v RSUD KOTA LANGSA

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com FORM GAWAT DARURAT
MEDIS IGD
www.rsud.langsakota.go.id

Nama pasien :
RM
Jenis Kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Tanggal lahir : - - Usia :

Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:

Alamat rumah : No HP :

TRIAGE STATUS � Merah � Kuning � Hijau � Hitam

1. Kesadaran : � Sadar � Kesadaran menurun � Tidak sadar � Gelisah

2. Pernafasan : � Normal � Sesak � Sumbatan jln nafas � Tidak bernafas

3. Sirkulasi : � Nadi normal � Aritmia � Henti jantung � Perdarahan
PERTOLONGAN PERTAMA JAM: WIB

TINDAKAN RESUSITASI :

1. Jalan Nafas : � Hyperekstensi � Bersihkan jalan nafas � Intubasi

2. Bantuan Nafas (Breathing) : � Mulut ke mulut � Bag and Mask � Bag and Tube
3. Sirkulasi : � Massage jantung luar � Balut tekan � Operasi
ANAMNESIS Jika cidera/ kecelakaan jelaskan juga mekanisme cidera/kecelakaannya

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT PENGOBATAN :
RIWAYAT ALERGI : � Tidak � Ya, (jelaskan)

PEMERIKSAAN JASMANI Skala Nyeri:

Skala GCS : E: V:M: Σ: Kesadaran :

Resp Rate : x/mnt Nadi : x/mnt

Tek. Darah : mmHg Suhu : ̊̊C

Kepala : _______________________________ Paru : _______________________________

Mata : _______________________________
Telinga : _______________________________
Hidung : _______________________________
Mulut : _______________________________
Gigi : _______________________________
Tenggorokan : _______________________________
Leher : _______________________________
Dada : _______________________________
Jantung : _______________________________
: _______________________________
: _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Abdomen : _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Genetalia : _______________________________
Kandungan : _______________________________
Ektremitas atas : _______________________________
Ekstremitas bawah : _______________________________

FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016 1

v RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com FORM GAWAT DARURAT
MEDIS IGD
www.rsud.langsakota.go.id

� EKG :

� RADIOLOGI :

� LABORATORIUM :

� LAINNYA :

Tanggal dan Jam Nama Jenis obat/ cairan Dosis Cara Pemberian Paraf

Tanggal dan Jam Nama Tindakan/ Prosedur Paraf

2 FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

v RSUD KOTA LANGSA FORM GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id MEDIS
IGD
Nama pasien : Usia : No RM:

OBSERVASI LANJUTAN

Tanggal dan Jam GCS Temp RR Suhu Sat Keluhan Paraf

ALAT YANG TERPASANG

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Ket

� IV Line � Kateter

� CVC � NGT

� Lain-lain � ETT

KESIMPULAN KETIKA PENGOBATAN DIAKHIRI

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN IGD

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Keluar dari IGD tanggal: - - Jam : WIB dengan tindak lanjut pelayanan:
� Dirawat di ruang: Kelas:

� Kamar Operasi
� Dirujuk ke : Dengan alasan: � Indikasi medis � kamar penuh � permintaan pasien
Menggunakan transportasi : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya
� Pulang � Indikasi medis � Atas permintaan sendiri

� Kontrol berobat jalan di poli Tanggal :

� Menolak rawat inap dengan alasan
:

� Meninggal dunia, tanggal

:
- - Jam : WIB
� DOA (death on arrival) tanggal
:
- - Jam : WIB

DOKTER JAGA IGD

( )

Tanda tangan dan Nama Jelas

FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016 3

v RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com FORM GAWAT DARURAT
MEDIS IGD
www.rsud.langsakota.go.id

Nama pasien : Usia : No RM:

Sambungan FORM GAWAT DARURAT

DAPAT BERUPA KONSULTASI (tuliskan permasalahan dan hasil konsultasi dan konfirmasikan dalam 1x 24 jam)

Tanggal dan Jam Catatan Instruksi

4 FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

v RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
FORM GAWAT DARURAT MEDIS
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id
PEMERIKSAAN FISIK IGD
Nama pasien : Usia : No RM:

Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

WANITA PRIA

FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016 5