LAPORAN BULANAN TB

PUSKESMAS/ KLINIK :
JUMLAH SUSPEK YANG DIP:
JUMLAH KONTAK SERUMAH :
BULAN :

No Umur Tanggal Rejimen Klasifikasi Tipe Pender

Alamat Lengkap
No Reg Nama Penderita Mulai Yang Penyakit
L P B
Kab Desa / RW / RT Berobat Diberkan P / EP

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cilawu

dr. Hj. Nia Soniawaty

NIP 197204172003122005
N BULANAN TB

Tipe Penderita Pemeriksaan Dahak Kolaborasi TB-HIV

Sebelum Pengobatan Tanggal Hasil
K P D L
Reg Lab Hasil Ditawarkan Diperiksa NR / R / I

Garut,
Pengelola Program TB Klinik