I 1

PETUNJUK ANAMNESIS, PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS PASIEN

DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR/PRIMER

K E L U H A N U T A M A [ SPONTAN ]

FISIK [ F ] PSIKO-SOMATIK [ PS ] MENTAL EMOSIONAL [ ME]

Keluhan yang bersifat jasmaniah & tidak jelas Keluhan jasmaniah yang diduga Keluhan yang berkaitan dengan
berlatar belakang mental emosional dan berkaitan dengan masalah kejiwaan masalah alam perasaan, pikiran,
membutuhkan terapi utama fisik perilaku.

FISIK MURNI [F1] FISIK GANDA [F2]

Keluhan fisik Keluhan fisik + keluhan
M E [ ko – morbiditas ]
1. Jantung berdebar; tengkuk 1. Gejala Psikosis: waham,
pegaL; darah tinggi. halusinasi, inkoherensi,
2. Ulu hati sakit; perut sakit; katatonia, perilaku kacau.
kembung / berak-berak 2. Gejala anxietas : cemas, panik,
3. Sesak nafas; bengek; asma; gelisah; takut,.obsesif, kompulsif
mengik. 3. Gejala depresi : Murung; tak
4. Gatal-gatal; eksim. bergairtah, putus asa, menarik
5. Encok; pegal-pegal; sakit diri, ide kematian.
kepala; kejang. 4. Penggunaan zat Psikoaktif
6. Banyak keluar keringat; 5. Gejala Retardasi Mental
gugupan; gangguan haid. 6. Gejala Epilepsi
7. Keputihan. 7. Gangguan Perkembangan
anak & remaja

( F2 ) PERTANYAAN [ aktif ]
1. ada distress (penderitaan pada diri sendiri, dan/atau lingkungan/keluarga
2. ada gangguan fungsi pekerjaan/akademik, sosial, dan sehari-hari
3. [khusus anak] ada gangguan perkembangan, masih mengompol, terlalu
( F1 ) nakal / aktif, gangguan makan, kesulitan belajar, tak mau sekolah, sering
melarikan diri dan menentang.

TIDAK 1 “ YA”

Ada disertai kelainan organik Tanpa kelainan organik

D / Gangguan Fisik D/ Demensia (0801) F0 D/ G. Psikotik [0801] F2

D/ Delirium (0801) FO D/ G. Depresi [0802] F3
D / G. Psikosomatik [0802] F5 D/ G. Cemas [0802] F4
D / G. Penggunaan Zat [0805] F1 D/ G. Kesehatan Jiwa Anak & Remaja
D / G. Retardasi Mental [0803] F7 [0804] F8, F9
D / Epilepsi [0901] G38 D/ G. Kepribadian [0805] F5, F6

1
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 2

PETUNJUK ANAMNESIS, PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PENDAHULUAN
Cara anamnesis dan pemeriksaan ini merupakan salah satu cara untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan secara umum di Pelayanan Kesehatan Dasar. Penelitian menunjukkan,
bahwa 30-50% pasien yang datang ke Puskesmas menderita gangguan kesehatan jasmaniah
yang disebabkan oleh faktor mental emosional. Oleh karena itu pengetahuan dan ketrampilan
petugas di bidang kesehatan jiwa akan membantu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
umum tersebut di Puskesmas. Prosedur ini sebenarnya merupakan prosedur yang lazim (“lege
artis”) dalam pelayanan kesehatan.

PERSIAPAN
Prosedur ini akan lebih berhasil apabila dilakukan persiapan sebelumnya sbb.:
1. Aturlah waktu-waktu pemeriksaan, sehingga pasien dapat bergilir diperiksa secara tertib.
Dengan demikian Puskesmas mendidik masyarakat untuk membiasakan “budaya antri”.
Caranya disesuaikan dengan kondisi Puskesmas dan masyarakat.
2. Aturlah arus pasien yang akan diperiksa, sehingga pelayanan berjalan dengan lancar dan
pasien tidak bergerombol. Hal ini membantu meningkatkan kerahasiaan pasien.
3. Aturlah ruangan dan tata letak meja/kursi/ tempat tidur periksa, agar cara pemeriksaan
dapat dilakukan menurut urutan yang benar (Anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, terapi).
Hal ini untuk meningkatkan kenyamanan petugas dan pasien.
4. Hendaknya para petugas kesehatan di Puskesmas (petugas loket, perawat, dokter, petugas
apotik, dll) merupakan satu tim kerja yang baik.
5. Tingkatkan kenyamanan suasana dan lingkungan, agar pasien merasa betah.
6. Petugas yang ramah dan memperhatikan kebutuhan pasien secara menyeluruh, akan
mempermudah hubungan yang terbuka dan lancar antara pasien dengan petugas.

PROSEDUR ( Lihat skema)

1. Gunakan kartu status yang biasa dipakai di Puskesmas ;
2. Anamnesis dilakukan pada semua pasien (anak/dewasa; baru/lama) oleh perawat
dan/dokter ;
3. Pasien dipersilahkan duduk di kursi yang disediakan disamping meja petugas
4. Pada pasien dewasa (18 tahun ke atas) dan usia lanjut :
a. Tanyakan keluhan utama pasien, catat pada status menggunakan bahasa pasien;
b. Golongkan keluhan tersebut apakah termasuk : Keluhan fisik (F); keluhan Psiko-
Somatik (PS); atau keluhan Mental-Emosional (ME), beri kode :
c. Bila keluhan utama termasuk PS atau ME, lanjutkan dengan pertanyaan (aktif).
d. Beri paraf dibawahnya; dan lanjutkan dengan pemeriksaan rutin lain (tensi darah, dll)
5. Pada pasien anak dan remaja ( dibawah 18 tahun ) :
a. Tanyakan keluhan utama pada anak/pengantar, catat pada status
b. Golongkan keluhan tersebut : F; PS; ME, beri kode di sampingnya;
c. Selalu ditanyakan adanya keluhan Mental-Emosional ( ME-6 )
d. Lanjutkan dengan pertanyaan nomor 3 (dari pertanyaan aktif)
e. Beri paraf dibawahnya.

2
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 3

6. Dokter mencek kembali hasil pemeriksaan anamnesis dengan melihat keadaan pasien
secara menyeluruh, dan menanyakan kembali hal-hal yang meragukan, atau menanyakan
hal-hal lainnya;
7. Setelah pemeriksaan fisik dan menetapkan diagnosis, cantumkan kode diagnosisnya
dengan memberi tambahan kode F ( jika diagnosis penyakit jasmaniah ); dan M jika
terdapat gangguan kesehatan jiwa (PS atau ME)
8. Pada kolom terapi cantumkan resep obat yang diberikan, beri paraf
9. Setelah penyaringan kasar terhadap kasus-kasus mental emosional ini selesai, pasien
dapat difollow-up pada hari lainnya secara khusus;
10.Pada kunjungan berikutnya, ikuti prosedur yang sama seperti diatas.
11.Jika telah memahami prosedur diatas, petunjuk anamnesis dan pemeriksaan ini (skema)
dapat diletakkan diatas meja periksa.

ANAMNESIS

Anamnesis dapat dilakukan pada pasien (autoanamnesis) atau pada yang menemani pasien
(alloanamnesis).
Keluhan utama yang dikemukakan secara spontan oleh pasien atau pengantarnya merupakan
alasan berobat ke Puskesmas.
Keluhan utama dapat berupa:
a. keluhan fisik (F) yaitu keluhan yang bersifat fisik dan tidak jelas berlatar
belakang mental emosional, biasanya membutuhkan terapi farmakologik.
Contoh: panas, batuk, pilek, mencret, muntah, borok, luka, perdarahan dan
lain-lain

b. keluhan psikosomatik (PS) yaitu keluhan fisik/jasmani yang diduga berkaitan

dengan masalah kejiwaan (mental emosional). Contoh: berdebar-debar,
tengkuk pegal, tekanan darah tinggis (gejala kardiovaskular), uluhati perih;
kembung, gangguan pencernaan (gejala gastrointestinal); sesak napas, mengik
(gejala respiratorius); gatal, eksim (gejala dermatologi); encok, pegal-pegal,
kejang, sakit kepala (gejala muskuloskeletal); gangguan haid, keringat dingin
disertai debar-debar (gejala hormonal-endokrin)

c. keluhan mental emosional (ME) yaitu keluhan yang berkaitan dengan masalah
kejiwaan (alam perasaan, pikiran dan perilaku). Contoh : mengamuk, bicara
melantur, mendengar bisikan, melihat bayangan iblis, telanjang di depan
umum (gejala psikotik); cemas / takut tanpa sebab yang jelas, gelisah, panik,
pikiran dan/atau perilaku yang berulang (gejala neurotik dengan afek cemas);
murung, tak bergairah, putus asa, ide kematian (gejala depresi);
penyalahgunaan atau ketergantungan terhadap narkoba (gangguan penggunaan
zat psikoaktif); ayan, bengong, kejang-kejang (epilepsi); gejala pada anak-
anak dan remaja seperti kesulitan belajar, tak bisa mengikuti pelajaran di
sekolah, (retardasi mental), atau gangguan perkembangan., atau gejala psikotik
pada anak seperti gejala autisme pada kanak, hiperaktivitas, gangguan
pemusatan perhatian dan sebagainya

3
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 4

Keluhan PS dan keluhan ME yang disertai dengan distres (penderitaan pada pasien dan / atau
keluarga/lingkungan), dan/atau gangguan pada fungsi pekerjaan / akademik, fungsi sosial,
fungsi sehari-hari (disabilitas) merupakan petunjuk bahwa yang bersangkutan memang
menderita gangguan mental.

PENGGOLONGAN DIAGNOSIS GANGGUAN MENTAL DI FASILITAS

KESEHATAN DASAR

1. 0801 Gangguan Psikotik (F0, F2, F3)

2. 0802 Gangguan Neurotik (F3, F4, F5)
3. 0803 Retardasi Mental (F7)
4. 0804 Gangguan Kesehatan Jiwa Kanak dan Remaja dan Gangguan Perkembangan
(F8, F9)
5. 0805 Penyakit Jiwa lainnya (F1, F5, F6)
6. 0901 Epilepsi G

DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis (riwayat perjalanan penyakit), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan mental .
Keluhan fisik, pemeriksaan fisik, diagnosis fisik, dan terapi farmakologik.
Keluhan psikosomatik (PS), pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan atau tidak ditemukan
gangguan pada organ tubuh, disertai keluhan atau gejala mental emosional, dapat dibuat
diagnosis dalam kelompok gangguan neurotik.
Keluhan mental emosional yang pada pemeriksaan (autoanamnesis) ditemukan gejala-gejala
ME, dapat dibuat diagnosis sesuai dengan gejala yang ditunjukkan

0801 Gangguan Psikotik

Termasuk dalam golongan diagnosis 0801 ini :

 Gangguan mental organik (demensia dan delirium) F0
 Skizofrenia dan Gangguan Waham (F2)
 Gangguan Suasana Perasaan (F3).

PEDOMAN DIAGNOSTIK:
Gejala Psikotik dengan/tanpa gejala organik

Gejala-gejala Psikotik
 waham: keyakinan menetap yang tak sesuai dengan kenyataan dan selalu dipertahankan
 halusinasi: persepsi pancaindera tanpa sumber rangsangan sensorik eksternal; seperti
mendengar bisikan, melihat bayangan
 inkoherensi: pembicaraan/tulisan yang tidak dapat dimengerti
 katatonia: gangguan psikomotor seperti : stupor (tak bergerak), mutisme (tak bicara),
furor (gaduh gelisah), negativisme (menentang), positioning (bertahan dalam posisi
tertentu), rigiditas (kakakuan tubuh), fleksibilitas lilin, automatisme perintah
 perilaku kacau : telanjang, gelisah, menga-muk, menarik diri, perilaku aneh

Tanda/gejala organik
 Faktor organik spesifik yang diduga ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan, seperti
trauma, toksik, penyakit fisik yang berkaitan dengan SSP (sistem saraf pusat)

4
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 5

 Penurunan kesadaran patologik: apathia, somnolen, sopor, koma, dan delirium

 Gangguan fungsi intelek/kognitif:
 Taraf kecerdasan menurun : berkurangnya kemampuan untuk menggunakan hal-hal
yang telah dipelajari
 Disorientasi: gangguan pemahaman terhadap lingkungan
 Gangguan daya ingat: lupa akan hal-hal yang telah terjadi

Demensia (F0): - kesadaran sensorium baik, gangguan daya ingat, usia > 60 th, kadang-
kadang disertai disorientasi
Delirium (F0): kesadaran berkabut, gelisah, bisa disertai halusinasi visual, disorientasi
Skizofrenia dan gangguan Waham : gejala psikotik, berlangsung lebih dari 1 bulan, tanpa
gangguan kognitif
Gangguan Suasana Perasaan: terutama gejala afektif seperti episode depresi atau episode
manik, dengan / tanpa gejala psikotik

0802 Gangguan Neurotik

Termasuk dalam golongan diagnosis 0802

 Gangguan Neurotik dengan afek cemas: Gangguan Cemas, Fobia, Obsesi Kompulsi,
Panik, Gangguan Stres Pasca Trauma (F4)
 Gangguan Neurotik dengan afek depresi: Gangguan Depresi (F3)
 Gangguan Neurotik dengan keluhan fisik: Gangguan Psikosomatik (F5), Gangguan
Somatoform (F4)

PEDOMAN DIAGNOSTIK

Gangguan Neurotik (dengan afek cemas)

 Afek/mood: suasana perasaan internal yang berkepanjangan dan meresap, yang sering
mempengaruhi perilaku dan persepsi individu akan dunia luar seperti cemas dan
depresi
 Cemas: rasa khawatir yang berlebihan, disertai dengan ketegangan motorik dan
hiperaktivitas autonom (keringat dingin, debar-debar)
 dengan/tanpa didahului stresor yang bermakna

Fobia: Ketakutan irasional yang menetap terhadap suatu obyek/situasi

 fobia sosial: takut diperhatikan, salah tindak dsb
 agorafobia: fobia terhadap keramaian & kesendirian
 klaustrofobia: fobia terhadap ruang tertutup
 akrofobia: fobia terhadap ketinggian
Obsesi: pikiran berulang yang tak bisa dihindarkan
Kompulsi: perbuatan berulang yang tak bisa dihindarkan
Panik: serangan anxietas berat dalam keadaan dimana tidak ada bahaya
Gangguan Stres Pasca Trauma: anxietas yang terjadi dalam kurun waktu 6
bulan setelah suatu keadaan traumatik yang berat

Gangguan Neurotik (dengan afek depresi)

 Depresi: rasa sedih yang berlebihan dan berkepanjangan, disertai dengan ganguan
fungsi pekerjaan, fungsi sosial, dan perawatan diri

5
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 6

 Gejala-gejala depresi:
 rasa sedih, murung, putus asa, rendah diri
 kehilangan gairah kerja, belajar, gairah seks, lesu, aktivitas berkurang
 gangguan makan dan gangguan tidur, keluhan fisik lainnya
 menyendiri, tak suka bergaul, kurang komunikasi
 ingin mati, rasa bersalah, tak ada semangat

Gangguan Neurotik (dengan keluhan fisik)

Keluhan fisik: semua keluhan fisik dengan/tanpa kelainan organik yg dilatarbelakangi

oleh faktor psikologik (berupa afek anxietas atau depresi)
Bentuk keluhan fisik: cefalgia, hipertensi, asma bronkial, gastritis, kolitis kronik, rematik,
dermatitis dan hipertiroidi
Faktor psiko-sosial: masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan,
perumahan, ekonomi, politik, hukum dll.
Termasuk: somatoform, psikosomatik
0803 Retardasi Mental F7

 Kecerdasan: IQ < 70 (tes IQ)

 Kemampuan adaptasi berkurang
 Usia < 18 tahun
 Pembagian:
R.M. Ringan ( IQ 50 - 69 )
R.M. Sedang ( IQ 35 - 49 )
R.M. Berat ( IQ 20 - 34 )
R.M. Sangat Berat ( IQ < 20 )

0804 Gangguan Keswa pada Bayi, Anak dan Remaja, dan Perkembangan)

Gangguan Perkembangan berbicara, berbahasa, belajar, perkembangan motorik F8

Gangguan Perkembangan Pervasif F8
Gangguan hiperkinetik F9
Gangguan Tingkah Laku F9
Gangguan Emosional F9
Gangguan Fungsi Sosial F9
Gangguan “tic” F9
Enuresis, Enkopresis, Gagap, Pika F9

0805 Penyakit Jiwa Lainnya

Gangguan Fungsi
- Fungsi Pekerjaan: Pekerjaan rutin
- Fungsi Sosial: pergaulan & komunikasi
- Fungsi Perawatan diri: kegiatan sehari-hari
- Fungsi Seksual: disfungsi seksual : disfungsi ereksi (impotensi), frigiditas F5

6
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 7

Gangguan Kepribadian: kepribadian kaku dan sulit menyesuaikan diri sepanjang masa
dewasa F6
Gangguan Penggunaan Zat: ada riwayat penggunaan zat psikoaktif secara patologik
(setiap hari menggunakan zat supaya dapat berfungsi secara adekuat/memadai (minimal 1
bulan) F1

0901 Epilepsi G

Tanda-tanda:
Kesadaran: menurun atau berubah
Aura: bisa ada atau tidak ada
Kejang: umum, fokal, atau tak ada kejang
Serangan: berulang dan episodik
Gejala: fisik dan/atau psikis
Termasuk:
 Grandmal, Petit Mal, Psikomotor, fokal motor
 Epilepsi Ekivalen, Kejang Demam pd bayi/anak

7
METODE 2 MENIT REVISI 2004