STATUS UJIAN

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh:
Febrian Alam Vedaxena
1102014098

Pembimbing:
AKBP dr. Karjana, SpKJ
dr. Henny Riana, SpKJ (K)
dr. Esther Sinsuw, SpKJ
dr. Witri Narhadi, SpKJ
dr. Hening Madonna, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
PERIODE 15 OKTOBER – 17 NOVEMBER 2018
 KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. ES
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 27 Maret 1959 (59 tahun)
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Pernikahan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Bekasi
Masuk RS : 6 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 9 – 11 November 2018
Ruang Perawatan : Bangsal Dahlia RS Bhayangkara Tk I. RS Sukanto

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Pemeriksaan
 Autoanamnesis : Tanggal 9 – 11 November di bangsal Dahlia.
 Alloanamnesis : Anak pasien Tanggal 9 November 2018 via WA
namun tidak kooperatif

B. Keluhan Utama
Pasien datang ke Rumah Sakit sendiri dengan keluhan nyeri kepala

1
C. Keluhan Tambahan
Pasien terlihat bicara sendiri, marah-marah sendiri, suka menangis sendiri.

D. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RS POLRI dengan kemauan sendiri karena merasa
badannya sakit, nyeri kepala dan tidak bisa BAB. Pasien diantar anaknya
hanya sampai PGC Cililitan, dan kemudian pasien ditolong orang lain
diantar ke RS POLRI.
Menurut pasien, Pasien selalu memikirkan mengapa keluarga tidak
ada yang memeprdulikannya. Pasien juga merasa tetangga barunya tidak
ada yang suka karena saat pasien melakukan kegiatan menghibur diri seperti
karaoke, ada yang tidak suka dengan pasien. Selain itu pasien juga merasa
seperti ada yang menjahati pasien yang mau memisahkan pasien dengan
anak pasien yang tinggal bersama di Bekasi.
Pada awalnya ± 9 bulan yang lalu pasien masih tinggal di
keluarganya di Kramat Jati. Menurut keluarga, pasien mengalami
perubahan dari perilaku, seperti mengurung diri, suka marah-marah,
menangis sendiri dan sulit merawat diri. Pasien mengaku sering marah
karena merasa keluarga mulai menjauhi dan tidak peduli dengan dirinya.
Pasien merasa bahwa istri adiknya yang menghasut keluarga lainnya agar
tidak dipedulikan. Pasien juga curiga kertika istri adiknya menelpon orang
yang ada di Subang untuk datang ke Jakarta, ingin mengambil rumah
tersebut. Pasien makin sering cekcok dengan adiknya, sampai akhirnya
pasien diusir dari rumah, sehingga pasien tinggal bersama anaknya di
Bekasi. Anak pasien mengaku tidak mempunyai masalah dengan pasien.
Enam bulan sebelum ke rumah sakit, pasien pernah merasa sangat
sedih dan sakit hati sampai akhirnya pasien menjatuhkan diri dari motor.
Pasien merasa bahwa hal tersebut untuk mengetahui kekuatan diri pasien.
Pasien mengaku memiliki seorang aki-aki yang terdapat dalam tubuhnya
menjaga pasien terhindar dari bahaya. Karena hal tersebut, keluarga pasien
makin menjauhi pasien.
Tiga bulan sebelum ke Rumah sakit, pasien mulai merasakan nyeri
kepalanya kembali. Pasien sering ke beberapa rumah sakit untuk berobat.
Pasien juga mulai terlibat cekcok dengan anak, tentang kondisi pernikahan
anaknya dan keadaan ekonomi. Pasien mengaku anaknya menjadi tidak
suka dengan pasien dipengaruhi orang lain, terutama istri adiknya. Anak
pasien kadang melakukan kekerasan terhadap pasien. Pasien pernah
berurusan dengan polisi karena sering ribut di rumah. Sampai akhirnya
pasien meminta anaknya untuk diantar ke RS POLRI.

2
 Pada awal pemeriksaan di ruang perawatan (tanggal 9 November)
tampak pasien sangat gelisah, tidak bisa diam dan bicara agak melantur.
Pasien tampak sedih dan bercerita bahwa pasien tidak ada yang
memedulikannya, keluarga membuangnya dan hidup sebatang kara. Pasien
mengaku sangat depresi dengan hal tersebut, namun pasien tetap optimis
untuk menjalani hidupnya. Pasien juga selalu mengeluhkan nyeri kepalanya
sampai tidak bisa jalan dan merasa kakinya baal.
Pada pemeriksaan selanjutnya, pasien terlihat lebih tenang, tidak
tampak sedih dan dengan lancar berbicara panjang mengenai kondisinya.
Pasien berharap dapat bertemu anaknya kembali dan menyelesaikan
masalahnya.
E. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien mengaku sering menalami penyakit fisik dari dahulu, seperti
vertigo, kaki baal dan lemas. Pasien sudah beberapa kali keluar masuk
rumah sakit akibat penyakitnya. Pasien berkata bahwa dokter pasien
berkata bahwa semua pemeriksaannya normal, namun pasien tetap
mengeluhkan penyakit fisiknya.
Pasien pernah di rawat di RS POLRI karena marah-marah, namun
dari pihak keluarga tidak ada yang ingat kapan. Setelah pulang, pasien
tidak mengalami perbaikan, dan tidak meminum obat serta kontrol
secara rutin.

2. Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat epilepsi, dengan pengobatan rutin dengan
fenobaribatl dan fenitoin. Pasien sudah bebas kejang selama 8 bulan.

3. Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Berdasarkan pengakuan pasien, pasien tidak pernah merokok,
mengkonsumsi alkohol dan zat adiktif lainnya.

3
 Grafik Perjalanan Penyakit
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

Keterangan:
0: Baseline, tidak ada gejala yang dikeluhkan
1: Terdapat Gejala minimal
2: Muncul gejala yang cukup menganggu kehidupan pribadi pasien
3: Muncul gejala berat yang menganggu kehidupan pasien

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan usia kehamilan cukup bulan dengan persalinan
spontan. Kondisi ibu pasien saat melahirkan baik. Pasien lahir
dengan kondisi baik secara fisik dan mental.

b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien dirawat oleh kedua orang tua pasien. Pasien mengalami
kejang demam dari umur 3 bulan, dengan pengobatan rutin. Tumbuh
kembang pasien baik

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Tumbuh kembang baik sesuai dengan usia pasien. Tidak ada
masalah yang berarti dalam proses belajar dan bergaul dengan teman
sebayanya. Pasien didiagnosis dengan epilepsy, sehingga
membutuhkan obat yang rutin. Menurut pasien saudara lain iri
terhadap pasien karena orang tua lebih sayang terhadap pasien.

4
 d. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikan karena penyakit yang
dieritanya, sehingga sulit untuk masuk sekolah. Pasien pindah ke
Jakarta bersama orang tua dan saudaranya, tinggal di Kramat Jati.
Pasien menjalani masa remaja secara normal, dengan pergaulan
yang baik.

e. Masa Dewasa ( >18 tahun)

Pasien mempunyai pekerjaan tetap dan memiliki relasi yang banyak.
Pasien juga menikah dan mempunyai satu orang anak laki-laki.
Pasien cerai dengan suami saat usia anak 2 tahun. Sebelum sakit,
pasien memiliki kehidupan yang relative normal, dan mempunyai
kerabat dari relasi kerja.

2. Riwayat Pendidikan
a. SD : Pasien menyelesaikan pendidikan SD tanpa tinggal kelas
b. SMP : Pasien tidak menyelesaikan SMP sampai tamat
c. SMA :Pasien tidak melanjutkan SMA karena penyakit yang
dideritanya.
d. Kuliah : Pasien tidak melanjutkan SMA karena penyakit yang
dideritanya.

3. Riwayat Pekerjaan
Menurut pasien, orang tua pasien memiliki usaha mebel dan furnitur dan
pasien bertugas menjadi sekretaris. Pasien memiliki berbagai relasi
karena pekerjaanya. Kemudian setelah orang tua meninggal, pasien
bersama adik pasien melanjutkan pekerjaan mebelnya, namun pasien
merasa dirugikan dan ditipu oleh adiknya, sehingga sekarang pasien
tidak bekerja.

4. Kehidupan Beragama
Pasien menganut agama Islam dan sangat taat beribadah ke Masjid dan
sering mengikuti pengajian dan membaca Al-Quran.

5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Sebelum pasien diusir dari rumah, pasien memiliki teman-teman
hasil relasi dari pekerjaannya dahulu dan tidak mempunyai masalah
dengan tetangga. Setelah pasien diusir, pasien lebih cenderung sendiri
bersama anaknya, dan lingkungan di rumah barunya tidak membuat
pasien nyaman. Pasien pernah datang ke kampong halamannya di

5
 Cianjur namun tidak diterima juga. Pasien pergi ke sanak-saudara yang
lain juga tidak diterima.
Pasien pernah menikah pada umur muda (pasien lupa tahunnya) dan
dikaruniai oleh seorang anak. Namun, suami pasien meminta pulang ke
kampung halamannya dan meminta cerai, saat usia anak pasien 2 tahun,
dan ditinggal menikah kembali. Pasien ± 2 tahun yang lalu mendengar
kabar bahwa mantan suami pasien meninggal akibat stroke.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku sering datang atau diantarkan ke kantor polisi karena
sering berbuat keributan dengan anaknya. Di Kantor polisi, biasanya
pasien sering diterima dengan baik dan polisi sering membantu pasien
untuk menyeseaikan masalahnya.

G. RIWAYAT KELUARGA
Pasien lahir dengan kedua orang tua lengkap dan memiliki 3 saudara
kandung. Pasien merupakan anak ke-2. Pasien memiliki suarang suami
namun cerai saat anak pasien umur 2 tahun. Suami pasien sudah meninggal
setelah cerai. Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan pasien awalnya
tinggal bersama adik pertama pasien di rumah Kramat Jati. Kakak kandung
pasien dan adik bungsu pasien sudah memiliki rumah sendiri. Namun
akhirnya pasien diusir dari rumah di Kramat Jati dan pindah ke Bekasi
dengan anaknya. Dari alloamanesis yang dilakukan, dapat disimpulkan
bahwa keluarga juga menghindari pasien dan tidak peduli dengan pasien.

Genogram

Keterangan:

Laki-laki Pasien Cerai

Perempuan Meninggal

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

6
 Pasien menganggap bahwa pasien tidak dipedulikan dan dibuang oleh
saudara dan anaknya, sehingga pasien merasa sedih dan hidup sebatang
kara, namun pasien tetap optimis tentang masa depanya.

I. Impian, Fantasi, dan Cita-Cita Pasien

Pasien ingin berkumpul kembali bersama keluarga pasien dan menikmati
hari tua.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan berumur 59 tahun dengan penampakan fisik sesuai
dengan usianya. Kulit gelap. Pada saat wawancara, pasien berpakaian
agak rapi dan kurang bersih. Pasien dapat merawat diri dan menjaga
kebersihan.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

 Tanggal 9 November: Tampak sangat gelisah, sering menangis,
selalu berubah posisi
 Tanggal 10 November: Gelisah berkurang, lebih tenang
 Tanggal 11 November: Pasien tenang

3. Sikap terhadap pemeriksa

Selama pemeriksaan pasien selalu menunjukkan sikap kooperatif dalam
menjawab pertanyaan pemeriksa.

4. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara menceritakan kehidupan pasien secara spontan,
lancar dan artikulasi jelas.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood :
 Tanggal 9 & 10 November: Hipotim
 Tanggal 11 November: Eutim
2. Afek : Luas

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada

7
 4. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan waktu
pemeriksaan pada pagi hari
 Tempat : Baik, pasien tahu sekarang sedang berada di Rumah
Sakit
 Orang : Baik, pasien mengenal dirinya dan orang sekitarnya
6. Daya ingat
 Jangka panjang :Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir
 Jangka pendek :Baik, Pasien ingat menu makan paginya
 Segera :Baik, Pasien dapat mengulang 3 kata yang
diberikan pemeriksa
7. Pikiran abstraktif:
Baik
8. Visuospasial:
Baik, pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh
pemeriksa
9. Kemampuan menolong diri:
Baik, pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan,
mandi dan berganti pakaian

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Kontinuitas : Tangensial
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi : Pasien merasa keluarga tidak ada yang
sayang kepada dirinya.
 Waham:
- Waham Kejaran: Pasien merasa bahwa keluarganya tidak ada
yang suka dan tidak ada yang memperdulikan pasien, sehingga
pasien diusir dan menanggap hal ini karena dihasut atau diguna-

8
 guna oleh istri adik ataupun orang lain yang tidak suka dengan
pasien.
- Waham Rujukan: Pasien merasa saat istri adik menelpon untuk
menghasut orang lain agar tidak menyukai pasien.
- Waham Bizzare: Pasien merasa memiliki penjaga dalam
tubuhnya berupa kakek-kakek berpeci, sehingga menghindarkan
pasien dari bahaya
 Obsesi : Tidak ada
 Kompulsi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Cukup baik, pasien dapat menceritakan dengan tenang dan panjang, pasien
tidak menunjukkan gejala yang agresif.

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik, pasien dapat membedakan perbuatan baik dan
buruk
2. Uji daya nilai : Baik, diberikan simulasi jika menemukan dompet
di jalan apa yang dilakukan
3. RTA : Tidak Terganggu

H. TILIKAN
Derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

I. RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat
dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
a. Keadaaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 90 x/menit
Suhu : 37 ˚C
d. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
e. Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

9
 f. Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, nyeri tekan (+)
epigastrium
g. Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat
h. Sistem Urogenital : Tidak diperiksa

A. Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan neurologis.

B. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala, sulit BAB dan lemas serta baal
pada kaki.
2. Pasien datang dengan terlihat perubahan perilaku seperti sering bicara
sendiri, sering marah-marah dan menangis selama 9 bulan lalu
3. Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama, namun
pasien tidak mengalami perbaikan dan tidak rajin minum obat akibat
keluarga yang kurang peduli.
4. Pasien pernah melakukan percobaan untuk bunuh diri karena mengetes
kekuatan tubuhnya, dan dalam perasaan sedih dan sakit hati.
5. Pasien merasa bahwa keluarganya tidak ada yang suka dan tidak ada yang
memperdulikan pasien, sehingga pasien diusir dan menanggap hal ini
karena dihasut atau diguna-guna oleh istri adik ataupun orang lain yang
tidak suka dengan pasien (Waham Kejaran)
6. Pasien merasa saat istri adik menelpon untuk menghasut orang lain agar
tidak menyukai pasien (Waham Rujukan)
7. Pasien merasa memiliki penjaga dalam tubuhnya berupa kakek-kakek
berpeci, sehingga menghindarkan pasien dari bahaya (Waham Bizzare)
8. Pasien sering mengeluhkan penyakit fisik yang tidak diketahui
penyebabnya, sering berpindah dokter serta rumah sakit
9. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa stressor utama pasien adalah adanya
masalah keluarga yang berlarut-larut.
10. Pasien memiliki riwayat Epilepsi, dengan pengobatan rutin.
11. Pada pemeriksaan mental ditemukan dalam kondisi yang baik, tidak ada
hendaya dalam kemampuan kognisi dan lainnya
12. Pasien memahami bahwa pasien sedang mengalami sakit, namun tidak
diketahui penyebabnya (Tilikan derajat 4)

10
VI. FORMULA DIAGNOSTIK
1. Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau perilaku dan
psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan
(distress) dan ketidakmampuan/ hendaya (disability/impairment) dalam
fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang
tercantum dalam PPDGJ III.
2. Pasien ini dapat termasuk gangguan mental organik karena walaupun pasien
pada saat di periksa dalam keadaan sadar, ada kemungkinan kelainan secara
medis atau fisik yang bermakna. (F0)
3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikotropika karena pasien tidak mengkonsumsi alkohol,
rokok, dan zat psikotropika. (F1)
4. Dari anamnesis pasien hanya memiliki waham yang menetap namun tidak
memiliki gejala yang lain dari kelompok skizofrenia. (F2)
5. Pasien menunjukan adanya perubahan afektif namun tidak memenuhi
kriteria gangguan afektif. (F3)
6. Pasien ini merasa memiliki gejala penyakit fisik yang terus muncul sehingga
pasien terus berupaya untuk berobat, sesuai dengan kriteria gangguan
somatoform. (F4)

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan

urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:

 Aksis I Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus

Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien pernah mengalami
epilepsi, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat gangguan mental
organik belum dapat disingkirkan. Pasien tidak pernah menggunakan zat
psikoaktif. Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif dapat disingkirkan. Selain itu pasien juga memiliki waham yang
menetap lebih dari tiga bulan, dan tidak terdapat gejala lain dan

 Aksis II Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Z03.2. Tidak ada diagnosis aksis II

 Aksis III Kondisi Medis Umum

Epilepsi.

 Aksis IV Problem Psikososial dan Lingkungan

11
 Masalah primary support group (keluarga) diduga menjadi pencetus
gangguan yang terjadi pada pasien, karena pasien merasa bahwa keluarga
berbuat jahat kepada pasien, diusir dari rumah dan tidak ada yang peduli
kembali.

 Aksis V (Penilaian Fungsi secara Global)

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement
of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF pada saat
pemeriksaan didapatkan 70-61 beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan.

Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F22.0 Gangguan Waham
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Epilepsi
Aksis IV : Primary support group (keluarga)
Aksis V : GAF 70-61, Gejala ringan, disabilitas ringan

VII. DIAGNOSIS
 Diagnosis kerja: F22.0 Gangguan Waham
 Diagnosis banding:
o F06.2 Gangguan Waham Organik (Lir-Skizofrenia)
o F45.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci

VIII. PROGNOSIS
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
 Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Prognosis tersebut mengacu pada:
 Faktor Pendukung:
1. Onset akhir usia
2. Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga
3. Stressor jelas
4. Pasien mau minum obat rutin
 Faktor Penghambat:
1. Keluarga merupakan stressor utama pasien
2. Lingkungan untuk tinggal tidak mendukung kesembuhan
pasien

12
IX. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
 Haloperidol 1 x 2 mg pada tiga hari pertama, naikan dosis secara
perlahan sampai 6 minggu, jika tidak ada perubahan ganti dengan
golongan lain.
 Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
 Fluoxetine 1 x 20 mg
 Mengatasi penyakit fisiknya

b. Perawatan di Rumah Sakit

Perawatan di rumah sakit mungkin diperlukan untuk observasi dan
perlindungan pasien. Pemeriksaan pasien membutuhkan monitoring ketat
terhadap gejala dan pemeriksaan lanjutan mengenai kondisi organik
tubuhnya.
c. Psikoterapi
 Psikoedukasi
a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami pasien.
b. Mengingatkan pasien tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan datang kontrol ke poli kejiwaan.
c. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga
akan membantu keadaan pasien.
 Psikoterapi
a. Ventilasi: Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan
masalahnya.
b. Sugesti: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.
c. Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk menghilangkan gejala.

13