Unidad 1
Aproximación al desarrollo histórico y conceptual de la
psicología clínica – Buendía
Introducción
La psicología clínica ha seguido un desarrollo particularmente acelerado al tener que responder a las
apremiantes demandas sociales por un lado, y recibir la influencia de los avances de la psicología que ha
abierto múltiples y novedosas vías de acceso a la comprensión del comportamiento humano, por otro. Los
cambios de orientación y actitud que se suceden responde tanto a cambios de interés en la actividad
profesional como a los cambios teórico-metodológicos que han tenido lugar en este campo. Se hace difícil
admitir una característica unitaria de sus métodos, principios básicos, objetivos y problemas profesionales.
Estas consideraciones nos llevan a ocuparnos de las funciones actuales del psicólogo clínico, entre las que
cabe señalar: 1) la evaluación psicológica, que supone el estudio científico del comportamiento, así como el
análisis de las dimensiones básicas de la personalidad humana; 2) la investigación, con el fin de aumentar
los conocimientos básicos acerca del comportamiento humano, sobre los que puedan ayudarse las distintas
formas de interacción; 3) el tratamiento psicoterapéutico realizado a nivel individual o grupal, con el fin de
aliviar el malestar psicológico y conseguir los cambios necesarios en beneficio de los pacientes; 4) la
prevención, con la aplicación de programas a nivel comunitario, que por una parte neutralicen y/o controlen
los factores causantes de alteraciones, y por otra desarrollen habilidades en los propios individuos que
impidan la aparición de problemas psicológicos; y 5) la enseñanza, como forma de preparar a los futuros
profesionales, así como el entrenamiento de los no-profesionales que puedan colaborar en la aplicación de
programas de intervención especialmente a nivel comunitario, como ocurre de hecho en muchos casos.
La aceptación de las distintas funciones propias de la psicología clínica no ha sido homogénea debido
principalmente al modelo imperante sobre la concepción de la salud y su asistencia.
No es la evaluación individual, ni el tratamiento, ni ninguna otra de las actividades en las que interviene el
psicólogo clínico lo que constituye el aspecto exclusivo de su labor, sino precisamente la actitud clínica. Es la
combinación de investigación, evaluación e interacción necesaria para entender en términos psicológicos la
conducta humana y los conflictos internos, y poder ayudar a la persona e sus necesidades, dentro de una
sola disciplina, lo que da la forma y esencia de la psicología clínica.
Es de destacar la coincidencia de esta nueva concepción con un cambio importante de la sociedad donde los
modos de producción han modificado sensiblemente las relaciones sociales y donde una nueva ideología
intenta abordar el problema de la naturaleza de la personalidad.
Cabe señalar también dos movimientos de gran influencia en el pensamiento posterior. La frenología, cuyo
mayor exponente fue Gall, y el magnetismo animal de Mesmer. Gall, estudiando los cerebros de distintas
personas, llegó a la convicción de que la forma del cráneo y, en concreto, sus protuberancias reflejaban
exactamente la forma del cerebro y con ella el desarrollo o subdesarrollo de determinados rasgos de
carácter. Consideraba también que determinadas áreas del cerebro controlaban funciones corporales
concretas y hala de las funciones del “carácter”, que según él se relacionaban con la estructura de
determinadas áreas localizadas en el cerebro. Por su parte, Mesmer creyó que todas las enfermedades
podían ser curadas por la igualación de un campo magnético que llena el universo. Estaba convencido de
que el individuo poseía la capacidad potencial de influir sobre otros individuos por medio de fuerzas
magnéticas.
Durante el siglo XIX las contradicciones del capitalismo hace que la burguesía adopte posiciones defensivas
asumiendo el positivismo como la nueva ideología. La posibilidad de darse la locura como conocida y
gobernada a su vez, esto es lo que se halla en el núcleo de la conciencia positivista de los trastornos mentales.
Para el pensamiento del siglo XIX la locura tiene el estatuto de una cosa enigmática. Los intentos de cambio
de actitud hacia el comportamiento anormal quedan al fin neutralizados y se llega a una situación de
compromiso entre la nueva ideología y las viejas concepciones mágico-religiosas. La libertad por otra parte
se ha convertido en la libertad de los intereses, de las coaliciones y de las combinaciones financieras.
La realidad demostró que a lo largo del siglo XIX el tratamiento de los pacientes era secundario a los intereses
de la clase dominante que daba prioridad a las funciones custodiales. En este contexto, la función de los
profesionales quedaba supeditada en gran medida a la función de reclusión de las personas que perturbaban
el orden establecido, aparte de que las técnicas utilizadas en los tratamientos van encaminadas más a la
reeducación moral y eliminación de ciertos síntomas que a la erradicación de las causas de los trastornos.
Con el desarrollo de las ciencias naturales y las innovaciones tecnológicas favorecidas por la ideología
positivista y el capitalismo industrial la medicina consigue valiosos progresos en la farmacología, la
etiopatogenia, la bacteriología, etc. La medicina, en la medida que consigue rentabilidad, se revaloriza
socialmente. En el campo de los trastornos mentales se intenta seguir el mismo ejemplo.
Pero lo cierto es que la práctica clínica no fue demasiado lejos. El comportamiento anormal volvía a ser
incomprensible al entrar en crisis el modelo médico positivista que concebía al paciente como un organismo
que funciona mal. No sólo no se habían encontrado las causas biológicas de las psicosis y de las neurosis,
sino que ni siquiera se había descubierto ningún medicamento de tratamiento biológico decisivo.
Con la llegada del psicoanálisis se va a producir una valoración del aspecto psíquico, lo que va a tener una
influencia importante en la concepción de los trastornos mentales y su tratamiento.
Fue a partir de la década de los sesenta cuando se va a producir de forma gradual un triple reconocimiento
de gran alcance para la psicología: se acepta que los factores psicológicos influyen en todas las ramas de la
medicina; se reconoce que el psicólogo clínico no tiene que reducir su actividad exclusivamente a los
problemas psicopatológicos; y al mismo tiempo también se espera que la psicología aporte concepciones
nuevas sobre los problemas de salud.
Finalmente, la aparición de una nueva área de trabajo se ha dado en llamar psicología de la salud pone de
manifiesto la necesidad de estudiar cómo promover y mantener la salud, planificar la prevención y el
tratamiento de la enfermedad, y aplicar los nuevos conocimientos al sistema político y social de atención y
formación sanitaria de la población general. En la psicología de la salud se intentan esclarecer los factores
que unen la conducta con la salud y la enfermedad. Se trata de entender las influencias psicológicas en cómo
la gente permanece sana, por qué muchos enferman y cómo se comportan cuando están enfermos. Los
psicólogos de la salud estudian estos aspectos y promueven intervenciones para ayudar a la gente a
permanecer bien, a sobrellevar la enfermedad.
A modo de conclusión
Se hace difícil admitir una característica unitaria de la psicología clínica. Sus objetivos son muy variados, así
como también los principios básicos en los que se apoya y los problemas profesionales a los que tiene que
enfrentarse. EL hecho de que el desarrollo de la psicología clínica se haya producido con demasiada rapidez
ha hecho que la aceptación de las distintas funciones propias de la disciplina haya sido muy irregular. Pero
no es la evaluación individual, como ya hemos señalado, ni el tratamiento ni ninguna de las demás funciones,
lo que constituye el aspecto exclusivo de la psicología clínica, sino la combinación de investigación,
evaluación e interacción necesaria para entender en términos psicológicos la conducta humana y los
conflictos internos, y poder ayudar al individuo en sus necesidades, dentro de una sola disciplina, lo que da
la forma y esencia de la psicología clínica.
Todo lo anterior pone de manifiesto la posición de la psicología clínica en la encrucijada de las ciencias
biológicas o historoculturales, recogiendo hechos y perspectivas científicas, ideológicas y filosóficas distintas.
Esta situación tan heterogénea nace de la propia naturaleza del hecho psíquico y sobre todo de que ha ido
extendiendo sus dominios desde el ámbito de la psicosis y neurosis hasta abarcar un amplísimo conjunto de
conflictos y situaciones humanas.
Además de este campo propio de extraordinaria amplitud, la psicología clínica ha de asumir también estudio
y manejo de los aspectos psicológicos de la patología orgánica tanto en su desarrollo como en su
tratamiento, defendiendo por ello una visión integral del enfermar, donde los factores biológicos
interaccionan con los psicológicos y los socioambientales. Esta concepción unitaria del enfermar n ha de
limitarse, como es obvio, a la patología orgánica, sino que ha de extenderse también a la enfermedad mental,
en la que el proceso morboso ha de ser entendido como lugar de encuentro de lo biológico, lo psicológico y
lo sociocultural. Desde esta perspectiva, la psicología clínica moderna ha de ser capaz de tener en cuenta
tanto las causalidades biológicas como los aspectos psicológicos y los condicionamientos socioculturales de
los trastornos mentales en sus múltiples formas. Al mismo tiempo, su quehacer no debe ser exclusivamente
clínico en el sentido tradicional, sino que ha de tener unos objetivos más amplios, abarcando también la
prevención y la promoción de la salud. Para ello, es necesario que entienda al individuo no como un ser
aislado sino como inmerso en el contexto social. La individualidad del ser humano y la actitud
individualizadora, lejos de todo reduccionismo, de la psicología clínica quizá sea su característica
fundamental.
Resulta imposible pensar una práctica clínica, sin un anclaje en ciertas concepciones sobre los diversos
aspectos psicológicos, que guíen las bases sobre las cuales se apoyan las técnicas y estrategias de abordaje.
El terapeuta no puede conducir ni evaluar un tratamiento sin tener un modelo de los cursos posibles de una
terapia, que lo provea de instrucciones para la acción y los criterios de evaluación. La función esencial de los
modelos es introducir orden en la multiplicidad de información, dirigir la percepción y la conducta del
terapeuta y así garantizar la continuidad de sus medidas terapéuticas. Es conveniente entonces considerar
a las teorías como formulaciones abstractas y también como modos concretos de ver y de pensar lo que se
ofrece en la práctica clínica.
Hay que agrupar los modelos en: psicodinámicos, humanísticos-existenciales, cognitivos y sistémicos.
Modelo psicodinámico
El término psicodinámico se suele identificar con el psicoanálisis y con ello el de la concepción de que el
conflicto Intrapsíquico juega un papel predominante. Psicoanálisis es el nombre 1) de un método de
investigación de procesos mentales prácticamente inaccesibles de otro modo; 2) de un método, basado en
esta investigación, para el tratamiento de los trastornos neuróticos y 3) de una serie de concepciones
psicológicas adquiridas por este medio y que en conjunto van en aumento para formar progresivamente una
nueva disciplina científica.
Los conceptos claves para la compresión del psiquismo se encuentran formulados en los puntos de vista
Metapsicológicos. Estos son, el punto de vista topográfico, el económico, el dinámico, el genético y el
estructural.
El punto de vista topográfico comprende la mente humana en tres niveles de conciencia: el inconsciente, no
accesible al sujeto en estado de vigilia y determinante de muchas de nuestras conductas, particularmente
las patológicas. Tiene su propia lógica, es atemporal, regido por procesos primarios de pensamiento y
reservorio de lo censurado.
El consciente, es el nivel racional del sujeto, encargado de las actividades cognitivas y de las relaciones con
el mundo exterior.
El punto de vista dinámico, que entiende los fenómenos mentales como el resultado de las fuerzas en
conflicto. Estos surgen a partir de la tensión entre las pulsiones sexuales y agresivas y las defensas
construidas por los aspectos icc del Yo, para inhibir la expresión consciente de las pulsiones. Los síntomas
por ello serían la resultante de la formulación de compromiso entre impulsos y defensas.
El punto de vista económico, califica todo lo relacionado con la hipótesis según la cual los procesos psíquicos
consisten en la circulación y distribución de una energía cuantificable (energía pulsional). Se ocupa de la
distribución, transformación y gasto de energía que regula la conducta y la vida psíquica.
Los conceptos de libido y catexia (relación entre la necesidad y el objeto gratificante de la misma), son
elementos básicos de este modelo.
El punto de vista genético, se ocupa del desarrollo de los fenómenos psíquicos y concibe la formación de la
personalidad a través de fases o estadios de desarrollo psicosexual. Indican la primacía de una zona erógena
y el predominio de un modo de relación de objeto.
El punto de vista estructural (2° tópica), postula que el aparato psíquico se divide en varias unidades
funcionales que se desarrollan a partir de la maduración biológica y la interacción social. Las estructuras son
el ello fuente de energía que contiene las pulsiones básicas, regido por el principio de placer, el superyó, que
surge de la internalización de las normas paternas y el yo como instancia mediadora entre las demandas
pulsionales y las normativas, operando para ello a través del principio de realidad.
El objetivo terapéutico fundamental sería: el hacer consciente lo inconsciente con la concepción de que el
recordar, permitirá dejar de repetir. Algunos de los recursos técnicos para ello son: la asociación libre,
análisis de la transferencia, y el análisis de las resistencias.
Modelo humanista-existencial
Se trata de un movimiento que se aglutina como reacción al reduccionismo académico y en defensa de los
valores integrales del hombre. Sobre cuáles son estos valores y la forma de llevarlos a cabo existen notables
diferencias, pero se pueden detectar un énfasis común por la autorealización y el desarrollo del potencial
humano.
Se va a considerar en este apartado a 2: la terapia centrada en el cliente y la Gestalt, y a 2 de sus importantes
vertientes que son la Logoterapia y el Piscodrama
Sostiene que la función del terapeuta es esta inmediatamente presente y accesible al cliente y focalizarse en
el aquí y ahora creado en esa relación.
La característica principal del enfoque centrado en la persona es el énfasis en la fortaleza interna de los
individuos y el impacto transformador de esta fortaleza.
Los objetivos terapéuticos del enfoque centrado en la persona están dirigidos a que los individuos logren
mayor grado de independencia e integración. El foco es la persona, por lo que se trata no solo de resolver el
problema, sino asistir a los clientes en su proceso de crecimiento personal.
Las técnicas para lograr estos objetivos serían entonces fundamentalmente las características del terapeuta:
congruencia o autenticidad, concepto positivo incondicional y comprensión empática.
Terapia gestáltica
Gestalt es una configuración, una forma, la forma particular en que se organizan las partes que la
constituyen. La premisa básica de la psicología de la Gestalt es que la naturaleza humana se organiza en
formas o totalidades y es vivenciada por el individuo en estos términos y puede ser comprendida únicamente
en función de las formas o totalidades de las cuales se componen.
Algunos conceptos claves son:
Holismo: la psicología de la gestalt, contempla al ser humano como un todo y examina su comportamiento
tal cual se manifiesta en el nivel aparente de la actividad física y en el nivel inaparente de la actividad mental.
Se concibe a la salud como la integración del organismo y el ambiente a través de adaptaciones creadoras
que se llevan a cabo por formación y destrucción de gestalts. Por ello el objetivo terapéutico será el logro
de una conducta integral. Las técnicas para ellas son variadas, todas con la finalidad de que la persona
vivencie el conflicto en el momento presente, ya que nuestras necesidades surgen de lo que somos aquí y
ahora. El terapeuta crea un espacio, para que el paciente se explore activamente a sí mismo como ser
viviente.
Logoterapia
Centra su propuesta en la necesidad del ser humano de encontrar un sentido a su existencia.
Su concepto de “voluntad de sentido” como motivación central de la persona resalta las áreas sanas de la
personalidad y su capacidad para disminuir los síntomas patológicos, creando una nueva organización de la
experiencia, reorientándola hacia un sentido.
La pérdida de significado en la vida o “vacío existencial” se considera como el aspecto clave de enfermar. El
rol del terapeuta es “ampliar el campo visual del paciente de modo tal que el espectro completo de
significados y valores se hagan conscientes y visibles para él”.
El objetivo terapéutico sería entonces el ayudar al paciente a encontrar significado a su vida, porque “la vida
es potencialmente significativa hasta el último momento, gracias a que se pueden extraer significados hasta
del sufrimiento”.
Las técnicas para ello son variadas: en los diálogos socráticos se cuestionan por medio de preguntas las
interpretaciones que el paciente hace sobre su experiencia; la desrreflexión en la cual se entrena al paciente
a redirigir su atención de modo que no preste una atención inadecuada al síntoma; la intención paradójica,
donde por vía del humor principalmente se anima al paciente a intensificar su síntoma de modo que se crea
un nuevo contexto para su aparición.
Psicodrama
Nueva forma de psicoterapia que representa el punto decisivo en el apartamiento del tratamiento del
individuo aislado hacia el tratamiento del individuo en grupos, del tratamiento del individuo con métodos
verbales hacia el tratamiento con medios de acción.
Consiste entonces, en la representación (dramatización) por parte del paciente de acontecimientos pasados
o futuros, reales o imaginarios, externos o internos, como si estuvieran sucediendo en el presente.
Considera el enfermar como una pérdida de espontaneidad. En la repetición de patrones fijos los pacientes
son incapaces de organizar una respuesta acorde a la naturaleza actual de su momento presente y sus
necesidades. Quedan fijados a la conserva cultural que a menudo es su propio repertorio de roles internos.
El objetivo por ende, es recuperar la espontaneidad, a través de: 1) darse cuenta de los propios
pensamientos, sentimientos, conductas y relaciones; 2) mejorar la comprensión de las situaciones, de los
puntos de vista de las otras personas y de nuestra acción sobre ellas; 3) descubrir opciones más funcionales
de respuesta; 4) ensayar aquellas conductas que se encontraron más convenientes.
Las técnicas para el logro de estos objetivos son numerosas, entre ellas: cambio de roles e inversión de roles
y el soliloquio.
Modelo cognitivo
Surge como una reacción al modelo conductista de Estímulo-Respuesta, estableciendo la necesidad de
centrar el estudio en las variables mediadoras, es decir, los fenómenos ocurridos en la mente del individuo
realizando con ello aportes en distintos campos de la psicología.
Algunos de los conceptos son el de Esquemas: estructuras y proposiciones cognitivas, definido como una
organización fruto de experiencias previas, que guían la atención selectiva y la percepción. Operaciones
cognitivas son los procesos que operan de forma interactiva para procesar la información. Errores cognitivos,
son las formas de procesamiento característico de los pacientes deprimidos. Algunos de estos errores son:
pensamiento absolutista, descalificación de lo positivo, sobregeneralización.
Este enfoque atribuye a los distintos trastornos psicológicos un procesamiento automático distorsionado.
El objetivo terapéutico es el cambio de las estructuras cognitivas que dificultan el buen funcionamiento
psicológico del sujeto. Para ello se sirven de una diversidad de técnicas. Algunas de ellas son: asignación
gradual de tareas, relajación, identificación de pensamientos disfuncionales, disputa racional, comprobación
de hipótesis, técnicas de distracción.
Modelo sistémico
Propone un cambio de paradigma en la manera de entender el ser humano, ya que estudia al individuo en
tanto miembro de sistemas interaccionales, que sirven de contexto explicativo para las conductas. El objeto
de estudio no es ya entonces lo intrapsíquico individual, sino el sistema relacional del que el individuo forma
parte.
Se define sistema como un conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera
unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado.
Sus 4 principios básicos son: 1) es imposible no comunicar; 2) en toda comunicación cabe distinguir entre
aspectos de contenido y aspectos relacionados; 3) la incongruencia entre los dos niveles da lugar a mensajes
paradójicos; 4) la definición de una comunicación está condicionada por las puntuaciones que introduce el
participante.
El síntoma o problema se comprende entonces, como una expresión de la función familiar, de forma que se
denomina “paciente identificado” al miembro de la familia que presenta el síntoma. Plantea como unidad
de análisis, la relación humana tal como se da en la vida familiar. Cada miembro debería evolucionar con el
tiempo, pero a veces se estancan y producen sufrimiento. Acceder al conocimiento de esos lugares y
funciones en el juego familiar permitiría el cambio.
El objetivo terapéutico por ende es el cambio en los patrones disfuncionales de interacción familiar.
Aunque el énfasis no está en las técnicas, sino de la estrategia familiar a la cual sirven, algunas de las
principales son:
La reformulación: se intenta introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan explicarse de un
modo alternativo. El uso de la resistencia al cambio, apunta a conocer el valor funcional del síntoma en el
contexto, operando el terapeuta a través de intervenciones paradójicas. La prescripción de tareas; las que la
familia debe seguir. El uso de analogías, donde el terapeuta habla de un problema que tiene similitud
metafórica con el problema que presenta la familia, como un modo de abordar la resistencia. Anamnesis
familiar y genograma, procedimientos destinados a presentar de una manera gráfica, informaciones
importantes en los acontecimientos familiares.
Reflexiones finales
Lo importante no es sobre cuántas podemos dar cuenta, sino damos cuenta de que es una elección personal,
que habla de nuestras identificaciones y limitaciones circunstanciales.
Se puede pensar que el peligro no está en la pertenencia y sus beneficios, sino en la adhesión dogmática que
lleve a desconocer la existencia de otros grupos.
Junto a las necesidades de poder, de pertenencia, existen otras razones profundas del psiquismo que deben ser tenidas
en cuenta.
Hay un momento en la adquisición del lenguaje en que unas pocas palabras hacen sentir que se domina
omnipotentemente la realidad. Omnipotencia del lenguaje que se duplica con la del pensamiento, para
colocar a ambos por encima de una realidad que siempre será azarosa, compleja, amenazante, sujeta a
determinaciones ajenas a los deseos del sujeto.
Etapa de omnipotencia infantil que es seguida por otra que alcanza su pleno desarrollo en la adolescencia
cuando la omnipotencia no recae ni en las palabras ni en los conceptos más o menos aislados sino en los
sistemas conceptuales ideológicos. Es la época de adherencia a grandes concepciones totalizantes
sustentadas en unos pocos postulados.
En contraposición con los sistemas simplificantes que son cerrados al funcionar en base a unos pocos
principios o postulados, siendo el resto pura deducción, los sistemas complejos son abiertos a la
incorporación interminable de nuevos factores y dimensiones de análisis. Desde el comienzo los sistemas
complejos enfrentan al sujeto con el sentimiento de sus limitaciones al intentar abarcarlos.
Por tanto, primera fuente de placer de los sistemas conceptuales simplificantes: el sentimiento de
omnipotencia narcisista del usuario con respecto a la realidad, a la que siente que domina. Pero, además de
la relación del usuario con el sistema conceptual, a través de éste establece vínculos con los otros usuarios,
relaciones de pertenencia y de oposiciones, ambas indispensables para soporte de la omnipotencia
narcisista. La pertenencia permite que los otros del propio grupo narcisicen al sujeto confirmándole que
aquello en lo que cree es válido.
Hay más gente que tiende a pensar y a sentir en términos simples que a hacerlo dentro de estructuras
conceptuales complejas. Cuanto más simple sea una teoría en el campo de la ciencia, más público “mass
media” encontrará dispuesto a adoptarla. Con todo, se podría argumentar que algunos sujetos prefieren
sostener su narcisismo en el sentimiento de constituir una minoría, aristocracia intelectual que se
diferenciaría de la mayoría, con lo cual acrecentarla su sentimiento de excepcionalidad. Pero el narcisismo
de representarse como minoría excepcional es, y valga la ironía, absolutamente minoritario. Los sistemas
simplificantes tienen una velocidad de difusión e impregnación mayor que los sistemas complejos. La
repetición de los eslóganes es un instrumento identificatorio con las figuras idealizadas.
Segunda fuente de placer de los sistemas conceptuales simplificantes: la pertenencia a grupos en que se
recibe sostén recíproco de la omnipotencia narcisista compartida.
La ley N°7106 del senado de la provincia de Córdoba sobre las disposiciones para el ejercicio de la psicología
dice: “se considerará el ejercicio de la profesión en el área de la Psicología Clínica: la exploración psicológica
de la estructura, dinámica y desarrollo de la personalidad, la orientación psicológica para la promoción y
prevención del equilibrio de la personalidad, la investigación y formulación de diseños experimentales, el
diagnóstico y tratamiento de los conflictos y tensiones de la personalidad mediante psicoterapia, otras
actividades que con el mismo objetivo requieran el uso de instrumentos y técnicas estrictamente
psicológicas”.
Es el área que intenta: explorar, promover, prevenir, investigar, diagnosticar y tratar los conflictos
emocionales. Podría decirse entonces que Psicólogo clínico es aquel que se especializa en el análisis,
predicción, tratamiento y comprensión de la conducta humana y de la red multicausal que la determina.
Su campo de acción sería tan amplio como lugares donde se requiera de alguna de éstas funciones, sin
embargo la ley mencionada al señalar la esfera de acción indica solo a Hospitales generales, Psiquiátricos,
Neuropsiquiatricos, Centros de salud Mental, Clínicas e instituciones privadas de la misma índole y a la
práctica privada de la profesión.
Se considera ejercicio de la psicología clínica:
a) La exploración de la estructura y dinámica de la personalidad mediante métodos y técnicas
específicamente psicológicas.
b) La intervención psicológica para la promoción de la salud en el ámbito: individual, de pareja,
familiar, grupo y/o instituciones.
c) El diagnóstico y tratamiento del individuo, pareja, familia, grupo y/o instituciones.
d) La investigación de los instrumentos y/o técnicas que posibiliten el abordaje clínico de acuerdo a las
demandas sociales.
e) Investigación y docencia.
Ulloa dice que, psicólogo clínico es aquel que está entrenado para emplear las leyes generales del método
clínico, adecuándola a un determinado campo.
Lo importante en el campo de trabajo es poder intervenir interdisciplinariamente con todas las herramientas
que el psicólogo tiene, en el común interés de promover la salud emocional de la comunidad.
Lagache afirmaba: “el término psicología clínica no quiere decir psicología patológica a pesar de su
resonancia médica, sino que pretende abrazar en un mismo conjunto el campo de la salud y de la
enfermedad. Intenta detectar las maneras de ser y de reaccionar de un hombre concreto frente a una
situación, intenta establecer su sentido, la estructura y la génesis, descubrir los conflictos que la motivan y
los pasos que tienden a solucionar estos conflictos”.
Fucks propone al psicólogo clínico la tarea de promoción de salud, formando parte de un equipo
multidisciplinario de acción preventiva.
Bleger dice: la función social del psicólogo clínico no debe ser básicamente la terapia, sino la salud pública…
El psicólogo debe intervenir intensamente en todos los aspectos y problemas concernientes a la
psicohigiene, promover un mejor nivel de salud, y no esperar que la gente enferme para recién intervenir”.
Lo que se observa en la práctica de los hechos es que la gran mayoría sigue asociando la psicología clínica
con patología y trabajo asistencial. Es poco lo que encontramos de desarrollo en investigación y promoción
de salud.
Investigar es un acto de prevención al estancamiento de nuestra disciplina.
Independientemente del tipo de estrategia investigadora que se utilice es común a toda investigación
explicitar con claridad los siguientes aspectos:
1. Delimitación del problema: este es un paso decisivo en todo proceso de investigación, tanto así que
de no estar definido adecuadamente se arriesga que el resto del proceso sea incierto.
Un problema es una dificultad encontrada en la práctica clínica, un escollo de interés teórico o
práctico que quisiéramos resolver, una pregunta que surge de una observación sobre el que no se
tiene respuesta suficiente.
Debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos: pertinencia, claridad e importancia o relevancia del
mismo.
Pertinencia refiere a la adecuación del problema acorde a las políticas de investigación que tenga el
organismo al que se presenta el proyecto.
Claridad refiere a que el planteamiento debe tener coherencia lógica, evitando ambigüedades y
expresando adecuadamente lo que se quiere investigar y suficiente manejo conceptual sobre la
teoría que se utilizará como referencia.
Importancia o relevancia alude a la necesidad de realizar la investigación y los posibles beneficios
derivados de sus resultados.
Se apunta a propiciar la continuidad del debate en torno a la antinomia que encierra la paradoja de proteger
los derechos humanos inalienables y la persistencia de prácticas, especialmente asistenciales y de
reinserción social, que vulneran los derechos de los sujetos con padecimiento psíquico.
Desarrollo
¿Por qué un psicólogo clínico debe conocer la legislación en salud mental?
La vastedad del campo de acción del psicólogo clínico requiere una aproximación al conocimiento de la
legislación vigente en salud mental, conscientes de su incidencia en las prácticas de promoción, prevención,
de asistencia y reinserción social que implican al clínico. Esto con la finalidad de aportar a la formación de
profesionales comprometidos en la implementación de la misma, lo cual es parte del proceso de adquisición
de herramientas para involucrarse en la progresiva transformación del sistema sanitario.
En el caso de psicología clínica se considera indispensable conceptualizar y revisar algunas de las ideas
fuerzas que la sustentan, y orientan el quehacer del clínico en el desempeño de sus funciones en los
diferentes campos de ejercicio profesional, a saber: la noción de padecimiento subjetivo y/o sufrimiento
psíquico; la definición de la salud mental como campo y la interdisciplinareidad e intersectorialidad como
ejes rectores de dicha construcción; el proceso de desinstitucionalización y los dispositivos sustitutivos de
abordaje del sufrimiento psíquico.
Desde esta perspectiva, se aspira a que todos los actores implicados se reconozcan en sus condiciones de
semejantes, al implicarse en el proceso poniendo en juego sus subjetividades y el hecho de estar
condicionados por un entorno socio-económico que contextualiza la producción de sufrimiento psíquico y
que dinamiza y complejiza las posibilidades y el alcance de las intervenciones profesionales, para aliviarlo.
Hay modos de definir al sujeto y la subjetividad, renunciando a la idea de individuo pero no a la de
singularidad; al hacerlo, se deja de lado los dualismos como mente-cuerpo, individuo-sociedad, ya que lo
singular no hace dupla con lo genérico, sino que lo particulariza, y que el cuerpo aparece como social y
subjetivo.
Esto, además, refuerza la necesidad de afianzar la implementación del método clínico como el recurso
fundamental del psicólogo clínico, por tratarse del estudio en profundidad del caso singular.
El sujeto y la subjetividad adquieren condición de proceso o devenir constante, y se abren a una gama de
diversidades, sobre la base de una idea de potencia e innovación, que se aleja de la idea del sujeto como
predeterminación o repetición absoluta.
Estas conceptualizaciones son herramientas para comprender variadas formas de producción de
padecimiento actual, siendo que el campo de las prácticas en salud un conjunto de dispositivos en los cuales
se concreta el “cuerpo a cuerpo”.
Cada cultura, y cada momento histórico imprimen distintas maneras de percibir el padecimiento subjetivo.
En este sentido, se propone pensar a la salud mental como campo, al modo de lo planteado por Bourdie,
quien define los campos sociales como “espacios de juego históricamente constituidos con sus instituciones
específicas y sus leyes de funcionamiento propias”. Campos en tanto estructuras vivas, que se presentan
como sistemas de posiciones y relaciones entre ellas. Se piensa a la salud mental como campo, porque en
su interior se juegan sistemas de pensamiento, en tanto formas de abordar problemáticas; se definen modos
de intervenir, es decir, prácticas; y en el ejercicio de las mismas se origina cierta producción de pensamiento;
se legitima a esas prácticas y a los agentes de ese campo; y finalmente, se genera un sustrato legal-jurídico
que las regula en su conjunto.
La delimitación del campo de la salud mental es compleja, en su amplitud cabe lo relativo a la salud integral,
así como a la calidad de vida social de los sujetos, familias, instituciones, comunidades. Campo, a su vez,
fuertemente impactado por los procesos de crisis y transformación de la vida social y su incidencia en la
subjetividad.
En el marco de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26657 se reconoce a la salud mental como un proceso
determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los
derechos humanos y sociales de cada sujeto.
• Enfoque interdisciplinario: cada disciplina dentro de los “equipos” democráticamente tiene que
ocupar un espacio con su saber.
• Enfoque interisintitucional: hay que crear “redes” de atención de la salud mental, en donde se
agrupen integralmente los distintos y nuevos problemas de la población.
• Aspecto intersectorial: con un “fundamento ético” requiere la cooperación con diversos sectores. Es
necesario descentrar el saber y el saber hacer de la psiquiatría.
La nueva legislación plantea que “debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un
equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados. El proceso
de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de
un abordaje interdisciplinario e intersectorial.
Esta forma de pensar implica la construcción de un lazo social diferente, en tanto marco de representaciones
que asegura una reciprocidad en las interacciones entre quienes comparte un espacio. Lo cual significa
trabajar en la construcción de un lazo social donde el saber y el poder circulen, el del sujeto, la familia, la
comunidad, y/o el otro profesional.
A mediados del siglo XX, cuando la confluencia de políticas sociales universales de los estados de bienestar,
la expansión de idearios de derechos y la aparición de recursos médico-famarcológicos con capacidad de
mitigar las sintomatologías, dieron lugar al nacimiento de las políticas en salud mental en los países
“centrales”. Las cuales coincidían en la meta de termina con las internaciones prolongadas o indefinidas y
abordar las problemáticas psiquiátricas de manera ambulatoria, desde una perspectiva comunitaria.
Desde comienzo del siglo XXI, sucedió en la región una revitalización de la propuesta de APS a partir de la
crítica a las reformas promercado.
La modalidad de abordaje propuesta consiste en la construcción de la Red de Servicios con Base en la
Comunidad, que implica una nueva manera de gestión de la demanda en el seno de comunidad; indica que
debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con
sus familiares, allegados y con el entorno laboral.
Además, indica que los centros de salud deberán contar con equipos interdisciplinarios que integren diversas
disciplinas.
Este modelo de gestión articulada APS y Salud Mental, desde un marco que reconoce la complejidad del
proceso de salud-enfermedad-cuidado, así como la necesidad de transformar las políticas de salud mental,
desde una perspectiva de derechos, que promueva prácticas subjetivantes que ponen en el centro de la
escena la dignidad como categoría.
• El hombre es un ser único, irrepetible y singular, más allá de sus múltiples expresiones y aspectos.
Para acercarnos no debemos hacerlo en forma reduccionista.
• El hombre es un ser espiritual. Es la dimensión de los valores que dan sentido a su vida.
• El hombre es un ser fáctico. El hombre no sólo se caracteriza por su existencialidad, lo espiritual sino
por su facticidad, por lo que tiene, lo que le es dado, o sea su ser biológico, sus rasgos psicológicos,
su contexto sociocultural. Por el cuerpo, el espíritu se expresa. Por eso cuando se enferma, se opaca
la posibilidad de expresión.
• El hombre es un ser libre y responsable. A nivel psíquico sería el libre albedrio, la posibilidad de elegir,
pero en el nivel ontológico es la libertad interior o creadora, la que trasciende. Hay
condicionamientos biológicos, psicológicos y sociales, pero el hombre es libre para tomar una actitud
frente a ellos. No es libre “de” sino libre “para”.
Los CP en la Argentina
En 1981-83 ya hay distintos grupos que brindan CP con profesionales de distintas especialidades, aumentan
los voluntarios que siguen recomendaciones de la OMS y asisten en distintas ciudades con diferentes
métodos organizativos que no son excluyentes, es decir se pueden combinar y/o alternar entre sí. También
se promocionan y enseñan conceptos y métodos de los CP.
El éxito es el resultado de la gran motivación y la gran cantidad de tiempo y recursos que dedican sus
integrantes al desarrollo de los modelos operativos adaptados a posibilidades y limitaciones. Es un modelo
lento y desgastante pero efectivo porque el impacto de la actividad asistencial y docente induce cambios
que pueden expandir la actividad a programas de mayor complejidad. La actividad ininterrumpida implica
alto interés en la comunidad y el personal sanitario responsable de muchos pacientes con enfermedad
avanzada. Pero, aún no hay cambios en el modelo asistencial.
Los factores que más retrasan los cambios asistenciales o hacen deficiente la situación son:
Las posibilidades en CP
Siempre es necesaria una institución de apoyo para las prácticas diagnósticas y terapéuticas para poder
derivar a los especialistas.
Operativamente:
1. El equipo es parte de la institución y brinda asistencia en la institución y la comunidad.
2. El equipo es comunitario, autónomo y utiliza una institución y brinda asistencia en la institución y la
comunidad.
Según la relación con el médico derivante:
1. El paciente consulta al equipo de cuidados paliativos que inicia tratamiento y continúa siendo asistido
en internación o en domicilio.
2. El médico derivante consulta o deriva al paciente al equipo de cuidados paliativos. Ambos inician el
tratamiento y lo continúan en internación o en domicilio. Ésta es la opción más efectiva.
Según el modo de asistencia:
1. Telefónica.
2. Tratamiento en domicilio.
3. Tratamiento en consultorio externo.
4. Internación de unos días.
5. Internación para período terminal.
6. Tratamiento del grupo de los familiares.
La comunicación es fundamental para monitorear el estado del paciente y hacer circular la información entre
las consultas médicas.
Palabras finales
La práctica de cuidados paliativos es más compleja e integral cuanto mayor número de personas integra el
equipo y construir este equipo multiprofesional, multidisciplinario es una tarea que requiere esfuerzo y
tiempo. Lo importante y urgente es iniciar la asistencia.
• Reconocer las propias emociones con el fin de entenderlas, asumirlas y dirigirlas en la dirección
adecuada.
• Fomentar en el profesional la reflexión antes de actuar y el control de las reacciones impulsivas
propias de la idiosincrasia o transmitidas culturalmente.
• Entender y contener las reacciones emocionales de las personas.
• Ayudar a que la persona se entienda, compartiendo la carga emocional e incidiendo en la naturalidad
y normalidad de sus reacciones en la situación en la que se encuentra.
• Confrontar las emociones desde la empatía para que, a través de la información y la reflexión, pueda
dar nuevos significados y cambiar de perspectiva sobre los problemas o decisiones que ha de tomar.
• Ayudar a descubrir sus propias estrategias adaptativas y potenciar sus recursos para disminuir la
percepción de amenaza de su situación.
• Buscar y activar apoyos familiares y sociales en su entorno próximo.
• En caso de que el estado de ánimo presentase acusadas características ansiosas o depresivas, sería
necesario solicitar la intervención de un especialista.
Este apoyo emocional, junto con una información acorde a las necesidades del paciente, se considera como
elementos indispensables en la promoción del bienestar. La información es un recurso que debería formar
parte del cuidado estándar y ofrecerse de forma permanente.
Los beneficios percibidos por el paciente en relación al tratamiento se encuentran en la capacidad por parte
del médico de fomentar esperanza.
La ausencia de una comunicación adecuada médico-paciente, junto con la tendencia de los pacientes a no
manifestar sus propias necesidades, y sobre todo las relativas a lo emocional, conlleva que las decisiones
sobre opciones de tratamiento se tomen bajo criterios mayoritariamente médicos, obviando la propia
voluntad del paciente.
Todos los pacientes necesitan apoyo emocional independientemente de cuáles sean sus preferencias y sus
deseos.
Modelos de intervención
Existen múltiples modelos de estructuración y organización de equipos de cuidado paliativo. Estos deben
adaptarse a las necesidades de práctica local, a los recursos disponibles y a las prioridades establecidas por
las autoridades locales y los diferentes servicios. Algunos modelos frecuentemente utilizados son:
1. Pacientes hospitalizados en unidades específicas de cuidados paliativos dentro del recinto
hospitalario, o fuera de éste, donde pueden ser internados para manejo sintomático, o cuidados
terminales.
2. Servicios comunitarios, compuestos por profesionales dedicados al tema de los cuidados paliativos,
que brindan sus servicios en el lugar de residencia del paciente.
3. Hospitales de día, donde acuden pacientes y familiares desde sus casas para recibir cuidados
adecuados.
4. Unidades especializadas en cuidados paliativos que actúan como interconsultoras dentro de un
hospital general o servicio específico, que además de sus labores con pacientes y familias, ejercen
una labor educativa a los profesionales en contacto con los pacientes.
Nos parece interesante el modelo de Arranz que propone como objetivo «obtener bienestar o atenuación
del sufrimiento» en estos tres protagonistas y define como sufrimiento, cuando a una persona le «acontece
algo que percibe como una amenaza importante para su existencia personal u orgánica y, al mismo tiempo,
siente que carece de los recursos para hacerle frente».
Ya que el sufrimiento es una sensación subjetiva, que depende de la evaluación que el paciente haga de sus
recursos, se puede afirmar que, lo más importante en la evaluación del paciente, no es el síntoma en sí
mismo, sino más bien, el grado de amenaza que éste le produce.
Podremos eliminar o atenuar los síntomas y potenciar los propios recursos del paciente para enfrentarlos o
mejorar su percepción de control sobre la situación y, así, disminuir el sufrimiento e incrementar su
bienestar.
La valoración condicional
Un rasgo común a todos los seres humanos sería una necesidad de origen oscuro pero cuyas manifestaciones
están a la vista: la necesidad de aceptación del otro; de “consideración positiva”. Esta necesidad ayudaría a
edificar la identidad, pero también constituiría una puerta abierta para las patologías mentales.
Los otros se incorporan al campo de la experiencia, ubicándose al lado mismo de las voces autóctonas,
deformándolas, acallándolas, sustituyéndolas. Este sería un fenómeno universal: se produciría una definida
expulsión de la conciencia de aquellos impulsos propios que pudieran provocar el retiro del afecto o la
sanción. Cuando este grado relativamente normal de distorsión perceptiva se agudiza, estamos ante lo que,
para Rogers, es el hecho psicopatológico mismo: la “incongruencia” entre la experiencia organísmica y el
autoconcepto.
El conflicto psíquico
Cuando los “otros significativos” condicionan su consideración positiva hacia el sujeto, el autoconcepto de
éste tiende a distanciarse de la experiencia, no reconociéndola como propia, deformando o bloqueando su
simbolización.
El proceso distorsivo, cuando ocurre, es observable en el comportamiento: los impulsos congruentes con el
sí mismo son adecuadamente simbolizados en la conciencia y se traducen en conductas libres, espontáneas;
aquellos otros que, por su incompatibilidad con el sí mismo, son “distorsionados” o “negados” pueden seguir
dos caminos:
1. No son actuados ni reconocidos, generando ansiedad, tensión y sentimientos de extrañeza.
2. Son actuados pero no reconocidos como propios.
En los casos de desórdenes mentales más severos, como las neurosis graves o las psicosis, tenemos como
telón de fondo el mismo mecanismo.
Podríamos preguntarnos cómo es posible que las experiencias amenazantes sean percibidas como tales y,
por tanto, rechazadas por el sí mismo. Rogers toma como factor explicativo el concepto de “subcepción”.
Sería posible una discriminación por debajo de los niveles neurológicos necesarios para la representación
consciente: el organismo es capaz de discriminar estímulos amenazantes sin utilizar sus centros nerviosos
superiores, y reaccionar en consecuencia. Esta percepción de la “amenaza” genera angustia, y para yugularla
el individuo pone en operaciones sus defensas básicas: la percepción “selectiva” por medio de la cual
escotomiza sectores enteros de sus demandas organísmicas. Pero esta defensa es víctima de esta “rigidez
perceptual”, y sólo ingresarán del mismo elementos compatibles con un sí mismo que se ha tornado poco
representativo del campo experiencial.
Mediante el proceso de la terapia es posible el logro de dos condiciones:
La terapia rogeriana
Uno de los supuestos básicos del sistema rogeriano es el de que la persona tiene recursos propios para la
autocomprensión, para el cambio de concepto sobre sí misma y para el autogobierno; y que, creando un
clima “facilitador”, es posible desarrollar terapéuticamente estas potencialidades. El término “cliente” con
el que se nombra al paciente hace explícito este supuesto básico de que cada persona merece y necesita
una gran autonomía.
Para que el clima relacional devenga tierra fértil para el autodesarrollo del cliente, debe cumplirse tres
condiciones. La primera actitud, necesaria y suficiente, es la de “congruencia”: cuanto más el terapeuta sea
él mismo en la relación, cuanto más auténtico, espontáneo y distante de “fachadas profesionalizantes” se
evidencie, mayor será la posibilidad de autodesarrollo del cliente.
La segunda actitud indispensable es la de la “aceptación incondicional” de la persona del otro. Valorar al
cliente sin juicios o expectativas personales, respetándolo por lo que es y no por lo que debiera ser, según
algún tipo de patrón cultural; permitirle vivir cualquier tipo de experiencia interna en un contexto donde
todo se radicalmente aceptado, es construir una atmósfera antagónica a la que, sin dudas, fue mermando la
fe en sus propias potencias.
La tercera condición para el vínculo terapéutico idóneo es la de “comprensión empática”. Se trata aquí de
un “escucha activa” del discurso del cliente.
Las consecuencias de una intervención terapéutica debieran ser, para Rogers, una captación cada vez menos
condicional de la propia experiencia organísmica y el logro de una real integración entre experiencias y
conciencia. El ambiente terapéutico deviene así un taller de reaprendizaje del autoconcepto.
La hipótesis básica
Toda persona poseería una proclividad no adquirida a actualizar las potencias propias de su organismo. Para
que ello ocurra es necesario que exista consideración positiva por parte de los otros y también de la persona
para consigo misma. Esta proclividad innata constituye la piedra basal del modo en como Rogers piensa los
fenómenos psíquicos.
Para Rogers tanto la materia viva como su último resultado evolutivo, la inteligencia, no tienden al nivel
mínimo de tensión ni a la desorganización, sino a la búsqueda de estímulos y al reordenamiento constante
y creciente. Lo vivo puede ser entendido como sistema abierto es incesante enriquecimiento a partir de
elementos que ingresan del medio, y que la tendencia al caos que manifiesta lo no vivo se origina en su
naturaleza de sistema cerrado, carente de realimentación.
El enfoque centrado en la persona descansa sobre la tendencia actualizante, la cual está presente en todo
organismo vivo; la tendencia a crecer, a desarrollarse, a realizar su total potencialidad. Tal manera de ser
confía en esta tendencia direccional progresiva del ser humano que lo lleva hacia un más complejo y
completo desarrollo.
En un segundo plano están las sugestiones originadas en la propia experiencia, en los intercambios humanos,
en las lecturas y en la reflexión. Este es un contexto de inspiración pero no de contrastación o validación, y
las hipótesis o asertos que de aquí emanan son propuestas al público como especulaciones inevitables para
cualquier inteligencia bien provista.
Rogers estima que en toda teorización existe un grado no conocido de error y de inferencia errónea.
Unidad 2
Evaluación psicológica (desde el modelo psicodinámico) –
Ginocchio
Introducción
La evaluación psicológica es una de las funciones del psicólogo clínico.
Consiste en un proceso de investigación a fin de evaluar la personalidad del entrevistado, utilizando técnicas,
tales como las entrevistas y la aplicación de tests proyectivos y psicométricos.
Durante su aplicación, no solo diagnosticamos e investigamos sino que también prevenimos, en especial en
la última entrevista (de devolución), en la cual recomendamos tratamiento (si fuera necesario), sugiriendo
modalidad, y abordaje del mismo (psicoanalítico, cognitivo, sistémico, etc.).
El psicólogo clínico que realiza psicodiagnóstico es denominado “psicodiagnosticador” o “entrevistador” y
quien acude a ser atendido “psicodiagnósticado” o “entrevistado”.
El psicodiagnóstico es un proceso por ser una situación que emerge y se desarrolla durante su transcurso
con otro, que participa de la relación vincular, durante un tiempo acotado. No es conveniente excederse en
la duración estipulada para el proceso, para evitar que se instale una relación transferencial.
Efectuar un diagnóstico, no es solo arribar a una patología, y encontrar rasgos de determinado cuadro
nosográfico, sino comprender al entrevistado desde su totalidad. Debe realizarse, teniendo en cuenta, no
solo los aspectos patológicos sino también los sanos del entrevistado.
Encuadre
Como toda tarea clínica, el psicodiagnóstico parte de un encuadre. Este permitiría que el entrevistado
configure el campo, al mantenerse constantes las variables del entrevistador.
En la primera entrevista tenemos que decidir que encuadre elegir: según la edad y el motivo de consulta del
entrevistado, podrá ser más o menos estricto.
El encuadre incluye la modalidad y objetos del trabajo, la duración, el lugar, los horarios, honorarios y el rol
de cada uno durante el proceso. Será explicitado por el psicodiagnosticador al final de la primera entrevista,
teniendo en cuenta: su actitud, técnica profesional y los objetivos de la tarea.
Nuestro rol será el de un observador no participante durante las primeras entrevistas, hora de juego y
administración de los tests; pero se transformará en activo en la entrevista final, donde le daremos al
entrevistado nuestra opinión sobre lo que le sucede. Al final de la primera entrevista debemos explicarle al
sujeto o a sus padres, que en los próximos encuentros tendrá que jugar, hacer dibujos, o inventar historias
y que luego nos reuniremos para conversar acerca de los resultados.
La primera entrevista
En el primer contacto personal con el adulto o sus padres, en el caso del niño. Si en ella no logramos cubrir
nuestros objetivos podemos continuar con una más.
El entrevistado nos dirá su motivo de consulta (manifiesto), y a lo largo del proceso nosotros descubriremos
el motivo subyacente (real o latente).
A lo que el consultante trae como motivo manifiesto de la consulta lo llamamos “síntoma”. Generalmente
el motivo latente no aflora porque angustia mucho y permanece en el inconsciente. Debemos preguntar
cuando apareció el síntoma, con que coincidió, y por qué recién consultan ahora.
Además, tenemos que averiguar respecto a sus fantasías de enfermedad y curación y obtener una novela
familiar o historia vital. También es necesario descubrir qué beneficios secundarios genera el síntoma y
extender este análisis a nivel familiar.
Debemos también observar y reflexionar acerca de los datos transferenciales y contratransferenciales que
aparezcan en este primer encuentro.
La técnica de la primera entrevista debe ser al principio abierta, libre, no dirigida, para que el entrevistado
pueda explayarse sobre lo que le pasa; luego debe ser dirigida para confeccionar la historia clínica completa
y recabar información exhaustiva acerca de la historia del síntoma y por último se debe establecer el contrato
para el proceso psicodiagnóstico.
Es importante lograr mantener un nivel de ansiedad saludable que favorezca el vínculo transferencial y
contratransferencial.
Podemos hacer señalamientos simples para enfrentar al adulto o a los padres del niño con sus
contradicciones. También el uso de señalamientos es útil para disminuir el nivel de ansiedad del
entrevistado.
La comunicación verbal es el elemento esencial en la entrevista pero también es importante el registro no
verbal y la contratransferencia del entrevistador.
Al cierre de las primeras entrevistas diagnósticas deberemos convenir con el entrevistado o los padres los
pasos a seguir. También se debe hace referencia al momento e importancia de la entrevista de devolución,
para cerrar el proceso; y a la realización y entrega de un informe, si éste fue solicitado.
Los síntomas son informaciones subjetivas, relativas a experiencias recordadas, e incluyen fenómenos no
siempre observables y pertenecientes al mundo privado, por lo cual pueden clasificarse de escurridizos,
menos fiables y más complejos tanto a nivel filosófico como metodológico. El humor depresivo es un
síntoma, el llorar es un signo.
La evaluación puede definirse como el proceso de recopilar la información que será empleada como base
para la toma de decisiones por parte del evaluador o por aquellas personas a las que se les comunican los
resultados. La evaluación, por lo tanto, implica recopilar información, combinar, integrar y procesar esa
información y orientar en la toma de una decisión. Los objetivos de la evaluación son describir, explicar y
predecir, lo que lleva implícito establecer diferencias tanto intersujetos como intrasujetos, todo ello con
finalidades concretas, ya sean de investigación o de terapia.
Es importante señalar que no sólo debemos considerar en la evaluación los aspectos disfuncionales de quien
consulta, sino también sus recursos personales en las diferentes áreas. No se trata ya tan sólo de evaluar
falencias o problemas, sino también se plantea la necesidad de evaluar recursos.
Las operaciones de diagnóstico tropiezan con problemas adicionales difíciles de soslayar. Algunas
dificultades ser relacionan con el hecho de que los pacientes suelen “no calzar bien” en las categorías
diagnósticas, otras con la pobre conexión entre diagnóstico y psicoterapia, otras complicaciones se refieren
a sesgos en el diagnóstico derivados de teorías “estrechas” del clínico; otras, paradójicamente, derivan de
una ausencia de teoría por parte del clínico.
La evaluación cognitiva
A través de las cogniciones organizamos y damos un sentido a nuestra experiencia vital, por lo que el hombre
debe ser considerado un ser autoconsciente, activo y responsable, que no se halla inexorablemente ligado
a los condicionantes ambientales ni a la lucha por la mera adaptación pasiva al medio por la supervivencia,
sino que busca activamente conocimiento y que, por lo tanto, se halla en un proceso constante de
autoconstrucción, un ser que formula planes, posee objetivos, tiene recuerdos y no puede liberarse de
ciertos sesgos y prejuicios a la hora de realizar su propia elaboración de la realidad. Los procesos de búsqueda
y transformación de la información operan sobre representaciones internas de la realidad. Lo crucial es la
interpretación que el sujeto haga de las diversas situaciones, en función de las estructuras o esquemas de
conocimiento que haya construido.
Frente a una situación x, se activa un determinado esquema que procesa la información y le otorga un
significado o interpretación a dicha situación.
Estos esquemas son modelos internos o aspectos del sefl y del mundo a través de los cuales las persona
perciben, codifican y recuerdan la información.
El clínico cognitivo intenta conocer cómo elabora el cliente la información, así como el contenido de la
misma.
En relación a los instrumentos de evaluación, nos encontramos con una amplia variedad: la elección de uno
de ellos dependerá del objetivo de la evaluación.
El clínico cognitivo intenta conocer qué y cómo conoce el consultante, a partir de explorar cómo se
representa el mundo y a sí mismo, y cómo elabora conocimientos, cuáles son los esquemas cognitivos con
los que procesa la información, en qué nivel del sistema cognitivo se encuentra la disfunción, partiendo
siempre del análisis de los pensamientos, así como de las emociones y conductas que ocasionan malestar o
sufrimiento.
• Etapa social.
• Etapa de planteo del problema.
• Etapa de interacción.
• Etapa de fijación de metas.
• Etapa de cierre.
Comenzaremos evaluando la motivación, ya que ésta juega un papel protagónico en cualquier psicoterapia,
debido a que es el factor de mayor peso predictivo en cuanto al resultado del tratamiento.
Motivación en la pre-entrevista
• Quién pide la hora de la primera entrevista y para quién.
• Facilidad o dificultad para acordar un horario.
• Urgencia para concertar un día.
• Pertenecer a cierta clase de pacientes.
Motivación en la entrevista
• Puntualidad.
• Como llegar a la consulta, mandados, derivados o por iniciativa propia.
• Presentación de la queja.
• Intentos o no de solución del problema que motivó la consulta.
• Cantidad y calidad de información útil.
• Papel que juegan los otros significativos.
• Que quiere lograr en la consulta/terapia.
También el terapeuta debe examinar en cada oportunidad a que están motivados, lo que se halla
determinado en parte por su marco teórico, en parte por su circunstancia personal y en parte por las
características de cada paciente en particular.
Pre-entrevista
Comienza con el primer contacto a través de la llamada telefónica para pedir turno. Aquí la motivación ocupa
un papel protagónico.
Podemos determinar a qué tipo de consultante pertenece. Se toma nota del nombre y la edad del paciente
identificado.
Por último se solicita que concurran todos los que conviven con él.
Etapa social
En esta etapa se realiza la presentación del terapeuta y de la familia.
Todos los miembros de la familia deben participar en la acción. Al entrar al consultorio se sentarán dónde y
cómo lo deseen, una vez que se hayan presentado, el terapeuta deberá dirigirse a cada integrante de la
familia y preguntarle cómo se llama, edad, actividad, horarios y datos de los ausentes.
Esto se hace para definir la situación en el sentido que todos son importantes y están involucrados en ella.
Aquí se registra una primera impresión del estado de ánimo de cada uno y del sistema en general.
Se debe tener en cuenta el desplazamiento en el consultorio, cómo se ubican. La actitu del terapeuta es
comportarse como un anfitrión, haciendo sentir cómodo a sus invitados. Trata que logren relajarse y realiza
hipótesis tentativas.
El terapeuta se une a la familia haciendo que todos se sientan cómodos y se consideren partícipes de la
reunión.
No se permitirá que nadie hable del problema hasta lograr alguna respuesta social. Este primer momento
puede darnos datos significativos, nos permitirá ubicarnos en cómo iniciar la próxima etapa. Se puede
evaluar el grado de motivación de cada uno. Se tiene una primera impresión del estado de ánimo de cada
uno y del grupo. También se observa el desplazamiento en el consultorio, modo y lugar donde se sientan, y
primera interacción con ellos.
Estas primeras conclusiones son provisorias, a corroborar más tarde y no deben ser comunicadas a la familia,
para no provocar actividades defensivas que puedan causar dificultades posteriormente.
Etapa de interacción
Aquí ya debe estar claramente definido el motivo de la consulta, antes de comenzar la interacción.
El terapeuta estimula a la familia a dialogar entre sí sobre el problema y deja de ser el centro de la
comunicación. Se pueden realizar desplazamientos en el lugar, acercando o alejando algunos miembros.
El objeto es lograr que todos los miembros hablen entre sí, sin excluir a nadie. Se procura traer la acción
problema al seno de la reunión, reproduciendo la situación familiar que genera la problemática. La
visualización de la interacción entre los miembros le permitirá al terapeuta establecer un diagnóstico de la
situación.
Lo ideal es poder acordar con cada miembro de la familia lo que está dispuesto a hacer, en relación a la meta
propuesta. Estos aspectos le permitirán al terapeuta evaluar en entrevistas sucesivas si se ha alcanzado los
objetivos propuestos.
Etapa de cierre
La entrevista concluye con la concentración (día y hora) de una nueva entrevista, lo cual puede plantear
varias cuestiones.
Que la presencia de algún otro miembro es esencial para la terapia.
Convenir la asistencia de esa persona.
Plantear una directiva, propone “tarea para el hogar”.
Características definitorias
Como cualquier otra relación humana, la entrevista puede definirse a partir de la tarea que se propone, de
sus objetivos. Estos están siempre presentes y, aunque no se los explicite ni se los reconozca formalmente,
gravitan, cuando no deciden, el curso de la relación.
Los objetivos, a su vez, se rigen por pautas, pautas que siempre existen aunque no se las reconozca. Por esto
se hace necesario definir siempre explícitamente las pautas al comienzo de la entrevista, más allá de que se
advierta o no alguna duda por parte de la persona entrevistada.
Los objetivos de la entrevista son radicalmente distintos de los de la psicoterapia. En un caso, el objetivo es
orientar a una persona hacía una determinada actividad terapéutica; en el otro, se realiza lo que antes se
indicó. De modo que la primera condición es delimitar con rigor los fines de la entrevista.
Una norma básica de la entrevista, que en buena medida condiciona su técnica, es la de facilitar al
entrevistado la libre expresión de sus procesos mentales, lo que nunca se logra en un encuadre forma] de
preguntas y respuestas. La relación que se procura establecer en la entrevista es la que da a] sujeto la mayor
libertad para explayarse, para mostrarse como es. De ahí que Bleger subraye la gran diferencia entre
anamnesis, interrogatorio y entrevista. El interrogatorio tiene un objetivo más simple, rescatar información.
La entrevista, en cambio, pretende ver cómo funciona un individuo, y no cómo dice que funciona. El
interrogatorio quiere averiguar lo que el entrevistado sabe, lo que le es conciente. La entrevista psicológica
parte, en cambio, de otro supuesto; quiere indagar lo que el entrevistado no sabe, de modo que, sin
descalificar lo que él nos pueda decir, más va a ilustrarnos lo que podamos observar en el curso de la
interacción que promueve la entrevista.
La entrevista psicológica es, pues, una tarea con objetivos y técnica determinados, que se propone orientar
al entrevistado en cuanto a su salud mental y al tratamiento que mejor pueda convenirle, si eventualmente
le hace falta.
Así delimitada, la entrevista psicológica persigue objetivos que se refieren al que consulta; pero también
puede abarcar otras finalidades, si fuera otro el destinatario de sus resultados.
Hay otra característica de la entrevista que para Bleger tiene valor definitorio, y es la investigación: la
entrevista es un instrumento que, al par que aplica el conocimiento psicológico, sirve también para ponerlo
a prueba.
El campo de la entrevista
La entrevista configura un campo, lo que para Bleger significa que «entre los participantes se estructura una
relación de la cual depende todo lo que en ella acontece». La primera regla consiste en procurar que este
campo se configure especialmente por las variables que dependen del entrevistado. Para que esto se
cumpla, la entrevista debe contar con un encuadre, donde se juntan las constantes de tiempo y lugar, el
papel de ambos participantes y los objetivos que se persiguen.
Para Bleger, «campo» tiene un sentido preciso, el de un ámbito adecuado para que el entrevistado haga su
juego. Para lograrlo, el entrevistador trata de participar lo menos posible, de modo que tanto mejor está el
campo cuanto menos participe. Esto no significa, por cierto, que no participe o pretenda quedar afuera, sino
que deja la iniciativa al otro, al entrevistado. Por observador participante yo entiendo aquel que mantiene
una actitud que lo reconoce en el campo como un interlocutor que no propone temas ni hace sugerencias y
frente al cual el entrevistado debe reaccionar sin que se le dé otro estímulo que el de la presencia, ni otra
intención que la de llevar adelante la tarea.
En resumen, el entrevistador participa y condiciona el fenómeno que observa y, como dice Bleger con su
precisión característica, «la máxima objetividad que podemos lograr sólo se alcanza cuando se incorpora al
sujeto observador como una de las variables del campo».
Esta actitud es la más conveniente para alcanzar los fines propuestos. Si nos involucramos más allá que lo
que nuestra posición de observador participante dictamina, sea preguntando demasiado (interrogatorio),
dando apoyo, expresando manifiesta simpatía, dando opiniones o hablando de nosotros mismos, vamos a
desvirtuar el sentido de la entrevista, convirtiéndola en un diálogo formal.
La alternativa interrogatorio o entrevista, sin embargo, no debe ser considerada como un dilema inevitable,
y es parte de nuestro arte amalgamarlos y complementarlos.
Con respecto a la angustia inicial de la entrevista, corresponde aceptarla y no interferirla; pero no si es el
artefacto de una actitud de excesiva reserva del entrevistador. El entrevistado dio el primer paso al venir, y
es lógico (y humano) que el entrevistador dé el siguiente con una pregunta (neutra y convencional) sobre los
motivos de la consulta, para romper el hielo.
Encuadre de la entrevista
El proceso psicoanalítico sólo puede darse en un determinado encuadre. También la entrevista tiene su
encuadre, que no puede ser otro que el marcado por su objetivo, en decir, recoger información del
entrevistado para decidir si necesita tratamiento y cuál es el de elección. Ahora bien, el encuadre se
constituye cuando algunas variables se fijan como constantes. A partir de este momento y de esa decisión
se configura el campo y se hace posible la tarea.
En la entrevista están por igual comprometidos entrevistado y entrevistador. El «instrumento» del
psicoanalista es su mente, de modo que en la entrevista nosotros vamos a investigar en qué forma se
conduce el entrevistado frente a sus semejantes, sin perder de vista que nosotros mismos somos el
semejante con el cual esta persona se tiene que relacionar.
El encuadre de la entrevista supone fijar como constantes las variables de tiempo y lugar, estipulando ciertas
normas que delimitan los papeles de entrevistado y entrevistador con arreglo a la tarea que se va a realizar.
El analizado debe saber que la entrevista tiene la finalidad de responder a una consulta suya sobre su salud
mental y sus problemas, para ver si necesita un tratamiento especial y cuál debería ser ese posible
tratamiento. Esto define una diferencia en la actitud de ambos participantes, ya que uno tendrá que mostrar
abiertamente lo que le pasa, lo que piensa y siente, mientras el otro tendrá que facilitarle esa tarea y
evaluarlo.
La situación es, pues, asimétrica, y esto surge necesariamente de la función de cada uno, hasta el punto que
no es preciso señalarlo sistemáticamente. Una actitud reservada pero cordial, contenida y continente pero
no distante forma parte del rol del entrevistador.
La entrevista se realiza siempre cara a cara. Por esto es preferible que los dos participantes se sienten frente
a un escritorio o, mejor aún, en dos sillones dispuestos simétricamente en un ángulo tal que les permita
mirarse o desviar la m irada en forma natural y confortable.
Para iniciar la reunión pueden solicitarse, por de pronto, los datos de identidad del entrevistado, luego de lo
cual se le indicará el tiempo que durará la entrevista, la posibilidad de que no sea la única, y se lo invitará a
hablar. La entrevista no responde, por cierto, a la regla de la asociación libre, como la sesión psicoanalítica.
Técnicas de la entrevista
La técnica de la entrevista es propia y singular, distinta de la de la sesión de psicoanálisis o de psicoterapia.
No sólo los objetivos de una y otra son distintos sino también los instrumentos, ya que la asociación libre no
se propone y la interpretación se reserva para situaciones especiales.
Sin recurrir a la asociación libre, que de hecho requiere otro encuadre que el de la entrevista y sólo se justifica
cuando tiene su contrapartida en la interpretación, podemos obtener los informes necesarios con una
técnica no directiva que deje al entrevistado la iniciativa y lo ayude discretamente en los momentos difíciles.
Un simple mensaje preverbal, como asentir ligeramente con la cabeza, mirar amablemente o formular algún
comentario neutro es, por lo general, suficiente para que el entrevistado restablezca la interrumpida
comunicación.
Lo mismo se logra con la vieja técnica de repetir en forma neutra o levemente interrogativa las últimas
palabras del entrevistado.
De al interpretación en la entrevista
Hemos dicho repetidamente que es necesario y conveniente discriminar entre la entrevista y la sesión de
psicoterapia. Digamos ahora que una diferencia notoria entre ellas es que en la entrevista no operamos con
la interpretación.
Liberman entiende que el setting de la entrevista no autoriza el empleo de ese instrumento y también
porque quiere destacar la entrevista como lo que él llama una experiencia contrastante, que justamente le
haga comprender al sujeto, cuando se analice la diferencia entre aquello y esto. Si el contraste no se logra,
Liberman teme que las primeras interpretaciones de la trasferencia negativa sean decodificadas como juicios
de valor del analista. La diferencia entre lo que pasó antes y lo que pasa ahora, en la sesión, le da al analizado
la posibilidad de entender el sentido del análisis como una experiencia no convencional en que el analista
no opina sino interpreta.
Bleger considera que hay casos determinados y precisos en que la interpretación es pertinente y necesaria,
«sobre todo cada vez que la comunicación tienda a interrumpirse o distorsionarse». Por esto Bleger dice que
el alcance óptimo es la entrevista operativa, cuando el problema que el entrevistado plantea se logra
esclarecer en la form a en que concretamente se materializa en la entrevista.
La interpretación en la entrevista es legítima si apunta a remover un obstáculo concreto a la tarea que se
está realizando. No la empleo nunca, en cambio, para modificar la estructura del entrevistado, simplemente
porque ese no es el propósito de la entrevista ni lo que el entrevistado necesita. El sujeto no viene a adquirir
insight de sus conflictos sino a cumplimentar una tarea que lo informe sobre un tema concreto y
circunscripto, si debe hacer un tratamiento y qué tratamiento le conviene.
En resumen, el famoso y controvertido problema de interpretar durante la entrevista debe resolverse
teniendo en cuenta los objetivos que nos proponemos y el material a nuestro alcance. No debe resolverse
lisa y llanamente por sí o por no.
El entrevistado reproduce en la entrevista conflictos y pautas de su pasado que asumen una vigencia actual,
una realidad psicológica inmediata y concreta donde el entrevistador queda investido de un papel (rol) que
estrictamente no le corresponde. A través de estas «trasferencias» podemos obtener una preciosa
información sobre la estructura mental del sujeto y el tipo de su relación con el prójimo.
El entrevistador, por su parte, no responde a todos estos fenómenos en forma absolutamente lógica, sino
también en forma irracional e inconciente, lo que constituye su contratrasferencia. Este tipo de reacción,
por su índole, puede desde luego perturbar su tan anhelada objetividad; pero, al mismo tiempo, si el
entrevistador lo registra y puede derivarlo del efecto, que el entrevistado opera sobre él, logrará no sólo
recuperar su por un momento perdida objetividad sino también alcanzar un conocimiento profundo y seguro
de su entrevistado.
Una particularidad de la entrevista es la cuantía de la angustia que moviliza, que estudian a la luz de la teoría
de la identificación proyectiva y de la contratrasferencia. Por sus características, la entrevista inicial deja al
analista especialmente sensible, y en muchas ocasiones indefenso, frente a las identificaciones proyectivas
de su cliente. Esta situación puede explicarse por diversas razones, de las cuales destacan la intensa
comunicación extraverbal que usa el entrevistado, justamente para evacuar su ansiedad en una situación
por demás ansiógena. Frente a este fuerte impacto, el entrevistador no puede usar el legítimo recurso de la
interpretación que, en otras condiciones, ayudaría al analizado al par que resolvería la sobrecarga de
angustia contratrasferencial.
Cuanto mayor sea el monto de ansiedad del entrevistado, mayor será su tendencia a «descargarse» en la
entrevista, transformándola en una psicoterapia brevísima, con un engafloso alivio que puede movilizar una
típica huida hacia la salud. En estos casos, la sobrecarga contratrasferencial d u puede ser sino intensa; pero
de ella puede obtener el entrevistador una in formación que le permita operar con la máxima precisión.
Una observación es que en tres momentos queda el entrevistador especialmente expuesto a la
identificación proyectiva, a saber: apertura, cierre y formulación del contrato. Esta tercera alternativa, de
hecho, no pertenece formalmente a la entrevista, sino a esa tierra de nadie en que la entrevista terminó y
el tratamiento no ha empezado. Por otra parte es en ese momento que las fantasías mágicas de curación y
de todo tipo quedan contrastadas con la realidad de una tarea larga e incierta.
Evolución de la entrevista
La entrevista tiene una evolución y de ella podemos derivar valiosas predicciones. En cuanto experiencia
previa al tratamiento psicoanalítico, la entrevista informa sobre hechos fundamentales. El analista, por de
pronto, fijará el criterio de analizabilidad de esa persona con respecto a sí mismo; el futuro paciente, por su
parte, saldrá de la entrevista con una experiencia que, a su debido tiempo, podrá contrastar con la sesión
para obtener una primera comprensión del método psicoanalítico. La entrevista, pues, nos permite evaluar
lo que podemos esperar del potencial analizado y, recíprocamente, qué necesitará él de nosotros.
Esta evolución puede darse desde luego en una sola entrevista; pero es más posible y detectable en dos. Hay
que tener en cuenta, además, que el entrevistado cambia por lo general de una a otra entrevista y el
entrevistador mismo puede cambiar y aun reponerse del impacto que puede haberle significado el primer
encuentro. Por último, es conveniente darle al entrevistado un tiempo para pensar su experiencia, antes de
doria por terminada.
Cuando hablamos de la entrevista, pues, nos estamos refiriendo a una unidad funcional. En general nunca
debe hacerse una sola, sino todas las que sean necesarias para cumplir con la tarea emprendida. En resumen,
conviene pues decir de entrada que esa entrevista no será la única y eventualmente hacer hincapié en que
las entrevistas no son un tratamiento.
Durante las entrevistas tenemos oportunidad de estudiar algunas de las crisis vitales que atravesó el
entrevistado en el curso de su vida, y la que más nos interesa, la actual, la que necesariamente atraviesa el
sujeto durante la época en que consulta. Si no logramos detectar esta crisis vital con sus elementos
inconcientes e infantiles corremos el riesgo de empezar un análisis a ciegas.
Decidido partidario de la pareja analítica, Liberman utiliza las entrevistas para evaluar hasta qué punto la interacción
que se establece entre entrevistador y entrevistado será curativa o iatrògena. En el primer caso asumiremos la tarea
que se nos propone, esto es, elegiremos a nuestro paciente; en el segundo sabremos descalificarnos a tiempo, para
darle al entrevistado «una nueva oportunidad remitiéndolo a otra persona con quien consideremos que sí puede tener
una conjunción de factores que hagan más favorables las condiciones para que se desarrolle un proceso
psicoanalítico».
Si durante las entrevistas se reproduce una crisis vital y, paradigmáticamente, la que está cursando el
entrevistado, la que en alguna manera lo llevó a la consulta, y esa crisis se resuelve bien, hay derecho a
suponer que el curso de ese análisis va a seguir ese modelo favorable. El isomorfismo entre los motivos de
la consulta y los conflictos que realmente tiene el paciente sientan también un pronóstico auspicioso. Del
mismo modo, cuanta mayor capacidad tenga el analista para captar los mecanismos de defensa movilizados
por el paciente, en mejores condiciones estará para tratarlo, lo mismo que si en el curso de las entrevistas
esos mecanismos cambian.
Si no hay isomorfismo entre los motivos que el sujeto aduce y sus verdaderos conflictos, lo único que se
puede inferir es que ese paciente está muy perturbado. Viceversa, cuando el analista capta rápida y
penetrantemente los mecanismos de defensa de su paciente potencial, puede inferirse que es un analista
competente; pero habría todavía que probar que esa competencia depende de un sistema de comunicación
específico entre ambos, porque de no ser así estaríamos d. nuevo frente al hecho trivial de que la mejor
pareja se alcanza cuando с paciente distorsiona poco y el analista comprende mucho.
Si después de terminada una entrevista me digo que me gustaría analizar a este tipo o, viceversa, que no me
gustaría, pienso que se me ha planteado un problema de contratrasferencia que tengo que resolver. No hay
duda que derivarlo, si me resulta desagradable, le ofrece a mi desdichado persónate la posibilidad de
encontrar un analista que simpatice más con él de entrada; pero no resuelve el problema de los sentimientos
que despierta en los otros. El tema surgirá fatalmente en el análisis y sólo allí podrá resolvérselo.
Yo creo, finalmente, que el problema de la pareja analítica parte siempre del error de pensar que la relación
entre analizado y analista es simétrica. Se olvida que, por muchos problemas que el analista tenga y por
mucho que lo afecte su insalubre profesión, está también protegido por su encuadre. La diferencia entre la
habilidad del analista y su psicopatología no radica simplemente en el énfasis con que se plantea esta opción
dilemática, dado que de nada valdrá una buena capacidad para analizar que esté vinculada radicalmente con
la psicopatología del analista. El destino de la relación analítica se define por la psicopatología del paciente
y por las cualidades del analista.
Al abandonar la idea de la pareja, renuncio a la posibilidad de hacer predicciones acerca de cómo va a influir
en el proceso el específico vínculo entre un determinado analista y un determinado analizado; pero lo hago
porque considero que la variable en estudio es ilusoria, o tan compleja que no puede considerársela
válidamente.
La entrevista de derivación
La entrevista de derivación es por de pronto más compleja que la otra, ya que debemos obtener de ella una
información suficiente para sentar una indicación y, al mismo tiempo, evitar que el entrevistado se ligue demasiado a
nosotros, lo que puede poner en peligro nuestro propósito de mandarlo a un colega. Hay todavía una tercera dificultad
en este tipo de entrevista, y es la prudencia con que se deben recibir los informes (cuando no las confesiones) y recabar
datos de alguien que, por definición, no va a ser nuestro analizado.
El entrevistador en estos casos debe dar un solo nombre, para que no se refuerce en el entrevistado la idea de que es
él quien entrevista.
Acostumbro a pedirle, al mismo tiempo, que me comunique cómo le fue en la entrevista que va a realizar y
quedo a sus órdenes para cualquier dificultad que pudiera surgir. Con esto dejo abierta la posibilidad de que
vuelva a llamarme si no le gusta el analista al que lo mandé, sin reforzar sus mecanismos maníacos, ni
fomentar una reversión de la perspectiva.
Yo creo que el futuro analizado elige de hecho y de derecho a su analista, aunque bien sé que la mayoría de
las veces lo hace por motivos muy pocos racionales; y sé qué poco podemos hacer para evitarlo.
La devolución
Todos los analistas coinciden en que al término del ciclo de las entrevistas algo tenemos que decir al
entrevistado para fundar nuestra indicación.
La devolución no debe ir más allá del objetivo básico de la tarea realizada, esto es, aconsejar al entrevistado
el tratamiento más conveniente, la indicación con sus fundamentos, siempre muy sucintos.
En realidad, y sin considerar la curiosidad normal o patológica, los motivos que sientan la indicación en
principio no están dentro de lo que el paciente necesita saber.
Las formulaciones descriptivas tan útiles dentro de su propio terreno se tornan desastrosas cuando se toman
como punto de partida para inferencias analíticas.
La mentira
¿A qué edad y en qué fase del desarrollo merece la falsificación de la verdad comenzar a recibir el nombre
de mentira?, es decir, ¿cuándo asume la importancia de un síntoma? El analista de niños debe decidir desde
qué momento en adelante empleará el término mentira en sus formulaciones diagnósticas, y debe basar su
decisión al respecto sobre nociones claras referidas a la medida de los pasos en el desarrollo del yo, como la
transición de los procesos primarios a los secundarios, la capacidad de diferenciar el mundo interno del
externo, la prueba de la realidad, etcétera.
En muchos de los casos reales que se observan en una clínica infantil, la etiología consiste en una
combinación de estas tres formas la mentira inocente, la mentira fantástica y la mentira delincuente, con las
formas iniciales del desarrollo que actúan como precondiciones de las posteriores.
El hurto
El término hurtar es legítimo en la evaluación diagnóstica sólo después que el concepto de propiedad privada
ha adquirido significado para el niño.
La actitud que hace que el pequeño se apodere de todo lo que encuentra se atribuye por lo general a su
insaciable “voracidad oral”. Tiene dos raíces: una en el ello y la otra en el yo. Por una parte, es simplemente
el funcionamiento familiar de acuerdo con el principio del placer que incita al yo inmaduro a atribuirse a sí
mismo todo lo placentero, mientras que rechaza como ajeno todo lo desagradable. Por otra parte, es la falta
de distinción adecuada al yo entre su propio ser y el objeto que determina la respuesta.
Las ideas de "mío" y "no mío" que son conceptos indispensables para el establecimiento de la "honestidad"
adulta se desarrollan de manera muy gradual y al mismo ritmo que su progreso hacia el logro de la
individualidad.
Como con la mentira, muchos de los actuales casos clínicos de robos tienen etiología mixta, es decir, están
originados por combinaciones de detenciones, regresiones y debilidad en el control del yo.
En conjunto, la sintomatología de los individuos inmaduros es demasiado inestable para poder fundamentar
la evaluación.
En los niños el factor del sufrimiento mental en sí mismo no es una indicación cierta de la presencia o
ausencia de procesos patológicos o de su severidad. Los niños sufren menos que los adultos por sus
síntomas.
Los niños sufren menos que los adultos por su psicopatología, pero más ante otras tensiones a las que se
hallan expuestos. El sufrimiento intenso es causado naturalmente por los celos y rivalidades que son
inseparables de las experiencias del complejo de Edipo o por las ansiedades que inevitablemente surgen en
relación con el complejo de castración. La ausencia de tensión y ansiedad cuando se está amenazado de
perder el cariño no es un signo de salud y fortaleza en el niño; al contrario, es a menudo la primera indicación
de un retraimiento autista del mundo objetal.
En el niño no existe un nivel estable en el funcionamiento de ningún campo o en ningún momento
determinado; es decir, que no existen puntos de referencia sobre los cuales basar la evaluación. El nivel de
la capacidad funcional del niño fluctúa de manera incesante. Debido a las alteraciones producidas por el
desarrollo y a los cambios en los grados de las presiones internas y externas, las posiciones óptimas se
alcanzan, se pierden y restablecen repetidamente.
Existe sólo un factor en la niñez cuyo daño puede considerarse de suficiente importancia en este sentido y
nos referimos a su capacidad de avanzar en pasos progresivos hasta que la maduración, el desarrollo en
todos los campos de la personalidad y la adaptación a la comunidad social hayan sido completados. Los
desequilibrios mentales pueden considerarse normales siempre y cuando estos procesos vitales se
conserven intactos; en cambio deben ser tomados seriamente tan pronto como afecten al mismo desarrollo,
sea con demora, con r eversión o con parálisis completa.
El segundo tipo de conflicto se establece después de identificarse con las fuerzas externas y de la
introyección de su autoridad en el superyó. La razón de este choque puede ser la de perseguir la realización
de impulsos y deseos, pero el desacuerdo se produce ahora internamente entre el yo y el superyó.
Es característico del tercer tipo de conflicto que las condiciones externas no tengan influencia sobre ellos,
bien directamente, como en el primer tipo, o indirectamente, como en el segundo. Esta clase de choques se
deriva exclusivamente de las relaciones entre el ello y el yo y de las diferencias intrínsecas entre sus
organizaciones.
La clasificación de los conflictos en externos, internalizados y verdaderamente internos contribuye a crear
una escala en cuanto al orden de gravedad de los trastornos infantiles que están basados, esencialmente,
en conflictos.
El control de la ansiedad
No es la presencia o la ausencia, la calidad, ni aun la cantidad de la ansiedad lo que permite pronosticar la
futura salud o enfermedad mental; lo realmente significativo a este respecto es sólo la capacidad del yo para
enfrentar la ansiedad.
Los niños que están más predispuestos a ser víctimas de trastornos neuróticos en etapas posteriores son
aquéllos incapaces de tolerar cantidades moderadas de ansiedad.
Todo el material recogido durante el procedimiento diagnóstico se organiza en lo que podemos llamar un
perfil metapsicológico comprensible del niño, es decir, un cuadro que contiene datos de naturaleza
dinámica, genética, económica, estructural y de adaptación.
El perfil sirve no sólo como un instrumento para completar y verificar el diagnóstico sino también para
evaluar los resultados del tratamiento, es decir, para controlar la eficacia del tratamiento psicoanalítico.
La situación de transferencia sólo puede ser establecida y mantenida si el paciente es capaz de sentir que la
habitación de consulta o la pieza de juegos, de hecho todo el análisis, es algo diferente de su vida diaria del
hogar. Pues sólo en tales condiciones puede superar sus resistencias a experimentar y expresar
pensamientos, sentimientos y deseos que son incompatibles con las convenciones usuales.
2
Consideré esencial tener juguetes pequeños porque su número y variedad permiten al niño expresar una
amplia serie de fantasías y experiencias.
De acuerdo con la simplicidad de los juguetes, el equipamiento de la habitación de juego es también simple.
Algunas veces descarga su agresividad y resentimiento siendo, en el rol del padre, sádico hacia el niño, que
es representado por el analista. El principio de interpretación sigue siendo el mismo si las fantasías son
presentadas por juguetes o por una dramatización. Pues cualquiera que sea el material usado, es esencial
que se aplique los principios analíticos subyacentes en la técnica.
3
La actitud de un niño hacia un juguete que ha dañado es muy reveladora. A menudo pone aparte ese juguete
y lo ignora por un tiempo. Esto indica desagrado del objeto dañado, por el temor persecutorio de que la
persona atacada, se haya vuelto vengativa y peligrosa. Sin embargo, un día el niño puede buscar en su cajón
el objeto dañado. Esto sugiere que hasta ese momento hemos podido analizar algunas importantes
defensas, disminuyendo de ese modo los sentimientos persecutorios y haciendo posible que se experimente
el sentimiento de culpa y la necesidad de la reparación.
El analista no debería mostrar desaprobación si el niño rompe un juguete; sin embargo, no debe incitar al
niño a expresar su agresividad, o sugerirle que el juguete puede ser reparado. Debe permitir que el niño
experimente sus emociones y fantasías tal como ellas aparecen.
4
Hay muchos niños que se encuentra inhibidos para jugar. Tal inhibición no siempre les impide jugar
completamente, pero muy pronto pueden interrumpir sus actividades.
Si la interpretación se relaciona a puntos salientes en el material, ellos son perfectamente comprendidos.
Las conexiones entre consciente e inconsciente son mucho más estrechas en niños pequeños que en adultos,
y las represiones infantiles son menos poderosas.
Reexperimentando emociones y fantasías tempranas y comprendiéndolas en relación con sus primeros
objetos él puede, por decirlo así, revisar esta relaciones en su raíz, y de esa manera disminuir efectivamente
sus ansiedades.
5
El superyó es algo que el niño se siente operando internamente de una manera concreta; que consiste en
una variedad de figuras construidas a partir de sus experiencias y fantasías y que se deriva de las etapas en
que introyectó.
La razón fundamental de la psicosis es un temprano superyó, constituido cuando los impulsos y fantasías
oral-sádicos están en su máximo.
Las ansiedades psicóticas (paranoicas y depresivas) son la razón fundamental de la neurosis infantil.
El análisis del juego había mostrado que el simbolismo permitía al niño transferir no sólo interés, sino
fantasías, ansiedades y sentimientos de culpa a objetos distintos de las personas. De ese modo
experimentaba un gran alivio jugando y éste es uno de los factores que lo hacían tan especial para el niño.
En la medida en que gratifica, el pecho es amado y sentido como “bueno”; y en la medida en que es fuente
de frustración, es odiado y sentido como “malo”. Está marcada antitésis entre el pecho bueno y el pecho
malo se debe en gran parte a la falta de integración del yo, así como a los procesos de escisión dentro del yo
y en relación con el objeto. Existen por lo tanto razones para suponer que aún durante los tres o cuatro
primeros meses de vida, el objeto bueno y el objeto malo no son totalmente distintos el uno del otro en la
mente del lactante. El pecho bueno, externo e interno, llega a ser el prototipo de todos los objetos
protectores y gratificadores; el pecho malo, el prototipo de todos los objetos perseguidores externos e
internos.
2
Es característico de las emociones del niño muy pequeño ser extremas y poderosas. El objeto frustrado
(malo) es sentido como un perseguidor terrible; el pecho bueno tiende a transformarse en el pecho “ideal”
que saciaría el deseo voraz de gratificación ilimitada, inmediata e incesante.
La negación en su forma extrema —tal como la hallamos en la gratificación alucinatoria— lleva hasta el
aniquilamiento de cualquier objeto o situación frustradores y está ligada al fuerte sentimiento de
omnipotencia que prevalece en los primeros estadios de la vida.
La síntesis entre sentimientos de amor y pulsiones destructivas hacia un mismo objeto —el pecho— origina
ansiedad depresiva, culpa y necesidad de reparar el objeto bueno dañado, el pecho bueno.
Según sugerí, existen grandes variaciones en la fuerza, frecuencia y duración de los procesos de escisión. La
rápida alternancia, o incluso, según parece, simultaneidad, de una multitud de procesos, es parte de la
complejidad de la vida emocional temprana.
Los tempranos métodos de escisión influyen fundamentalmente en la forma en que se lleva a cabo la
represión, en un estadio algo ulterior; y esto a su vez determina el grado de interacción entre lo consciente
y lo inconsciente.
Tenemos razones para suponer que todo lo que estimula el temor a la persecución refuerza los mecanismos
esquizoides, es decir, la tendencia del yo a escindirse a sí mismo y al objeto, mientras que toda experiencia
positiva fortalece la confianza en el objeto bueno y contribuye a la integración del yo y a la síntesis del objeto.
3
El pecho bueno, introyectado en situaciones de gratificación y felicidad, llega a ser parte vital del yo y
fortalece su capacidad de integración.
El objeto se transforma, hasta cierto punto, en representante del yo, y estos procesos constituyen la base
de la identificación por proyección o “identificación proyectiva”. La identificación por introyección y la
identificación por proyección parecen ser procesos complementarios. La tendencia a proyectar lo malo es
incrementada por el temor a los perseguidores internos.
La proyección de los sentimientos de amor es la condición preliminar del hallazgo de un objeto bueno.
4
Durante los primeros tres o cuatro meses predomina la posición esquizo-paranoide. La interacción entre los
procesos de introyección y proyección —reintroyección y reproyección— determina el desarrollo del yo. La
relación con el pecho amado y odiado —bueno y malo— constituye la primera relación de objeto del
lactante. Las pulsiones destructivas y la ansiedad persecutoria se hallan en su apogeo. Estos dos aspectos
del pecho materno son introyectados y constituyen el núcleo del superyó.
La negación, la idealización, la escisión y el control de los objetos internos y externos son utilizados por el yo
con el fin de neutralizar la ansiedad persecutoria. Estos métodos omnipotentes se conservan en cierta
medida cuando surge la posición depresiva, pero ahora se los utiliza predominantemente para neutralizar la
ansiedad depresiva.
Cuando el bebé introyecta una realidad externa más tranquilizadora, mejora su mundo interno; y esto a su
vez por proyección mejora la imagen del mundo externo.
La omnipotencia decrece a medida que el bebé adquiere gradualmente confianza a la vez en sus objetos y
en sus capacidades de reparación.
5
Si bien es cierto que el rasgo normal del duelo es el establecimiento por parte del individuo del objeto amado
y perdido dentro de sí, no está haciéndolo por primera vez, sino que, a través del trabajo del duelo, está
reinstalando ese objeto así como todos sus objetos internos amados que siente haber perdido. La vuelta a
la realidad característica del proceso de duelo constituye no solamente el medio de renovar los lazos con el
mundo externo, sino también de restablecer el mundo interno destruido.
Uno de los factores fundamentales que determinan si la pérdida del objeto amado conducirá a la
enfermedad maníaco-depresiva o será normalmente superada consiste en el grado de éxito de la
elaboración de la posición depresiva durante el primer año de vida y en la firme introyección de los objetos
buenos en el interior.
En ambos sexos, el temor de perder a la madre, objeto amado primario, contribuye a crear la necesidad de
sustitutos; respondiendo a ella el bebé se vuelve primeramente hacia el padre, quien en ese estadio también
es introyectado como persona total.
En esta forma, la libido y la ansiedad depresiva son desviadas de la madre en cierta medida, y este proceso
de distribución estimula las relaciones de objeto y disminuye la intensidad de los sentimientos depresivos.
La posición depresiva desempeña un papel vital en el desarrollo temprano del niño, y normalmente, al llegar
a su término la neurosis infantil alrededor de los cinco años, la ansiedad persecutoria y la ansiedad depresiva
se han modificado.
Los primeros objetos perseguidores externos e internos son el pecho malo de la madre y el pene malo del
padre. Estas ansiedades, focalizadas primeramente en los padres, hallan expresión en las fobias tempranas
y afectan profundamente a la relación del niño con sus padres.
Es condición previa del desarrollo exitoso de las sublimaciones (como también de las relaciones de objeto y
de la organización libidinal) que el amor por los primitivos objetos pueda mantenerse, mientras los deseos y
ansiedades son desviados y distribuidos, pues el predominio de la queja y el odio hacia los objetos primarios
tiende a hacer peligrar las sublimaciones y relaciones con objetos sustitutivos.
2
Todos los aspectos del desarrollo están ligados a la neurosis infantil. Tanto la ansiedad persecutoria como la
depresiva subyacen a las fobias tempranas. La necesidad de externalizar los objetos perseguidores es un
elemento intrínseco del mecanismo de las fobias.
Durante el segundo año, las tendencias obsesivas se colocan en primer plano; expresan y, a la vez ligan,
ansiedades orales, uretrales y anales.
La capacidad del yo para desarrollar paso a paso defensas que le permitan en cierta medida elaborar las
ansiedades, es parte esencial del proceso de modificación de la ansiedad. En el estadio más primitivo
(esquizo-paranoide) la ansiedad es contrarrestada por defensas externas y poderosas, tales como escisión,
omnipotencia y negación. En el estadio siguiente (oposición depresiva), las defensas sufren importantes
cambios caracterizados por la mayor capacidad del yo para tolerar la ansiedad.
Los mecanismos obsesivos constituyen una parte importante del desarrollo del yo. Capacitan a éste para
mantener temporariamente a raya la ansiedad. Si son excesivos y llegan a ser la defensa principal, esto puede
considerarse como una indicación de que el yo no puede manejar eficazmente la ansiedad de naturaleza
psicótica y de que se está desarrollando en el niño una grave neurosis obsesiva.
El mecanismo de escisión subyace a la represión; pero en contraste con las primitivas formas de escisión,
que conducían a estados de desintegración, la represión no tiene normalmente por resultado la
desintegración del sí-mismo.
Si la consulta es por un menor de edad o un adulto discapacitado, deben intervenir en esta oportunidad
todos los que tienen y comparten la patria potestad o la responsabilidad legal.
Ponerlos en condiciones de tomar conciencia de la real identidad del hijo no equivale a decir que éste es el
resultado infalible de tal comunicación. Es imprescindible observar cómo trabaja la resistencia, quién se hace
portavoz de ella.
No se trata de “martillar” en la cabeza del sujeto hasta obtener su reconocimiento, sino de llegar a movilizar
sus resistencias y lograr algo de “insight”.
Si los padres no han venido por iniciativa propia sino enviados por un tercero la entrevista devolutiva
funciona como una oportunidad para tratar de que todos logren cierto "insight" respecto de la situación real.
Estos no son los padres que "equivocan " cl síntoma sino que no advierten ninguno.
Dentro del contexto general del proceso psicodiagnóstico, la devolución de información es el paso que más
pone de manifiesto la experiencia clínica del profesional y el grado en que ha podido analizar sus propios
contenidos inconscientes y su historia personal.
Cuando el sujeto introyecta algo, lo introyectado ¿es introyectado al yo o al superyó? Ello depende de la
cualidad con que lo introyectado ha sido incorporado. El tono amable de un consejo protector hace que eso
sea introyectado al yo. El tono de imposición y censura, hace que lo introyectado sea incluido en el superyó
acrecentando su rigidez o su crueldad.
Recapitulando
1. Definición de la devolución de la información: consiste en transmitir los resultados del
psicodiagnóstico en forma discriminada, ordenada y dosificada según el destinatario y con un
lenguaje, verbal, gráfico o lúdico, apropiado al mismo para ser cabalmente comprendido.
2. Objetivos de la entrevista de devolución:
a) Transmitir una información.
b) Observar las reacciones ante la misma y la capacidad para hacer “insight”.
c) Es una última oportunidad para que surjan elementos nuevos.
d) Según las reacciones de los padres y del hijo, o del adulto en cuestión, durante la entrevista
mantendremos la recomendación terapéutica previamente pensada o la modificaremos
apropiadamente.
e) Según las reacciones de los padres y del hijo, o del adulto en cuestión, durante esta entrevista
mantendremos la recomendación terapéutica previamente pensada o la modificaremos
apropiadamente.
3. Por qué lo hacemos:
a) Si alguien viene pidiendo ayuda es lógico que le demos nuestra opinión acerca de lo que nos
parece que sucede y la solución posible.
b) La persona que consulta colabora más si sabe que todo lo que hacemos juntos es para darle
finalmente esa opinión.
c) Hablar acerca de los resultados significa que no se trata de algo terrible o incurable de lo que
hay que guardar hermético secreto.
d) Así damos a los consultantes la oportunidad de verse con más criterio de realidad, con mayor
objetividad.
e) Está demostrado que, siguiendo la teoría de la Gestalt, toda forma tiende a su propio cierre.
En términos de procesos o conductas esto se cumple.
f) Reintegrar al paciente lo que proyectó favorece una buena separación y evita quedar como
depositario crónico de lo que cada consultante deja.
g) Cuando la consulta la hace una parte de la familia respecto de otra la devolución por separado
a cada una de las partes ayuda a discriminarlos y reconocer al que ha sido traído como un ser
humano y no como un objeto de manipulación.
h) Finalmente, porque es una experiencia clínica de incalculable valor que nos da el mayor grado
de certeza posible en la delicada tarea psicodiagnóstica.
4. Con qué material la hacemos:
a) Partimos del motivo manifiesto de la consulta.
b) Tratamos de descubrir el motivo latente de la misma.
c) Elaboramos algunas hipótesis provisorias.
d) Seleccionamos una batería apropiada de tests proyectivos y objetivos si fuesen necesarios,
como así también planificamos entrevistas vinculares y familiares según el caso.
e) Estudiamos todo el material para hallar elementos recurrentes y convergentes.
f) Tratamos de elaborar hipótesis basadas en todos esos datos para explicar tanto el síntoma
como la patología de base que lo provoca.
g) Aun en los casos más difíciles tratamos de hallar aspectos sanos y adaptativos que es por
donde comenzaremos nuestra labor.
h) Tomaremos muy en cuenta la díada transferencia-contratransferencia a lo largo de todo el
proceso psicodiagnóstico y muy especialmente en la entrevista de devolución para facilitar
una auténtica aceptación de las indicaciones que demos como posibles soluciones.
Algunas veces la devolución se hará a toda la familia, especialmente cuando el conflicto involucra a todos y
fraccionar al grupo en sucesivas entrevistas puede favorecer la evitación del compromiso de cada uno o
reacciones paranoicas difíciles de corregir a posteriri.
El registro contratransferencial del profesional es un instrumento importantísimo.
El principal obstáculo que he hallado es el narcisismo herido y la omnipotencia del que no quiere aceptar oír
hablar acerca de lo que le pasa.
Además, algunos terapeutas, maestros, etc., solicitan un re-test luego de transcurrido un tiempo. Cotejar el
informe anterior y el actual es lo correcto. Solamente otro psicólogo experto podría comparar dibujos,
Rorschach, etc., y decidir si el sujeto está mejor o no.
El informe, en cambio, debe ser comprensible para todos.
Tanto con los conflictos de la mente, como con los del cuerpo, que en definitiva son de ambos, debemos
saber lo más claramente posible qué pasa antes de introducir modificaciones intentando solucionarlos sin
tomar recaudos para no proceder de un modo iatrogénico, es decir, perjudicial.
A un abogado
En estos casos es cuando más cuidado debemos tener con los términos que utilizamos y la información que
brindamos. Generalmente se trata de un peritaje que pesará en alguna sentencia y esto hace que sea un
trabajo difícil sobre lodo en el terreno penal.
El informe para un abogado debe ser expresado en términos inequívocos y con aseveraciones que no dejen
margen para ser utilizadas según convenga a la causa. Una vez formulada nuestra conclusión con respecto a
la duda por la cual se ha pedido el estudio, es conveniente justificar tal conclusión apoyándonos en algunos
puntos del material pero siempre expresado en términos claros y de uso corriente en el ámbito forense.
A los padres
Es muy poco frecuente que suceda pero puede darse el caso de que los padres soliciten "algo por escrito".
Si el motivo es para presentarlo en alguna parte preguntaremos adonde y redactaremos el informe
pertinente, que enviaremos directamente al destinatario.
A veces los padres o el propio sujeto en la entrevista de devolución piden el informe escrito por temor a que
la ansiedad les impida retener lo que decimos y entender correctamente.
En otros casos obedece a una actitud intelectualizada y desligada de Iodo compromiso afectivo.
El dolor, presupone distrés, que es la experiencia emocional displacentera de naturaleza psicológica, social
y/o espiritual que interfiere con la capacidad de afrontar la enfermedad y su tratamiento. Sufrimiento y dolor
no son sinónimos. El dolor tiene que ver con la enfermedad y tiene un tratamiento. El sufrimiento, en
cambio, parte de la condición humana, incluye la depresión, la bronca y la ansiedad por pérdidas del rol
social, del ingreso o del fracaso terapéutico. El sufrimiento como el dolor son subjetivos.
Diagnosticar es una forma de buscar, encontrar y transitar el camino del conocimiento de un problema. Para
lo que tenemos en cuenta las formas de manifestación (signos y síntomas), su naturaleza y los modos en que
se organiza (etiología y evolución).
• Inmediato: según datos captados por los sentidos, es decir, datos directos ya que son captados por
la observación.
• Mediato o Racional: sin datos directos, se usa el razonamiento con datos indirectos.
• Exjuvantibus: en base a los datos observados e inferidos, podemos realizar un diagnóstico final en un
contexto.
¿Cómo se opera?
Se parte de tres preguntas insoslayables:
1. ¿Qué necesita el entrevistado?
2. ¿Qué puedo hacer?
3. ¿Me puedo comprometer?
Si coincide lo que podemos ofrecer con lo que el entrevistado necesita y nos podemos comprometer,
deberemos diferenciar el problema, crear una hipótesis de la herramienta fundamental para lo que el
proceso diagnóstico es la herramienta fundamental. Este proceso conlleva dos condiciones:
contextualización y acotación. En Cuidados Paliativos cobra especial importancia investigar el área corporal
recordando que la psique se sostiene sobre un cuerpo, que si además está enfermo, repercutirá sobre ella.
Primer momento: se diagnostica la situación del grupo familiar y el tipo de relaciones o vínculos entre el
equipo, el paciente y la familia; la actitud ante la enfermedad y ante la posibilidad de la muerte; cómo se da
la culpa, qué tipo de conductas reparatorias aparecen y la calidad de los cuidados.
Segundo momento: se elabora una estrategia paliativa, el entrenamiento familiar desde un enfoque
preventivo incluyendo a la familia al equipo interdisciplinario para atender el duelo de la pérdida de salud y
la posibilidad de la pérdida física.
Tercer momento: se continúa la asistencia a la familia aún luego de la muerte del enfermo si esta lo requiere.
En definitiva, evaluamos la calidad de vida desde la escala del distrés. Y entonces trabajamos desde el
componente emocional sin descuidar la sintomatología orgánica, para facilitar las estrategias más adecuadas
de afrontamiento según las fases que transita el paciente y su entorno.
El principio fundamental es que el psicólogo clínico sea integral para ayudar a llevarlos a un equilibrio en
todos los órdenes de su vida, no sólo en el curso de su enfermedad.
El perfil metapsicológico intenta ofrecer un encuadre para el pensamiento del analista y un método para
organizar los datos que éste ha hallado, asimilado y elaborado.
Transferencia y contratransferencia
Entre entrevistado y entrevistador se establece en la hora de juego, y durante el proceso psicodiagnóstico
un vínculo transferencial; en el que influyen la ansiedad ante la situación nueva, la imagen que tiene el niño
del profesional en función de lo que sus padres le dijeron y además la persona real con la que se encuentra.
El análisis de la contratransferencia ayudará al profesional a comprender y diagnosticar al niño, cobrando
tanta importancia como el análisis del juego.