicos o factores que conlleven riesgo o vulnerabilidad futura.
Frente a situaciones de estrés es posible que en el niño se den manifestaciones que
pueden ceder si existe una respuesta adecuada del ambiente. Estas son:
 Pérdida de logros evolutivos ya adquiridos (regresiones).

 Interrupciones del desarrollo.
 Dificultades para relacionarse.
 Cambios o inestabilidad en el afecto.
 Síntomas específicos (por ejemplo, trastornos del sueño o miedos agudos).
Sin embargo, otras veces dichas manifestaciones constituyen signos de un

trastorno psicopatológico. Un signo de alerta aislado es poco significativo. Tendrá
valor cuando se presente de forma persistente o cuando existan varios signos de
alerta a la vez. En este momento es preciso intervenir lo antes posible
preventivamente y si los signos persisten, iniciar un proceso diagnóstico y
terapéutico. Las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo también tienen
que ser consideradas especialmente.
En la exploración psicopatológica se evalúan específicamente los síntomas
relacionados con el diagnóstico de diversos trastornos. Cuanto más pequeño es el
niño, más difícil es diferenciar aspectos de su desarrollo normal de síntomas
psicopatológicos y se debe ser más prudente a la hora de emitir un diagnóstico.
Conforme el niño va creciendo, la presencia de otras manifestaciones clínicas
ayudará a definir la patología. No obstante, hay que tener presente que las
manifestaciones de una misma entidad clínica pueden variar en función de la edad
del niño.
La información recogida a lo largo de las entrevistas diagnósticas con los padres
y con el niño debe dar respuesta a los siguientes ítems:
 Apariencia física y desarrollo madurativo
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Observar las características físicas: peso, talla, estado nutricional, nivel

madurativo, rasgos dismórficos, diferenciación sexual... Hay que estar atentos a
posibles signos de negligencia o maltrato.
 Contacto, modo de vincularse con el examinador y los padres
Observar la reacción inicial del niño a la situación de entrevista (si actúa con
curiosidad, llora, se muestra excitado, inhibido, confiado, apático, ansioso) y cómo
se va adaptando (cuándo y cómo empieza a explorar el entorno) y reaccionando a
las transiciones (paso de actividades desestructuradas a estructuradas, al
marcharse).
Hay que estar muy atentos al contacto afectivo (inadecuado, desinhibido,
reservado, lábil, con exceso de ansiedad, hostil) y al modo de vincularse con el
examinador y con los padres. La interacción con el niño nos muestra su capacidad
de relación, a través de su conducta verbal y no verbal (contacto visual etc.).
La respuesta a la separación y al reencuentro con los padres ayuda a
determinar los patrones de apego y puede ser útil dependiendo de la edad del niño y
de la naturaleza del problema a explorar. El tipo de vinculación que establece el niño
sugiere la existencia de trastornos en los que las alteraciones vinculares juegan un
papel fundamental (trastornos del vínculo, determinados trastornos de conducta, de
ansiedad).
 Autorregulación
Regulación de estado
En el recién nacido y en el niño pequeño observar el estado predominante

(sueño, alerta, llanto...), el rango de estados que muestra durante la exploración y
los patrones de transición (calmado/abrupto, capacidad de ser tranquilizado y de
calmarse por sí mismo, capacidad para estar en un estado de alerta calmada).
Regulación sensorial
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Alude a la reacción a sonidos, miradas, contacto físico, etc. La respuesta

puede ser de hiper o hiporespuesta (aislamiento, temor, excitación, agresividad,
búsqueda excesiva de un estímulo sensorial particular).
Conductas inusuales
Por ejemplo, llevarse cosas a la boca después del año, hablar exagerando los
movimientos de la boca, oler objetos, dar vueltas, aleteos, andar de puntillas, girar
objetos, balanceos, verbalizaciones repetitivas, mirar fijamente a la luz, etc.
Nivel de actividad y conductas motoras
Observar el nivel de actividad global (hipo o hiperactividad) y su variabilidad a lo

largo de la entrevista, la capacidad de control de impulsos (capacidad de espera,
respeto de los turnos, propensión a accidentes...) y la presencia de patrones
motores inusuales, como tics y estereotipias (movimientos intencionales, sin
finalidad y repetitivos).
La valoración de la psicomotricidad incluye: el control tónico postural (grado de
tensión muscular), la coordinación dinámica general (en función de la edad:
sentarse, correr, saltar, tirar y coger un balón, montar en bicicleta...), la coordinación
motora fina (en función de la edad: agarrar y soltar, pasarse un objeto de una mano
a otra, utilizar la pinza, garabatear, cortar). Tanto la coordinación motora fina como la
visomotora se pueden valorar observando cómo hace puzzles, encaja figuras, se
abrocha/desabrocha los botones de la ropa, se ata los zapatos, recorta con tijeras.
Respecto al equilibrio, hay que recordar que no se establece hasta los 6-7 años,
igual que la dominancia cerebral (explorar dominancia ojo-mano-pie-oído).
La organización y estructuración espacial precede a la temporal. El espacio se
establece aproximadamente a los tres años. En los mayores de cinco años la
espacialidad supone el conocimiento de conceptos básicos: arriba, abajo, cerca,
lejos, detrás, delante. A partir de los cuatro años el niño empieza a aplicar
correctamente conceptos temporales tales como hoy, mañana, ayer, antes, después.
Nivel de atención
Alude a la capacidad de mantener la atención en una actividad o en una

interacción. No hay que olvidar que en los niños pequeños la atención está
dominada por el entorno, su atención es capturada por cualquier estímulo nuevo. Al
31
ir creciendo, la atención se centra cada vez más en un plan o intención

preconcebida. La capacidad de inhibir estímulos irrelevantes se adquiere con el
desarrollo, así como el mantenimiento de la atención. En el bebé la valoración
incluye fijar y seguir con la mirada a partir del primer mes, atención a sus propias
manos y pies y a las caras, duración de la exploración de un objeto con las manos o
la boca.
La atención, la concentración y la memoria pueden explorarse de forma informal
en los niños pequeños con algunas pruebas sencillas (repetir series cortas de
palabras o dígitos, seguimiento de instrucciones, preguntando por cosas que tenga
que pensar y recordar, como deletrear palabras. En los niños mayores, el relato de
una secuencia (película, cuento...) puede mostrar si sigue una forma lógica,
secuencial o aparecen defectos cognitivos.
Es importante valorar el impacto de la desatención en el estudio, ocio y en las
relaciones interpersonales.
Comportamiento
Se refiere a la conducta del niño en general y ante determinados estímulos

externos. Hay que valorar si la aceptación de límites y normas, la tolerancia a la
frustración, el control de impulsos, etc., se van ajustando a las exigencias de las
distintas etapas del desarrollo.
La reacción ante las frustraciones puede valorarse a través de la capacidad del
niño para persistir en una tarea difícil a pesar de no conseguirla, de demorar la
reacción de llanto, agresiva, evitativa, etc. Instintivamente el niño tiende a la
satisfacción inmediata y progresivamente va adquiriendo capacidad de control y
regulación. La intolerancia a la frustración es característica de un “Yo” inmaduro que
no puede postergar la satisfacción.
Explorar las conductas agresivas incluye valorar sus modos de expresión, grado
de control y preocupación con la agresión, y su presentación dentro y fuera del
entorno familiar. Hay que distinguir si la agresión es impulsiva o precedida de una
experiencia frustrante.
Los comportamientos agresivos son necesarios en la evolución del niño pues
posibilitan su autoafirmación. Es la persistencia en el transcurso del desarrollo lo
que señala el valor patológico de dichos comportamientos. En el periodo preescolar
las conductas agresivas suelen aparecer como respuesta a una frustración y son
32
normales (oposicionismo, pataletas etc.). La agresividad hacia los padres suele

centrarse en conflictos con la comida, el irse a la cama, etc. En el desarrollo normal,
a partir de los cuatro años el niño cuenta con recursos verbales para la expresión de
la agresividad, por lo que las conductas agresivas se modulan. En relación con los
objetos, distinguir entre los destrozos agresivos de juguetes y los destrozos por
curiosidad.
Antes de los 5-6 años, el concepto de propiedad personal está poco
desarrollado, por lo que no se puede hablar de robos. En niños pequeños, las
sustracciones de objetos suelen ser el resultado de un deseo de confortarse a sí
mismo por sentimientos de privación.
Respecto a las mentiras, antes de los seis años el niño no es capaz de distinguir
entre mentira, actividad lúdica y fabulación y es después de los ocho años cuando la
mentira adquiere su dimensión intencional. Tienen una significación patológica
cuando su uso es persistente. Si se presentan en grado extremo, en forma de
invenciones fantásticas (mitomanía), están en relación con carencias afectivas.
En los adolescentes la exploración de la conducta incluye valorar conductas de
riesgo en relación con la sexualidad, el consumo de tóxicos y la alimentación.
Los trastornos de conducta pueden aparecer en niños con trastornos disociales,
pero también en el contexto de un trastorno por déficit de atención, trastornos
ansiosos, depresivos, psicóticos y carencias afectivas. Aunque no todos los
trastornos conductuales tienen una significación psicopatológica, sobre todo si
aparecen de forma intermitente o aislada, están inscritos en una reacción adaptativa
o una crisis evolutiva especialmente en la adolescencia.
 Afecto y estado de ánimo

La exploración afectiva del niño no es fácil por las limitaciones del lenguaje y el
repliegue como respuesta a muchas emociones como timidez, ansiedad y
depresión. El niño no suele expresar verbalmente la tristeza ni al ser preguntado,
por lo que habrá que preguntar activamente a los padres por el cortejo sintomático
de la depresión y observar al niño (su expresión corporal, actitud, conducta
psicomotora, interés por el juego, dibujos) y, si es mayor, podremos obtener
información de la entrevista verbal. En la valoración afectiva hay que observar:
 Modos de expresión: facial, verbal, corporal (tono y posición).

 Rango de emociones expresadas e intensidad.
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 Capacidad de respuesta afectiva a la situación, contenido del discurso, juego

y compromiso interpersonal.
 Duración del estado emocional.
Depresión
Las depresiones se presentan con características propias en cada etapa

evolutiva y con aspectos que las diferencian de las del adulto. La semiología de la
depresión en el niño es muy variada, situándose en registros muy distintos: tímido
(tristeza, irritabilidad), del comportamiento (agresividad, irritabilidad, oposicionismo,
aunque también puede presentar pasividad y sumisión), somático (cefaleas, etc.) y
socio-escolar. La disminución del rendimiento escolar en un niño con funcionamiento
previo normal debe poner alerta ante la posible existencia de un cuadro depresivo.
Las dificultades cognitivas (dificultad de concentración, pensamiento enlentecido) y
la apatía explicarían la disminución del rendimiento.
La ideación suicida es frecuente en niños deprimidos a partir de los siete años y
debe explorarse directamente. Los trastornos del sueño y de alimentación son
también frecuentes. Hay que recordar que para evaluar la pérdida de peso es
preciso considerar la ausencia de ganancia en función de la edad.
Ansiedad
La ansiedad (afecto penoso asociado a una actitud de espera de un

acontecimiento imprevisto experimentado como desagradable) clásicamente se
distingue del miedo (asociado a un objeto o situación precisa) y de la angustia (se
acompaña de un cortejo de manifestaciones somáticas). La angustia surge cuando
la dotación madurativa del individuo no puede responder de forma adecuada a una
tensión experimentada como amenazadora, sea de origen interno o externo. Sus
manifestaciones son variadas, múltiples y cambiantes.
En la clínica infantil hay que distinguir entre las manifestaciones preverbales de
la angustia y aquellas que surgen cuando el niño puede expresar mediante palabras
lo que siente. Un bebé separado de la madre o ante un extraño puede mostrar
angustia con sus llantos, gritos, hipertonía y agitación. Un bebé cogido por una
madre ansiosa con frecuencia se pone tenso (lo que a su vez aumenta la tensión de
la madre). Otras manifestaciones de la angustia se expresan preferentemente
mediante conductas somáticas (cólico, etc.). No hay que olvidar que los niños, de
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forma normal, transitoriamente se pueden defender de la ansiedad con diferentes

mecanismos, como la regresión buscando la protección del adulto, la ritualización
(por ejemplo, rituales para acostarse) o las somatizaciones (dolores abdominales,
cefaleas).
El niño con trastorno generalizado de ansiedad (TGA) (a partir de los cinco
años) vive permanentemente tenso y preocupado, con un vago sentimiento de
aprensión, como si algo terrible fuera a ocurrir (es frecuente el temor a que se
produzca un accidente o una enfermedad en el propio niño o en sus familiares).
Además, suelen estar presentes el temor a la separación y la exigencia de tener un
adulto cerca, signos de labilidad vegetativa, quejas somáticas sin hallazgo orgánico
(cefaleas, abdominalgias, vómitos, fatiga) y conductas regresivas (enuresis,
demanda de dormir con los padres, etc.) y manipulativas (control de los padres,
evitar la escuela...). También pueden presentarse conductas obsesivas
(verificaciones, rituales), tics, cambios del humor (irritabilidad, tristeza) y miedos
específicos, sobre todo a dormirse. Sobre este fondo ansioso pueden sobrevenir
ataques de angustia.
Las crisis agudas de angustia o ataques de pánico tienen un inicio espontáneo y
paroxístico. El niño se muestra aterrado, sudoroso y se resiste al razonamiento. A
menor edad, mayor es el cortejo somático. Con la edad, el niño exterioriza su
angustia mediante acciones (crisis de cólera, exigencias insaciables, etc.).
Otras manifestaciones ansiosas son la ansiedad de separación más allá del
periodo habitual (de dos a cuatro años) y la asociada a acontecimientos traumáticos.
Conductas fóbicas
Los miedos en el trascurso del crecimiento son muy frecuentes. Entre los 6 y 18
meses aparece el miedo al extraño y a la oscuridad. Son angustias no simbolizadas,
puesto que el bebé no es capaz de elaborarlas mentalmente. Al mismo tiempo
aparece la ansiedad ante la separación de la madre, que desaparece a los 3-4 años.
Entre los dos años y los siete años son frecuentes las fobias a animales, elementos
naturales (agua, truenos), personas (barbudos, médicos), personajes míticos
(fantasmas, ogros), situaciones nuevas, enfermedades, etc. Son miedos más
mentalizados, pues asocian la angustia a una representación simbólica. Estas fobias
suelen atenuarse o desaparecer a los 7-8 años. A partir de los ocho años el miedo a
35
la muerte se expresa a veces directamente o bajo la forma de temores

hipocondriacos. El medio puede influir mucho en la fijación de los miedos.
En el DSM-5 se distingue entre fobias específicas (objeto o situación), en las
que domina la anticipación ansiosa, y fobias sociales, caracterizadas por un miedo
irracional y persistente ante situaciones de exposición a la observación atenta del
otro (preguntar en clase, hablar delante de extraños, etc.).
Los síntomas obsesivos son similares a los del adulto, aunque infrecuentes
antes de los 10-12 años. Los rituales sin embargo son frecuentes en el niño
pequeño (típicos al acostarse), son egosintónicos (no le generan malestar
significativo), sin lucha ansiosa y suelen desaparecer a los 7-8 años.
 Pensamiento
La valoración del pensamiento en el niño también presenta dificultades. Las

categorías usuales de trastornos de la forma y contenido casi nunca pueden
aplicarse a niños pequeños, ya que predomina el pensamiento en proceso primario
y la línea entre fantasía y realidad es todavía borrosa. En el desarrollo normal, la
pérdida de las asociaciones y el pensamiento ilógico disminuyen notablemente
después de los seis o siete años de edad. La persistencia predominante del
pensamiento mágico-omnipotente más allá del periodo preescolar se considera
patológica, así como la confusión entre fantasía/sueños y realidad. Por tanto, para
explorar los trastornos del pensamiento hay que tener en cuenta las características
del desarrollo cognitivo.
El pensamiento se explora hablando con el niño. Otras vías de acceso son el
juego, el dibujo y la observación de la conducta. En los niños menores de siete años
(y cuando existen trastornos del lenguaje) generalmente no vamos a poder
identificar un contenido delirante, las alteraciones graves del pensamiento pueden
manifestarse a través de conductas extrañas (mirada perdida, merodear sin rumbo,
agresividad) especialmente difíciles de modificar mediante maniobras externas.
Además pueden mostrarse indiferentes a los intentos de aproximación, tanto verbal
como gestual, con actitudes de aislamiento, desinterés y falta de empatía. La
desorganización conductual fruto del desorden del pensamiento puede confundirse,
si no se explora adecuadamente, con una dispersión atencional lo que puede
conducirnos a un diagnóstico erróneo de trastorno por déficit de atención.
36
A lo largo de toda la infancia y como consecuencia del estado cognitivo menos

organizado, los delirios son menos frecuentes y de menor complejidad y
sistematización que en el adulto. En los cuadros psicóticos, el contenido del
pensamiento se centra en cuestiones concretas y/o preocupación excesiva por
conceptos abstractos que no se corresponden con el interés habitual infantil. Los
delirios, si aparecen, pocas veces están en un primer plano y generalmente están
relacionados con temas de monstruos, fantasmas, etc. A partir de los diez años se
hacen más sistematizados y se asemejan en cuanto a su temática a las de adultos
(paranoides, somáticos y religiosos), aunque su simplicidad es mayor.
Respecto a los trastornos formales del pensamiento, los fenómenos de
intervención, bloqueos de pensamiento, pueden presentarse pero son muy difíciles
de evaluar en niños pequeños.
La aparición de ideas extrañas, perseverancia, aparente pérdida de las
asociaciones, inversión pronominal y ecolalia pueden presentarse en gran variedad
de trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, depresión psicótica...), incluido el
trastorno generalizado del desarrollo. Los fenómenos psicóticos en la infancia
también pueden aparecer como consecuencia de varias enfermedades médicas,
trastornos metabólicos, estados carenciales y en intoxicaciones por drogas y
diversos fármacos.
 Sensopercepción
Las alucinaciones son mucho más frecuentes en niños que en adultos y al igual
que los fenómenos disociativos, van decreciendo con la edad. No obstante, se
considera que las alucinaciones son raras en niños menores de seis años. Cuando
aparecen, generalmente tienden a ser breves y suelen estar en relación con
situaciones de ansiedad. Con frecuencia son visuales y táctiles y normalmente se
inician por la noche. Su pronóstico es relativamente benigno. En los niños más
mayores también pueden ocurrir en ausencia de otros signos de psicosis, pero son
más estables y es más común que se asocien a trastornos graves que en los niños
pequeños.
Las alucinaciones que apuntan a un trastorno mental grave son experiencias
alucinatorias numerosas, que se presentan de forma persistente durante semanas,
con pérdida del juicio de realidad, con resistencia a comunicarlas (sobre todo en
niños más mayores) y que forman parte de una agrupación sindrómica (no aparecen
37
de forma aislada). Cuando aparecen en la esquizofrenia, casi siempre son

alucinaciones auditivas de carácter persecutorio o imperativo. También son
frecuentes las alucinaciones visuales y cenestésicas.
Las alucinaciones en los niños aparecen, con mucha más frecuencia que en
adultos, en cuadros clínicos no psicóticos. Se han descrito alucinaciones auditivas
en niños y adolescentes con trastornos de conducta, dificultades adaptativas,
situaciones de duelo, síndromes afectivos y ansiedad. Incluso se admite que pueden
aparecer en ausencia de psicopatología.
La presencia de alucinaciones visuales y táctiles sin las correspondientes
alucinaciones auditivas son indicadores de organicidad (epilepsia, fármacos como el
metilfenidato).
Al igual que señalamos en la exploración del pensamiento, en los niños más
pequeños la información proporcionada verbalmente tiene limitaciones obvias, por lo
que la presentación de trastornos sensoperceptivos en ocasiones se puede inferir
por su reacción hacia estos. En los estadios agudos generalmente producen un
sentimiento de excitación y pérdida de control, desorganización de la integridad de
la conciencia, lo que se traduce en confusión y actitud perpleja y/o en una conducta
acorde a esa desorganización. La conducta motora es variable, frecuentemente
agitada. En los estadios crónicos, más característicos de la esquizofrenia, el
comportamiento del paciente está en función de la temática delirante-alucinatoria 4.
En los niños hay que distinguir las alucinaciones de otros fenómenos mucho
más frecuentes, como son las imágenes eidéticas, alucinaciones hipnagógicas,
imaginación vívida, producciones de la fantasía y amigos imaginarios. También hay
que distinguir las alucinaciones de las ideas o pensamientos obsesivos o
idiosincráticos.
 Lenguaje y comunicación
Para su valoración hay que explorar:

- Vocalización y producción del habla: calidad, articulación, ritmo, entonación,
volumen.
38
- Lenguaje receptivo: comprensión del habla que se muestra en la respuesta

verbal o conductual por ej. seguimiento de órdenes, señalar en respuesta a
preguntas como “dónde está...”, comprensión de preposiciones y pronombres.
En niños con retrasos del lenguaje hay que estimar la audición (respuesta a
sonidos y capacidad de localizar la fuente de los mismos).
- Lenguaje expresivo: observar el nivel de complejidad en relación con la edad.
Número de palabras y uso de frases, sobregeneralización (por ejemplo,
referirse a todos los animales como “perrito”), uso de pronombres incluyendo
inversión pronominal, presencia de ecolalia (inmediata o diferida),
verbalizaciones extrañas o inusuales.
En niños preverbales hay que observar la presencia de intentos comunicativos
(vocalizaciones, balbuceos, imitación, gestos como negar con la cabeza, señalar) y
la eficacia del niño para comunicarse junto a la capacidad del cuidador para
entender la comunicación del niño.
La psicopatología del lenguaje, además de los retrasos o detenciones en su
desarrollo incluye las dislalias (omisión y sustitución de consonantes), disfemia o
tartamudez (repetición explosiva de consonantes y bloqueo de palabras), que es
frecuente en el periodo preescolar, y el mutismo selectivo, que más que un síntoma
psicopatológico constituye un diagnóstico en sí mismo. Consiste en no hablar nada
en determinado ambiente y hacerlo con total normalidad en otro.
 Nivel cognitivo
Se evalúa con precisión con test específicos, pero en la entrevista se puede
tener una idea aproximada global tanto a través del comportamiento (habilidad para
seguir instrucciones, resolución de problemas, capacidad de anticipación de las
consecuencias del comportamiento, exploración, curiosidad), de las respuestas
verbales, del lenguaje (vocabulario y comprensión), intereses, capacidad de
expresión simbólica, de los dibujos (habilidad grafomotora) y del juego.
En el retraso mental se debe valorar su severidad, la presencia de trastornos
psiquiátricos asociados y la calidad de cuidados y educación que recibe.
Dentro de la psicopatología se encuadran los trastornos del aprendizaje, que
siguiendo a Manzano pueden tener su origen en diferentes causas:
- Puramente sociales. No se evidencia alteración de la personalidad.
- Desviación de la norma del desarrollo (ritmo más lento). Personalidad normal.
- Trastornos reactivos o crisis. Personalidad normal.
39
- Síntoma de un trastorno psicopatológico global: trastorno neurótico, afectivo,

psicótico, del carácter y de la personalidad.
- Trastornos específicos del aprendizaje (lectura, escritura, aritmética). Sin
alteración global de la personalidad.
- Trastornos orgánicos (sensoriales, neurológicos, otros).
- Trastornos mixtos.
 Adaptación familiar, escolar, social

Explorar las relaciones del niño (con padres, hermanos, iguales, figuras adultas
representativas, examinador) y su capacidad de ajustar su conducta a la situación
en relación con su etapa de desarrollo (aceptación de normas, autocontrol,
resolución de situaciones de compromiso).
Observar la relación del niño con sus cuidadores principales incluye el contacto
afectivo que se establece. Estaremos atentos al nivel de confort y relajación que
muestra el bebé al ser sostenido en brazos, al ajuste postural... En el preescolar
observaremos si puede explorar el entorno en presencia de su cuidador, si se
acerca a mostrarle objetos, etc.
A partir de los 6-8 meses los niños normalmente muestran cautela a implicarse
en las relaciones con extraños. En los niños pequeños se manifiesta en una
conducta observante del examinador mientras permanecen próximos a su cuidador
antes de poder implicarse en una relación. También pueden mostrar timidez inicial.
Observar si el niño se muestra confiado, excesivamente ansioso, si busca
indiscriminadamente atención, si muestra placer ante la aprobación del examinador,
si muestra afecto, busca que le conforten, pide y acepta ayuda, coopera, explora,
etc.
También hay que valorar las relaciones con los pares (relaciones conflictivas,
mejor amigo, etc.). La valoración relacional incluye la capacidad de establecer en
función de la edad, relaciones basadas en el respeto, la empatía y la reciprocidad.
La conciencia moral aparece entre los seis y los ocho años. Aunque todavía en este
periodo los impulsos de satisfacción personal continúan teniendo mayor importancia
en la determinación de la conducta que los principios morales, ya empiezan a
observarse signos de un cambio en este sentido.
Las alteraciones en el ámbito relacional se ven con frecuencia en niños
maltratados (temor, hipervigilancia, conductas desafiantes, muestras de afecto y
búsquedas de confort restringidas o indiscriminadas).
40
En la psicopatología de la relación investigaremos la presencia de síntomas

sugerentes de trastornos del espectro autista, trastornos psicóticos o rasgos
estructurales narcisistas de la personalidad. También hay que tener presente que
algunos síntomas clínicos pueden comprometer los patrones de relación
(impulsividad excesiva, ansiedad ante situaciones sociales).
 Control de esfínteres
La enuresis es la emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos

(voluntaria o inintencionada) transcurrida la edad de madurez fisiológica,
habitualmente adquirida entre los tres y cuatro años; aunque para el diagnóstico en
el DSM se fija la edad en cinco años. Hay que determinar si es primaria o
secundaria, nocturna, diurna o mixta, diaria, irregular o intermitente (transitoria con
periodos secos). Es frecuente la existencia de historia familiar. Hay que hacer el
diagnóstico diferencial con problemas urológicos y neurológicos.
La encopresis es la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados
(vestidos, suelo) sea voluntaria o inintencionada. La edad cronológica es de por lo
menos cuatro años (aunque habitualmente se controla a los 2-3 años). Puede ser
primaria o secundaria (suele aparecer entre los 7-8 años y es más frecuente que la
primaria) y puede asociarse a enuresis. También puede ocurrir por estreñimiento e
incontinencia por rebosamiento. Suele ser intermitente. Es un síntoma más grave
que la enuresis.
En los trastornos del control de esfínteres deben valorarse tres ejes: la
neurofisiología esfinteriana (un retraso en la maduración fisiológica puede servir de
punto de fijación de un conflicto afectivo), el contexto cultural y el eje de relación.
 Alimentación
En la psicopatología de la alimentación se describen anorexias o hiporexia: el

rechazo alimentario puede ser global o selectivo.
La anorexia esencial precoz del bebé, descartada patología orgánica, puede ser
un signo precoz de autismo.
La anorexia del segundo trimestre suele aparecer tras el destete o tras una
enfermedad intercurrente que causa una disminución del apetito. Las actitudes de
los padres en relación con la regulación del apetito del niño juegan un papel
importante en su evolución.
41
Las anorexias de la segunda infancia siguen muchas veces a una anorexia del
segundo semestre, aunque puede aparecer en el segundo o tercer año en un niño
sin problemas alimentarios previos. Estas formas pueden responder a ansiedades y
fantasías infantiles que hay que explorar y pueden ser desde miedos a tragar a
actitudes oposicionistas o manipuladores que se dejan ver en otras áreas o
simplemente malos hábitos mantenidos durante mucho tiempo.
La anorexia mental propiamente dicha puede aparecer a partir de los nueve años.
- Bulimia-hiperfagia. La hiperfagia puede ser consecuencia de un problema
emocional o aparecer en niños inmaduros incapaces de tolerar un plazo para
una satisfacción. Los episodios bulímicos pueden presentarse en
adolescentes anoréxicos o en niños obesos, pero también en niños con
diversas estructuras mentales. Otros comportamientos alimentarios anómalos
son: pica, que es la ingesta de sustancias no comestibles después del
periodo normal (entre los 4-10 meses), coprofagia (ingestión de excrementos)
que puede presentarse en casos de maltrato o en psicosis, potomanía
(necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de agua u otros líquidos),
trastorno de rumiación y vómitos psicógenos.
Es fundamental determinar si se trata de un trastorno alimentario o de un
síntoma alimentario dentro de otro cuadro clínico, ya que el diagnóstico y el
pronóstico son muy distintos.
 Sueño
Es importante conocer el desarrollo normal de los patrones de sueño para poder
distinguir lo normal de lo patológico. Brevemente podemos decir que el niño recién
nacido duerme unas 16-17 horas al día sin ritmo circadiano. A los tres meses
empieza adquirirlo y a los seis meses el 85% de los niños duermen por la noche. A
partir de los seis meses, el niño debe dormir solo en su habitación, sin más ayuda
que la compañía inicial para acostarse.
El insomnio precoz refleja siempre una relación inadecuada del bebé y su
medio. En los casos leves, con frecuencia es debido a condiciones inadecuadas o
mal organizadas (rigidez excesiva en los horarios de comida, exceso en la ración
alimentaria, ruidos, etc.). Si se presenta bajo la forma de un insomnio persistente
puede ser un reflejo de una patología grave del niño (trastorno generalizado del
desarrollo, etc.).
42
Las dificultades en la conciliación del sueño, la oposición y los miedos a

acostarse y rituales para acostarse se presentan con frecuencia entre los dos y los
seis años de edad. Las condiciones externas defectuosas (ruido, cohabitación en el
cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el horario...), una presión externa
inadecuada (rigidez excesiva) o un estado de ansiedad son las causas más
frecuentes de dificultades en la conciliación a estas edades. Los despertares
nocturnos son muy frecuentes hasta los dos años y van disminuyendo
progresivamente.
En las hipersomnias hay que considerar el diagnóstico de narcolepsia y de
síndrome de Kleine-Levine.
Respecto a las parasomnias, las pesadillas se presentan con máxima frecuencia
a los 5-6 años (valorar si se presentan más de una o dos veces/semana). Los
terrores nocturnos aparecen a los 3-4 años hasta los 5-6 años y ocurren dos horas
después de acostarse. El sonambulismo se inicia entre los 4-8 años con máxima
frecuencia a los 12 años. Los fenómenos hipnagógicos (sensaciones cenestésicas)
son frecuentes de los 6 a los 15 años.
 LA VALORACIÓN ESTRUCTURAL
El desarrollo del niño no solo abarca los aspectos físicos de crecimiento y
maduración que impulsan la adquisición de las capacidades motrices, cognitivas,
etc., sino también todo aquello que permite el surgimiento de la propia identidad, los
afectos y su modulación, la instauración de los mecanismos de afrontamiento y
defensivos y los patrones de interacción que van constituyendo la estructuración de
la personalidad.
La personalidad puede definirse como “el conjunto de rasgos psicológicos y
mecanismos dentro del individuo que son organizados y relativamente estables, y
que influyen en sus interacciones y adaptaciones al ambiente intrapsíquico, físico y
social". El DSM-5 define los rasgos de personalidad como patrones persistentes de
percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo, que se
exhiben en una amplia variedad de contextos sociales y personales.
La personalidad se va organizando y estructurando desde el nacimiento como
fruto de la interacción constante entre el individuo y su ambiente. La calidad y
estabilidad de los intercambios relacionales, especialmente en los dos primeros
años de vida y el éxito del proceso de diferenciación entre el sujeto y su entorno son
43
claves en el desarrollo de la personalidad. La formación progresiva de la

personalidad puede contemplarse como un largo proceso de separación-
individualización. La primera infancia y la adolescencia son periodos particularmente
determinantes en la estructuración psíquica. Los padres tienen el papel de “Yo
auxiliar” y de lo que Freud llamó paraexcitación, protegiendo al niño de
traumatismos y excitaciones excesivas gracias a su trabajo de filtro y enlace, dando
sentido y coherencia a todo lo que vive el niño.
Desde el enfoque psicodinámico se describen las instancias de personalidad,
que son modelos teóricos destinados a organizar y esquematizar la realidad
compleja de la personalidad. Estas son:
- Ello: representa el polo pulsional, instintivo, enteramente inconsciente.
Funciona según el proceso primario, que busca la satisfacción inmediata de
los deseos y el aplacamiento de las tensiones.
- Yo: nace del Ello por diferenciación progresiva a través del contacto con la
realidad a la que debe adaptarse para sobrevivir. Se forma gracias a las
introyecciones e identificaciones. Funciona según las leyes del proceso
secundario (la satisfacción es aplazada) pero queda en parte inconsciente. Es
el asiento de los mecanismos de defensa y está encargado de asegurar el
equilibrio psíquico, manteniendo las tensiones a un nivel constante. El Yo
trata de contener, organizar y diferir la satisfacción, asegurando el contacto
con la realidad y con la tarea de adaptarse a ella o modificarla. Las funciones
instrumentales (lenguaje, motricidad, inteligencia) son expresión del
funcionamiento yoico.
- Superyo: designa la función crítica del aparato psíquico, portadora de
consignas morales con respecto al Yo. Su funcionamiento es en gran medida
inconsciente. Es el resultado de la interiorización de las prohibiciones de los
padres.
- Ideal del Yo: modelo al que el Yo debe ajustarse (“debes ser así”). Depende
de la imagen que los padres tienen del niño (o al menos de la que este ha
percibido).
- Las organizaciones de la personalidad siguen modelos de organizaciones
tipo. Se aceptan tres grandes organizaciones estructurales: neurótica,
psicótica y borderline.
44
- La personalidad es susceptible de trastornos y desorganizaciones pero la

estructura normal posee una disposición flexible y creativa de funciones que
tienen un efecto regulador y adaptativo, tanto intrapsíquico como
interpersonal.
En el DSM-5 se define el trastorno de la personalidad como un patrón
consistente de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de
las expectativas de la cultura del individuo, es generalizado e inflexible, tiene su
inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, es estable a través del
tiempo y a lo largo de una amplia variedad de situaciones personales y sociales y
conduce a la aflicción y al deterioro. Algunos autores, sin embargo, no dudan en
diagnosticar trastornos de personalidad en la infancia y cada vez es más frecuente
que aparezcan estudios describiendo patrones de personalidad duraderos que
hacen su aparición al final de la edad preescolar. Estos incluyen patrones de
agresividad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que llevan a
conductas persistentes en la infancia y también a trastornos subsecuentes, tales
como depresión, abuso de sustancias y comportamiento antisocial.
La psicopatología estructural, tanto en la evaluación como en la clasificación y el
tratamiento, considera la persona como un todo y plenamente individualizada, con
un contexto familiar, social y una historia que son únicos. En psiquiatría infantil, es
muy importante tener presente la exploración estructural para poder clarificar
muchos diagnósticos. En el niño pequeño, puesto que todavía su personalidad está
en proceso de estructuración, más que a poder hacer un auténtico diagnóstico
estructural, la valoración nos permitirá explorar si el niño se va organizando
psíquicamente dentro de la normalidad.
No obstante, la valoración estructural es un tema complejo y su realización
requiere una formación especializada, nos limitaremos aquí a dar a conocer algunos
de los aspectos principales. La información recogida en las entrevistas con los
padres y con el niño aporta al clínico con formación psicodinámica los datos
necesarios para dicha valoración.
La evaluación de la personalidad en los niños debe comprender 4 los siguientes
puntos.
 Historia clínica y características del desarrollo
45
El objetivo es identificar indicadores de alto riesgo para el desarrollo de

trastornos de la personalidad, como son: sucesos traumáticos como el maltrato,
negligencia o inconsistencia de figuras parentales, hipersensibilidad al estrés y a la
devaluación, dramatismo y exigencias de atención, perfeccionismo, rigidez, timidez,
dificultades de relación, etc.
Resulta útil obtener información de distintas fuentes, ya que las respuestas
pueden estar condicionadas por la tolerancia que un determinado medio pueda
tener con las conductas del niño.
 Entrevista con el niño y observación del juego
Hay que valorar:

- Identidad del Yo. Se evalúa la existencia de un concepto integrado de sí
mismo, a través del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un
concepto integrado de personas significativas en la vida del paciente.Se trata
de determinar el grado de diferenciación e integración entre la representación
de sí y del otro. Un sí mismo integrado y bien diferenciado del otro supone el
reconocimiento de limitaciones y cualidades propias y ajenas. La falta de
integración se evidencia en múltiples manifestaciones como son: escasa
tolerancia a la ansiedad, falta de control pulsional, disolución de los límites del
Yo, etc. La confusión o indistinción entre el sí mismo y el otro expresa
dificultad en el proceso de separación-individuación.
- Juicio de realidad. Es la capacidad de diferenciarse a sí mismo de lo que no
es uno mismo. Incluye distinguir el origen intrapsíquico del externo de los
estímulos y mantener empatía con criterios sociales de realidad. El juicio de
realidad puede estar alterado, presentando confusión entre deseo y realidad,
intrusión repetida de pensamientos y fantasías sin diferenciación del mundo
interno y externo e incluso sintomatología delirante y alucinatoria. La
evaluación del juicio de realidad permite diferenciar entre la organización
limítrofe de la personalidad (en la cual está muy debilitado y puede oscilar
perdiéndose y retomándose) y la organización psicótica (donde la prueba de
realidad se pierde completamente). Hay que observar si la alteración aparece
en situaciones de estrés y disminuye con la contención del entorno. En los
niños, la capacidad de distinguir ambientes animados de aquellos inanimados
es otro criterio de prueba de realidad (por ejemplo los niños pueden
46
introducirse en juegos de fantasía y después dejarlos para continuar con sus

actividades cotidianas). La irrupción del funcionamiento en proceso primario
se expresa en trastornos del pensamiento y la simbolización.
- Predominio de mecanismos de defensa. Hay que identificar el tipo de
mecanismos utilizados por el Yo para evitar sentir angustia y si son
adecuados a la etapa del desarrollo: primitivos (identificación proyectiva,
escisión, etc.) o avanzados (represión, desplazamiento, sublimación...). Los
niños más desorganizados recurren a mecanismos de defensa más primitivos
como única forma de luchar contra angustias demasiado intensas.
En la valoración estructural también se evalúan entre otros parámetros las
funciones del Yo (inteligencia, el lenguaje y procesos de pensamiento y la
psicomotricidad) que pueden estar comprometidas, aun siendo potencialmente
normales, en función de la gravedad estructural, las fantasías (escenarios
imaginarios) y el tipo de afecto predominantes (alegre, triste, irritable, disfórico, etc.)
y sus características de expresión. Es decir, si esta se realiza a través de una
actuación explosiva o puede controlarse, demorarse y canalizarse a través del
juego, del dibujo, del relato... Los niños “normales” son capaces de vivir afectos
intensos y de reconocer verbalmente los afectos y representarlos sin necesidad de
actuarlos. En los niños más graves las pulsiones agresivas son muy intensas y no se
pueden simbolizar.
 Evaluación psicológica
La exploración anterior se puede complementar con pruebas psicológicas

específicas que permiten explorar aspectos cognitivos, afectivos, interpersonales e
ideacionales del funcionamiento del niño.
Por último no hay que olvidar que a lo largo de toda la valoración es importante
captar lo que el paciente nos trasfiere y lo que esto suscita en nosotros (aspectos
transferenciales y contratransferenciales). Hay que tratar de detectar el tipo de
vínculo que trata de establecer el paciente (seducir, confundir, evitar, mantener a
distancia, etc.) porque esto nos indica de qué forma siente el contacto con el
interlocutor (peligroso, invasivo, maternal...). Contratrasferencialmente surgen en el
evaluador sentimientos y fantasías que constituyen una fuente importante de
información para la comprensión de los aspectos psicológicos.
47
8. Aspectos éticos en la clínica infanto juvenil
En los últimos tiempos, la ética y más en particular la “bioética”, como ética

aplicada a las ciencias de la vida y la “ética asistencial”, como parte de la bioética
que se preocupa del ámbito clínico, están de moda. Lo cierto es que la medicina
junto al manejo de los hechos (lo técnicamente correcto) debe introducir los valores
que participan en toda la relación clínica y que pueden entrar en conflicto con
aquellos.
Como factores desencadenantes de este proceso se han señalado, por una
parte la complejidad de la tecnología sanitaria que ofrece soluciones a muchos
problemas pero, estos avances, también plantean dilemas éticos (ingeniería
genética, principio de la vida, fin de la vida); por otra, la generalización y la
socialización de la asistencia en una sociedad de recursos económicos limitados,
donde aparecen conflictos en el reparto de recursos o de limitación de acceso
(listados de prestaciones) y por último, los cambios en la relación médico – paciente
pasando de un modelo paternalista a otro en el que se propicia la participación,
dándose mayor respeto a la autonomía de decisión de la persona sobre sí misma y
su cuerpo en el proceso de salud y enfermedad.
La bioética hace uso de diversas metodologías de estudio y análisis, la más
extendida en nuestro medio, se debe a Diego Gracia (U. Complutense de Madrid) y
está basada en la premisa de que “el ser humano es persona y en cuanto que tal
tiene dignidad y no precio” y que “en cuanto personas, todos los seres humanos son
iguales y merecen la misma consideración y respeto”. En la toma de decisiones
asistenciales, el método propone no perder de vista, tanto los principios como las
consecuencias. Los cuatro principios que fueron enunciados por Beaucham y
Childress son los siguientes:
 No-Maleficencia, que obliga a no hacer daño a las personas (primun non

nocere) y por consiguiente realizar correctamente nuestro trabajo profesional.
La impericia, el desconocimiento, el descuido en el trabajo no son éticos e
48
incumplen este principio. Justicia, obliga a tratar a todas las personas por
igual y no discriminarlas bajo ningún concepto, asegurándolas la igualdad de
oportunidades a nivel sanitario. Cuando nos referimos a cuestiones de justicia
todos tenemos responsabilidades, los usuarios de utilizar responsablemente
los servicios, los profesionales de darles un trato igualitario y los gestores de
distribuir los recursos o dictar controles y regulaciones que impidan la
discriminación.
 Autonomía, considera que todas las personas son capaces de tomar

decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de todo aquello que se
relaciona con su salud. Todas las personas son capaces de tomar sus propias
decisiones mientras no se demuestre lo contrario, este principio obliga a los
profesionales a proporcionar la información suficiente para que el paciente
pueda tomar sus decisiones.
 Beneficencia, exige hacer el bien a las personas, procurándoles el mayor

beneficio y limitando los riesgos o perjuicios de la intervención sanitaria,
respetando sus “criterios de bien” y representándola cuando no pueda tomar
las decisiones por sí misma porque su situación personal o clínica lo impida.
Los dos primeros principios son obligatorios para con los otros y exigibles y
punibles por la ley. Los dos últimos no se pueden imponer y constituyen la
perfección o moral o lo excelente.
 Buena práctica clínica: Es de particular importancia hacer un diagnóstico claro

y ajustado del niño ya que algunos diagnósticos como por ejemplo los
psiquiátricos van a tener una implicación en su futuro y pueden influir en su
integración o segregación del grupo. Los tratamientos tienen especial
repercusión ya que estamos hablando de sujetos en proceso de maduración,
en los que la cronificación o no-resolución de la patología puede implicar una
situación de discapacidad durante toda la vida. El pediatra deberá plantearse
su actuación clínica desde el conocimiento técnico, la utilización de las
prácticas asistenciales comunes conocidas como “las buenas prácticas
clínicas”, la formación continuada y el ejercicio profesional dentro de ellas
49
para favorecer o al menos no perjudicar al niño. La relación terapéutica La

relación terapéutica, durante muchos años, ha seguido el modelo
"paternalista beneficente" de la tradición hipocrática. El médico, en este
modelo, hace el bien al paciente como lo hace un padre a su hijo pequeño. El
enfermo o paciente desconoce su mal o no conoce su causa o el modo de
curarse. El médico posee el saber, sabe lo que le pasa al paciente y trata de
curarle. Siempre haciendo lo mejor para el paciente según el arte médico,
pero sin que el paciente intervenga, salvo para seguir las indicaciones
médicas. Esta relación está regida por el Primun non nocere (ante todo no
perjudicar). Hoy en día, sabemos que trabajamos con incertidumbres y
probabilidades y que lo que MM Hernanz, Problemas éticos en niños y
adolescentes 4 ofrecemos a los pacientes son cursos de acción posibles. El
paciente debe elegir entre estos el que mejor se ajuste a sus valores y
necesidades, para ello debe tener toda la información precisa sobre su
diagnóstico, tratamiento y evolución.
50
9. Mirada Sistémica
La teoría general de sistemas representa una nueva epistemología generada

como reacción o propuesta alternativa al pensamiento analítico reduccionista y
mecanicista que informaba la forma de conocer empleada por la ciencia hasta
entonces. Su insatisfacción derivó de las limitaciones que tenía la forma de explicar
los fenómenos o eventos mediante series lineales de causas y efectos en cadena,
cada uno develando un evento causal como antecedente del siguiente. Como
alternativa propone examinar la estructura lógica de los sistemas. Postula que la
organización, más que la reducción, es el principio unificador básico de las ciencias.
De acuerdo a esta teoría, se define el concepto de sistemas como el conjunto de
elementos (partes o eventos) relacionados entre sí y que están en constante
interacción, de una manera específica (consistente o predecible), formando una
unidad o totalidad.
Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. Los biológicos son siempre
abiertos, lo mismo que los sociales e intercambian materia, energía e información
con otros sistemas. La familia es un sistema abierto, compuesto por subsistemas
(parental, conyugal, fraterno), que -a su vez- contienen otros subsistemas
individuales en interacción no solo entre sí, sino también con otros sistemas
sociales. Desde esta óptica, los fenómenos son entendidos en su totalidad, tomando
en cuenta el todo que los comprende y del que forman parte a través de su
interacción, de los patrones relacionales y del contexto en que ocurren.
Esta teoría hace un llamado a la necesidad de un enfoque globalizador e
interdisciplinario de los fenómenos. Su interés es considerar la interrelación y
dependencia mutua de las partes de un todo u objeto que tenga como propósito, un
conjunto de metas determinadas. Un sistema siempre está compuesto de un
conjunto de partes o elementos que están en una relación dada consistente u
organización. En toda organización se dan ciertas características básicas: totalidad,
límites, jerarquía, control, homeostasis, entropía, tiempo y espacio. De la totalidad
deriva una de las leyes de ore del enfoque sistémico, la que dice que "el todo no es
igual a la suma de sus partes", pues el todo confiere a sus partes características que
no poseen individualmente y es la interacción entre las partes la que genera o
produce una totalidad.
51
Los límites existen en todos los sistemas y son las regiones que separan un
sistema de otro y que se sitúan en una gradiente de mayor o menor permeabilidad
de intercambios con su medio.
Los sistemas están organizados en forma jerárquica. No todas las partes de un
sistema funcionan a un mismo nivel, pudiendo, por ejemplo, funcionar como partes
de un sistema mayor.
El concepto de control tiene que ver con los factores que mantienen el equilibrio
y estabilidad del sistema. Opera mediante la retroalimentación, que es el proceso
por el cual el sistema regula sus respuestas (salida) a los estímulos externos
(entradas). La homeostasis es el estado constante o estabilidad de un sistema que,
en general, se mantiene mediante mecanismos de retroalimentación negativa. La
entropía del sistema es un concepto derivado de la termodinámica. Se refiere a la
degradación natural de la energía a lo largo del tiempo, que lleva a los sistemas del
orden al desorden, a la desintegración o la muerte. En los sistemas vivos opera una
entropía negativa, que los lleva a una estructuración mayor a lo largo del tiempo. En
este sentido el rol que juega la información es esencial.
Todos los sistemas operan dentro del tiempo y el espacio. Si se enfoca la
atención en la forma como las partes se organizan en el espacio se definirán sus
estructuras; si la variable temporal es la que nos preocupa se hablara* de sus
procesos. Hay una interacción entre ambas dimensiones, siendo de hecho
inseparables.
La cibernética en una teoría más bien reciente que se desarro!16 en forma más
o menos paralela con la teoría general de los sistemas, con la que comparte muchos
elementos. Investigadores de diversas disciplinas se interesaron por conocer la
organización de distintos eventos. Piaget se preocupaba de como los niños
organizan los procesos del conocer; Gregory Bateson, antropólogo, estudiaba, en
Nueva Guinea, c6mo las conductas rituales se organizan en la interacción social. Se
comenzó a reconocer que la organización de los eventos, scanner neurológicos,
psicológicos, conductuales o sociales, podía comprenderse en términos de
información mas que en términos de energía y materia. Fuc Wiener, un matemático,
quien propuso el término cibernética para esta nueva forma de pensamiento. La
cibernética sería la ciencia de la información, de los patrones, de las formas y de la
organización, que no tienen que ver con lo material. Es como un mundo invisible,
52
por ejemplo, en el campo de los sistemas familiares, la secuencia de acci6n en un

episodio. De alii surge la necesidad de reemplazar nuestra común forma de pensar
lineal-causal (A es causa de B o esta es efecto de A) al pensamiento circular
cibernético. De esta manera, podemos decir que en la interacción de un sistema
compuesto de 4 miembros, A afecta a B, este a C, quien afecta a D, el que afecta a
A y así sucesivamente hasta el infinito. De esta forma, cualquiera puntualización de
la realidad que se haga, en el sentido de decir que la conducta de cualesquiera de
ellos es la "causa" de la conducta de otro, no es sostenible. La idea central de la
teoría cibernética es la de retroalimentación, que Wiener define como el método de
control de un sistema que ocurre al reinsertar en el los resultados de su
comportamiento, actuación o conducta pasada. El ejemplo clásico es la regulación
de la calefacción por un termostato. En una familia este puede ilustrarse por el
comienzo de una discusión entre dos dc sus miembros, que genera una escalada
(como la temperatura de una casa) hasta que se alcanza un umbral intolerable para
el sistema. Ese umbral es, a veces, regulado o definido -como un termostato- por
otro miembro, quien desarrolla una determinada conducta que detiene la discusión.
Todas las familias tienen procesos de retroalimentación que proveen estabilidad
para la organización de toda ella. Los procesos cibernéticos nunca son estáticos.
Pueden darse amplificaciones de las desviaciones del objetivo. En la medida que
esta amplificación producida por un proceso de retroalimentación positiva no es
regulada por otra retroalimentación mayor, el sistema se destruye.
Aplicaciones en Infanto- Juvenil
Por lo general en la terapia familiar sistémica deben ser incluidos todos los
miembros directos de la familia en la evaluación inicial, a menos que motivos
insubsanables lo impidan. Lo mismo deberá ocurrir en las sesiones siguientes, luego
de establecerse el contrato terapéutico. Las sesiones se fijan semanal o
quincenalmente. Los niños pequeños, contrariamente a lo que podría suponerse,
pueden constituir valiosas fuentes de información por medio de sus expresiones o
conductas. Puede ocurrir que los miembros de la familia extendida también sean
relevantes. En el caso de padres separados, se trabaja en sesiones distintas con los
hijos y cada uno de los padres. El foco de atención está puesto en el aquí y ahora,
53
no en el pasado. Se trata de producir cambios en los patrones de interacción y no de

obtener percepciones interiores. Interesan las interacciones del sistema para revelar
las funciones que cumple el síntoma del paciente índice.
Otro elemento central en la terapia sistémica familiar, que tiene que ver con sus
orígenes, es la comunicación. De hecho, varios pioneros en este campo y en la
teoría de la comunicación, como Don Jackson, Jay Haley, Virginia Satir, Gregory
Bateson y Paul Watzlawick, comenzaron a interesarse en este nuevo enfoque al
estudiar las familias de pacientes esquizofrénicos. El síntoma se considera como
una solución protectora. El portador se sacrifica a sí mismo para defender la
homeostasis del sistema. El terapeuta familiar ve a la familia como un organismo y a
esta protección, no como a propósito o como una respuesta ayudadora, sino como
una reacción del organismo bajo el estrés. Los otros miembros de la familia son
considerados igualmente sintomáticos. Se trata de desafiar la definición que hace la
familia del problema y la forma en que ellos responden. Así, pues, es un cambio en
el foco de atención, ya que no es el individuo o sus procesos intrapsíquicos, sino su
interacción como parte de un sistema mayor lo que interesa. Se cambia la mirada
desde los contenidos del problema a los procesos estructurales y contextos en que
la conducta ocurre; desde la motivación de su conducta a los efectos que esta
produce (interesa más el para qué, que por qué de sus conductas). Importa, por lo
tanto, averiguar qué le dice el síntoma a los demás, que les hace hacer a los demás
y qué modificaci6n en el sistema de roles produce o qué beneficio le reporta a cada
miembro del sistema. Puede resultar igualmente de interés elucidar que conflictos
oculta o cómo contribuye cada miembro de la familia a perpetuarlos.
Si bien es cierto que la psiquiatría infantil, desde sus inicios, ha incluido a los
padres y a la familia en el diagnóstico y tratamiento de los diversos motives de
consulta, la diferencia con cl abordaje sistémico familiar radica en el foco central. En
las orientaciones tradicionales el foco central del diagnóstico está en el niño a quien
se considera enfermo y la familia pasa a ser solo el telón de fondo. En el enfoque
familiar sistémico, en cambio, centra su atención en el sistema familiar, que así pasa
a ser el paciente, junto con su interacción, quedando el sujeto índice o identificado
por ella, en el trasfondo. Este pasa a ser un síntoma más de un sistema cuya
disfunción es generadora del sufrimiento. Otro elemento distintivo lo constituye el rol
54
del terapeuta quien, en el enfoque sistémico familiar, pasa a formar parte de un

nuevo sistema (el sistema terapéutico) que gobierna la conducta de sus miembros.
El sufrimiento sentido o distinguido por sus propios miembros. Por lo tanto,
desde esta perspectiva, es difícil para un observador externo establecer o fijar reglas
estándares para considerar lo que es funcional o disfuncional en una familia, aun
cuando se trate de un profesional de la salud mental. Esta consideración es
particularmente relevante cuando se trabaja con familias de bajo nivel econ6mico o
de grupos étnicos o religiosos distintos de la mayoría social. No obstante lo anterior,
existe cierto consenso en ciertos indicadores de salud mental familiar.
En primer término el hecho que los límites generacionales estén delimitados de
tal manera que la estructura jerárquica sea clara y definida, lo que significa que las
figuras parentales son padres y no hermanos, ni hijos de sus hijos. Otro indicador es
que los padres han logrado estar bien diferenciados o han desarrollado una
identidad bien definida, antes de separarse de sus respectivas familias de origen; de
esta forma logran mantener una lealtad mayor con su familia actual que con la de
procedencia. También es indicio positivo que los esposos se sitúan uno al otro antes
que nadie más, incluidos por cierto los hijos (primero se es pareja y después se es
padre). Se estimula el desarrollo de la identidad y autonomía de cada uno de los
miembros de la familia. Existe espacio para el crecimiento de todos y se fomenta la
independencia gradual de los hijos, tolerando sus diferencias. Los hijos no son
utilizados para resolver los problemas conyugales, ni solicitados para hacer alianzas
con alguno de sus progenitores. Se expresan constantemente el afecto y la calidez,
sin llegar a constituir sentimientos posesivos entre los padres y entre estos y los
hijos. Idealmente, cultivando el sentido del humor. Existe una comunicación abierta,
franca, directa y explícita, para tratar cualquier asunto, distinguiendo entre
sentimientos y conductas. No existe miedo al conflicto, ya que este es inherente a
las relaciones interpersonales: lo importante no es evitarlo, sino tratar de resolverlo.
Existe la posibilidad de mantener relaciones abiertas con personas extrañas a la
familia, como parientes, amigos, compañeros. Existe una capacidad de adaptarse a
los cambios que son inherentes al ciclo de vida familiar y a los que las contingencias
del vivir deparan.
A la inversa, se estima como indicadores de alteraciones de la salud mental
familiar la comunicación confusa, evasiva, contradictoria y doble vinculada. Una
55
actitud de desconfianza entre sus miembros. Incapacidad para adaptarse a cambios

y/o, elaborar pérdidas. Límites difusos entre los subsistemas. Tendencia a fijar roles,
como por ejemplo chivos expiatorios. Alteración del sentido de realidad. Estructura
caótica del poder o existencia de coaliciones de algunos miembros en contra de
otro.
56
10. Mirada Cognitivo Conductual
La terapia cognitiva es lo contrario a la terapia de conducta. La terapia cognitiva

se centra principalmente en los pensamientos y emociones que llevan a ciertos
comportamientos, mientras que ofertas de terapia conductual con el cambio y la
eliminación de esos comportamientos no deseados. Sin embargo, algunos
terapeutas practican un tipo de psicoterapia que se centra en los pensamientos y
comportamientos. Este tipo de tratamiento se llama terapia cognitivo-conductual.
La terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés) ayuda a mejorar el
estado de ánimo, la ansiedad y el comportamiento del niño mediante el examen de
los patrones confusos o distorsionados de pensar. Terapeutas CBT enseñan a los
niños que los pensamientos causan sentimientos y estados de ánimo que pueden
influir el comportamiento. Durante CBT, el niño aprende a identificar patrones de
pensamientos dañosos. Luego, el terapeuta ayuda al niño a reemplazar este
pensamiento con pensamientos que dan lugar a sentimientos y comportamientos
más apropiados.
Por ejemplo, un niño con depresión a menudo ha desarrollado respuestas
negativas automáticas a acontecimientos de la vida. El niño puede llamar a un
amigo para jugar y el niño (llamado John) podría decir “no puedo jugar ahora
mismo.” El niño con patrones de pensamiento adaptativo dirá a sí mismo “John no
puede jugar en estos momentos. Él debe estar ocupado. Tal vez debería llamar a un
amigo diferente y llamarlo mañana.” El niño con patrones negativos de pensamiento
y la tendencia a la depresión pueden pensar “Johnny no puede jugar en estos
momentos. Él ya no me quiere. No le gusto a nadie. No tengo nada de amigo.” Es el
mismo evento mismo en la vida, pero muy diferentes respuestas. Uno de los
objetivos de la terapia cognitiva es ayudar al niño a entender que él está
interpretando el mismo evento de la vida de una manera muy negativa debido a los
supuestos que pueden no ser ciertos y que él también está generalizando el evento
para toda su vida. El terapeuta tratará de ayudar al niño a reconocer cuando él/ella
está haciendo esto y reorientar su pensamiento a un enfoque más adaptable.
La terapia cognitivo-conductual puede ser realizada por una variedad de
profesionales de la salud mental, como psicólogos licenciados, trabajadores sociales
y consejeros. El requisito mínimo de educación es un título de maestría en un campo
57
relacionado y una preparación adecuada para proporcionar la CBT como

demuestran los cursos y la experiencia clínica supervisada.
Varios métodos de CBT se pueden utilizar, dependiendo del problema particular.
CBT se considera una terapia a corto plazo, 8-16 sesiones se necesitan en general.
Algunas de las técnicas utilizadas incluyen:
 Guiar auto verbalizaciones ( “Parar, pensar, actuar”)
 Auto- declaraciones positivas (“Usted puede resolver esta problema”)
 Auto instrucciones verbales (“¿Cuáles son todas mis opciones para resolver
esta problema?”)
 Técnicas de relajación (respiración controlada, relajación muscular
progresiva)
 El reconocimiento de la cognición defectuosa (“Yo sé que ella no quiso
hacerlo, fue un accidente”)
 Modelando, juegos de rol y de refuerzo para el uso de habilidades de CBT
Los beneficios de la CBT son similares a los beneficios de la terapia de

comportamiento y pueden incluir:
 Recibir apoyo emocional
 Resolución de conflictos con los demás
 Entender cómo los sentimientos impactan los pensamientos y acciones
 Inversión de los patrones negativos de pensamiento, dirigiendo a los malos
hábitos
 Apropiadamente lidiar con el estrés y la frustración
 Participar positivamente en una variedad de actividades
 El establecimiento de objetivos para reemplazar los patrones negativos de
comportamiento con los positivos
 Nuevas formas de técnicas de aprendizaje y de auto-ayuda se refuerzan
 Aumento de la autoestima
Mejora del rendimiento en la escuela, en casa y en situaciones socialeLa terapia
cognitiva conductual puede ser utilizado para tratar la ansiedad y la depresión y
prevenir la recaída de la ansiedad o la depresión en los niños que han sido tratados
con medicamentos.
Uno de los principales inconvenientes de la CBT es que depende de la
voluntad del niño para aprender nuevas habilidades y practicarlas para que sea
eficaz. Esto puede ser una barrera de tratamiento cuando CBT se utiliza para
resolver un problema que el niño no está necesariamente interesado en resolver, o
una que puede requiere demasiado esfuerzo para vencer. Los padres también
deben estar dispuestos a alentar al niño a practicar nuevas habilidades y utilizar el
refuerzo positivo para la cooperación y resultados exitosos. Esto puede ser difícil de
58
hacer en el contexto de un programa de terapia más grande o simplemente como

parte de la rutina diaria de la familia. Para algunas condiciones, la CBT también se
ha encontrado ser más eficaz cuando se añade un medicamento en lugar de
practicarlo solo.
59
60

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ALCANZANDO TUS METAS SE CUMPLIRAN TUS SUEÑOS…

TEMA 7: CICLO VITAL INFANTO JUVENIL

1. Rol de la familia en la Salud Mental Infantil

Como hemos mencionado de forma introductoria en el tema anterior de este

La familia es fundamental en el proceso de crecimiento personal así como en el

2. Necesidades del niño y adolescente desde los 0 a los 18 años

Aunque el desarrollo tiene una manifestación propia y diferente en cada individuo,

Un conjunto de aportaciones teóricas al tema de las necesidades humanas que

Aunque en la tipología de Doyal y Gough (1992) aparecen diferenciadas las

Estos cuatro tipos de necesidades relacionadas con el desarrollo, si bien pueden

3. Ciclo Vital y crisis del desarrollo

Hay momentos del ciclo vital relativamente apacibles y estables alternados

protección uterina al medio al medio ambiente .Es por todos

La escolaridad es una etapa fundamental y crítica. No se trata

- Crisis de la pubertad y adolescencia: Este período intermedio

 La Identidad y el Rol Infantil

puede mantener la dependencia infantil, pero tampoco

 Los padres de la infancia

- Crisis de la primera juventud: La primera juventud o adultez

primer trabajo, el cual se convierte en una motivación de primer

- Crisis de la edad media de la vida: Podemos considerar que

 Crisis, reestructuración, nueva posibilidad de madurez y

Hijos: Relación más horizontal y simétrica. El padre debe

Esto se plantea como una crisis normativa. Se da una mejor

Crisis: generatividad v/s estancamiento

La virtud que surge de esta crisis es el cuidado por los otros.

- Crisis de la tercera edad: En la vejez, que se desarrolla a partir de

físico, psíquico, y social que dan lugar a la crisis de la tercera

b) Crisis circunstanciales: Las crisis circunstanciales son inesperadas,

La crisis circunstancial tiene cinco características:

1) Es repentina: aparece de golpe.

2) Es inesperada: no puede ser anticipada.

3) Es urgente, pues amenazan el bienestar físico o psicológico.

4) Masiva: Muchas crisis circunstanciales afectan a muchas personas al

5) Peligro y oportunidad: La crisis puede desembocar en un mejoramiento o

4. Estilos de vínculo padres e hijos

 Deprivación afectiva parcial: necesidad excesiva de ser amado, intensa

Los llamaría personalidades desprovistas de ternura.

 Activa la vivencia de peligro

a) Vínculo seguro: Durante la ausencia, reclama a la madre, pero se deja

conducta exploratoria en un estado emocional positivo. Se fía de la madre, de

b) Vínculo inseguro evitativo: En la ausencia hace como si no pasa nada. En el

c) Vínculo inseguro resistente: En la ausencia el niño llora y no se deja consolar

d) Vínculo desorganizado (Main y Salomon, 1986) En la ausencia el niño tiene

5. Salud Primal – Lactancia

El período primal (primario o primero) incluye la vida fetal, el tiempo durante el

1) El Sistema Nervioso Central

El cerebro primal (capas subcorticales de S.N.C.: el sistema límbico, cerebro

El perfil hormonal en su conjunto se ajusta durante el periodo primal. Las

sincrónica. El sistema hormonal madura precozmente. En el feto la glándula

El sistema inmunitario es muy antiguo, la fagocitosis es tan antigua como los

el período de dependencia de la madre, siendo éste otro indicativo de su unidad

Factores de riesgo frente a la no lactancia en el período perinatal

A continuación, se resumen alguno de los estudios que relacionan los beneficios

 Criminalidad juvenil: Universidad de los Angeles, Adrian Raine. El riesgo de

El estado emocional de la madre

 Estudios con niños de embarazos no deseados en Gotemburgo (Suecia)

El papel de la hormona cortisol (corteza suprarrenal) en la salud primal

Se han encontrado niveles altos de cortisol en estados de ansiedad crónica,

El papel de la nutrición en la salud primal

6. Los Trastornos de Regulación del Procesamiento Sensorial

El trastorno del procesamiento sensorial (TPS) es una condición neurológica

Los criterios para el diagnóstico de TPS son dos: 1) la presencia de alteraciones