Modul Anemia

SKENARIO 2
Seorang laki-laki umur 25 tahun, diantar oleh keluarganya ke
puskesmas karena tadi pagi tiba – tiba matanya kuning dan merasa lemah.
Pada anamnesis didapat keterangan bahwa gejala tersebut tidak disertai
demam. Menurut keluarganya 1 hari sebelumnya penderita disengat
serangga.

KATA KUNCI
1. Laki-laki 25 tahun
2. Tiba-tiba mata kuning dan merasa lemah
3. Tidak disertai demam
4. Riwayat disengat serangga
PERTANYAAN
1. Jelaskan proses hematopoiesis ?
2. Jelaskan proses metabolisme sel-sel darah ?
3. Jelaskan patomekanisme gejala-gejala pada skenario?
4. Bagaimana hubungan lemah terhadap skenario?
5. Mengapa tidak disertai demam ?
6. Jelaskan langkah-langkah penegakkan diagnosis?
7. Jelaskan klasifikasi anemia?
8. Apa DD dari scenario ?

1
 PEMBAHASAN

1. PROSES HEMATOPOIESIS :

Hematopoiesis adalah proses pembentukan komponen sel darah melalui

proses proliferasi, diferensiasi, dan maturasi. Pembentukan komponen sel
darah terbentuk dalam tempat yang berbeda sesuai dengan usia individu.

Janin 0-2 bulan (yolk sac)

2-7 bulan (hati, limpa)
5-9 bulan (sumsum tulang)
Bayi Sumsum tulang (pada semua tulang)
Dewasa Vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum
dan pelvis, ujung proximal femur

Secara garis besar perkembangan hematopoiesis dibagi dalam 3

periode:
1) Hematopoiesis yolk sac (megaloblastik atau primitif)
Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu setelah fertilisasi.
Mula-mula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari
sistem vaskuler dan hemopoiesis. Selanjutnya sel eritroid dan

2
megakariosit dapat diidentifikasikan dalam yolk sac pada masa gestasi 16
hari.
Sel induk primitif hematopoiesis berasal dari sel mesoderm mempunyai
respon terhadap faktor pertumbuhan antara lain eritropoietin, IL-3, IL-6
dan faktor stem. Sel induk hematopoiesis (blood borne pluripotent
hematopoietic progenitors) mulai berkelompok dalam hati janin pada
masa gestasi 5-6 minggu dan pada masa gestasi 8 minggu blood island
mengalami regresi.

2) Hematopoiesis hati (definitif)

Hematopoiesis hati berasal dari sel stem pluripotent yang berpindah dari
yolk sac. Perubahan tempat hematopoiesis dari yolk sac ke hati dan
kemudian sumsum tulang mempunyai hubungan dengan regulasi
perkembangan oleh lingkungan mikro, produksi sitokin dan komponen
merangsang adhesi dari matriks ekstraseluler, dan ekspresi pada reseptor.
Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoiesis sudah terbentuk dalam hati.
Hematopoiesis dalam hati yang terutama adalah eritropoiesis, walaupun
masih ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit. Hematopoiesis hati
mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami
regresi perlahan-lahan. Pada massa pertengahan kehamilan, tampak
pelopor hematopoietik terdapat di limpa, thimus, kelenjar limfe dan
ginjal.

3) Hematopoiesis medular
Merupakan priode terakhir pembentukan sistem hematopoiesis dan
dimulai sejak masa gestasi 4 bulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang
rawan dan tulang panjang dengan proses reabsorpsi.
Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang
diisi jaringan hematopoietik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel
darah. Dalam perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah
diambil alih oleh sumsum tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi
membuat sel darah lagi. Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk
membentuk sel darah menjadi kurang, tetapi tetap ada dlaam susmsum
tulang, ahti, limpa, kelenjar getah bening dan dinding usus, dikenal
sebagai sistem retikuloendotelial.
Hematopoiesis bermula dari suatu sel induk pluripoten bersama, yang
dapat menyebabkan timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah.

3
Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi jalur eritroid, granulositik,
dan jalur lain melalui progenitor hemopoietik terikat
(commitedhaemopoietic progenitor) yang terbatas dalam potensi
perkembangannya.
Atas dasar pemeriksaan kariotipe yang canggih (kromosom), semua
sel darah normal dianggap berasal dari satu sel induk pluripotensial
dengan kemampuan bermitosis. Sel induk dapat berdiferensiasi menjadi
sel induk limfoid dan sel induk mieloid yang menjadi sel-sel progenitor.
Diferensiasi terjadi pada keadaan terdapat faktor perangsang koloni,
seperti eritropoietin untuk pembentukan eritropoiesis ddan G-CSF untuk
pembentukan leukosit. Sel progenitor mengadakan diferensiasi melalui
satu jalan. Melalui serangkaian pembelahan dan pematangan, sel-sel ini
menjadi sel dewasa tertentu yang beredar dalam darah.

Hemopoiesis merupakan pembentukan sel-sel darah dari immatur menjadi

matur dimana terjadi proliferasi dan diferensiasi sel-sel progenitor yang
membentuk komponen sel darah oleh stem sel (sel induk).
Proses Hematopoiesis dalam sumsum tulang
dinamakan Hematopoiesis Intramedullar, sedangkan hematopoiesis di
luar sumsum tulang juga dapat terjadi dalam keadaan patologis dan
dinamakan Hematopoiesis Ekstramedullaer.
Sel stem primitif yang umum dalam sumsum memiliki kemampuan
untuk bereplikasi, berproliferasi dab berdiferensiasi sendiri menjadi sel
progenitor yang semakin terspesialisasi, setelah mengalami banyak
pembelahan sel dalam sumsum, dan kemudian membentuk sel matur (Sel
darah merah, granulosit, monosit, trombosit dan limfosit).
Hemopoiesis bermula dari suatu sel induk prulipoten bersama, yang
dapat menyebabkan timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah. Fenotip
sel induk manusia yang tepat belum diketahui, tetapi pada uji imunologik,
sel ini adalah CD34+, CD38- dan tampak seperti limfosit kecil atau sedang.
Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi jalur eritroid, granulositik,
dan jalur lain melalui progenitor hemopoietik terikat yang terbatas dalam
potensi perkembangannya. Adanya berbagai sel progenitor yang berbeda
dapat ditunjukkan melalui teknik biakan in vitro. Progenitor yang sangat
dini diperiksa dengan melakukan biakan pada stroma sumsum tulang
sebagai sel pemula biakan jangka panjang, sedangkan progenitor lanjut
biasanya diperiksa pada media semi-padat. Salah satu contohnya adalah

4
 prekursor mieloid campuran yang terdeteksi paling dini, yang
menyebabkan timbulnya granulosit, eritrosit, monosit, dan
megakriosit, dan dinamakan CFU (colony forming unit / unit pembentuk
koloni pada media biakan agar)-GEMM. Sumsum tulang juga merupakan
tempat asal utama limfosit dan terdapat bukti adanya sel prekursor
sistem mieloid dan limfoid.

FAKTOR MAJOR BIOLOGICAL ACTIVITIES IN VIVO

Erythropoietin (Epo) Menstimulasi eritropoiesis
GM – CSF Menstimulasi granulopoiesis dan produksi
makrofag
G – CSF Menstimulasi granulopoiesis dan proliferasi dari
beberapa sel leukimia
M – CSF Menstimulasi produksi makrofag
IL-3 (Multi CSF) Menstimulasi granulosit, monosit, eusinofil, sel
eritroit, megakariosit dan produksi mast sel
Thrombopoietin Menstimulai thrombopoiesis

1. ERYTHROPOIESIS
Prekursor sel darah merah yang dapat dikenali paling awal adalah
pronormoblas.
Maturasi stage :
Stem cell – Pronormoblast – Basophilic Normoblast – Polychromatophilic
normoblast – Ortochromatophilic normoblast – retikulosit – Sel darah
merah matur.

2. GRANULOPOIESIS
Prekursor granulosit yang dikenali paling awal adalah Promielosit.
Maturasi Stage :

5
 Myeloblast – Promyelocyte – Myelocyte – Metamyelocyte – Band form –
Matur PMN granulosit.

3. LYMPHOCYTOPOIESIS
Maturasi Stage :
Pre T cell (Thymic Lymphoblast) – Early thymocyte (Large Cortical
Thymocyte) – Intermediate Thymocyte (Small Cortical Thymocyte) – Late
Thymocyte (Medullary Thymocyte) – Mature T Cell.

4. THROMBOPOIESIS
Maturasi Stage :
Pluripotential stem cell – CFU Meg – Megakariosit – Megakariosit maturasi
– Platelet Shading.

2. METABOLISME SEL DARAH

ERITROSIT
Untuk mengangkut hemoglobin agar berkontak erat dengan jaringan
dan agar pertukaran gas berhasil, eritrosit yang berdiameter 8 µm harus
dapat secara berulang melalui mikrosirkulasi yang diameter minimumnya
3,5 µm, untuk mempertahankan hemoglobin dalam keadaan tereduksi
(ferro) dan untuk mempertahankan keseimbangan osmotik walaupun
konsentrasi protein (hemoglobin) tinggi di dalam sel. Perjalanan secara
keseluruhan selama masa hidupnya yang 120 hari diperkirakan sepanjang
480 km (300 mil). Untuk memenuhi fungsinya ini, eritrosit adalah cakram
bikonkaf yang fleksibel dengan kemampuan menghasilkan energi sebagai
adenosin trifosfat (ATP) melalui jalur glikolisis anaerob (Embden-
Meyerhof) dan menghasilkan kekuatan pereduksi sebagai NADH melalui
jalur ini serta sebagai nikotinamida adenin dinukleotida fosfat tereduksi
(NADPH) melalui jalur pintas heksosa monofosfat (hexose monophosphate
shunt). Metabolisme eritrosit dapat melalui dua jalur, yaitu :

a. Jalur Embden-Meyerhof

6
 Dalam rangkaian reaksi biokimia ini, glukosa di metabolisme
menjadi laktat. Untuk tiap molekul glukosa yang dipakai, dihasilkan dua
molekul ATP dan dengan demikian dihasilkan dua ikatan fosfat energi
tinggi. ATP menyediakan energi tinggi untuk mempertahankan volume,
bentuk, dan kelenturan eritrosit. Eritrosit mempunyai tekanan osmotik
lima kali lipat plasma dan adanya kelemahan intrinsik membran
menyebabkan pergerakan Na+ dan K+ yang terjadi terus menerus.
Diperlukan pompa natrium ATPase membran dan pompa ini menggunakan
satu molekul ATP untuk mengeluarkan 3 ion natrium dari sel dan
memasukkan dua ion kalium ke dalam sel.
Jalur Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH yang diperlukan
oleh enzim methemoglobin reduktase untuk mereduksi methemoglobin
(hemoglobin teroksidasi) yang tidak berfungsi, yang mengandung besi ferri
(dihasilkan oleh oksidasi sekitar 3% hemoglobin tiap hari) menjadi
hemoglobin tereduksi yang atif berfungsi 2,3-DPG yang dihasilkan pada
pintas Luebering-Rapoport (Luebering-Rapoport shunt), atau jalur
samping pada jalur ini membentuk suatu kompleks 1:1 dengan hemoglobin
yang penting dalam regulasi afinitas hemoglobin terhadap oksigen.

b. Jalur heksosa monofosfat (pentosa fosfat)

Sekitar 5% glikolisis terjadi melalui jalur oksidatif ini, dengan
perubahan glukosa-6-fosfat menjadi 6-fosfoglukonat dan kemudian
menjadi ribulosa-5-fosfat. NADPH dihasilkan dan berkaitan dengan
glutation yang mempertahankan gugus sulfhidril (SH) tetap utuh dalam
sel, termasuk SH dalam hemoglobin dan membran eritrosit. NADPH juga
digunakan oleh methemoglobin reduktase lain untuk mempertahankan
besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ yang aktif secara fungsional. Pada
salah satu kelainan eritriosit diturunkan yang sering ditemukan (yaitu
defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase/G6PD), eritrosit sangat rentan
terhadap stres oksidasi.

HEMOGLOBIN
Fungsi utama eritrosit adalah membawa O2 ke jaringan dan
mengembalikan karbondioksida (CO2) dari jaringan ke paru. Untuk
mencapai pertukaran gas ini, eritrosit mengandung protein khusus yaitu
hemoglobin. Tiap eritrosit mengandung sekitar 640 juta molekul

7
 hemoglobin. Tiap molekul hemoglobin (Hb) A pada orang dewasa normal
(hemoglobin yang dominan dalam darah setelah usia 3-6 bulan) terdiri atas
empat rantai polipeptida α2β2, masing-masing dengan gugus hemenya
sendiri. Berat molekul HbA adalah 68.000. Darah orang dewasa normal
juga mengandung dua hemoglobin lain dalam jumlah kecil, yaitu HbF dan
HbA2. Keduanya juga mengandung rantai α, tetapi secara berurutan,
dengan rantai γ dan δ, selain rantai β. Perubahan utama dari hemoglobin
fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir.
Sintesis heme erutama terjadi di mitokondria melalui suatu
rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan
suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi
kecepatan reaksi yaitu asam δ-aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal
fosfat (vitamin B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang
oleh eritropoietin. Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam
bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme, masing-masing molekul
heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom.
Suatu tetramer yang terdiri dari empat rantai globin masing-masing
dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu ”kantung” kemudian dibentuk
untuk menyusun suatu molekul hemoglobin.

3. PATOMEKANISNE GEJALA – GEJALA

a. Hubungan serangga dengan gejala
Serangga merupakan mahluk hidup yang mempunyai racun dalam
tubuhnya. Racun tersebut dapat masuk kedalam tubuh manusia lewat jalur
topical (permukaan
tubuh), racun tersebut dapat menyebabkan luka, sakit, dan
kematianorganisme, biasanya dengan reaksi kimia atau aktivitas lainnya
dalam skala molekul di dalam tubuh.

b. Patomekanisme mata kuning (ikterus)

Pengertian
Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan
warna kuning pada jaringan yang disebabkan oleh kelebihan kadar
bilirubin di dalam plasma dan cairan ekstra seluler. Dapat dideteksi pada
membran mukosa dan sklera (bagian mata yang putih), kulit atau kemih
yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/100 ml.

8
Metabolisme Bilirubin Normal
Sekitar 80 % - 85 % bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam
sistem monosit- makrofag. Massa hidup rata rata eritrosit 120 hari. Setiap
hari dihancurkan sekitar 50 ml darah dan menghasilkan 250 – 350 mg
bilirubin. Sekitar 15 – 20 % pigmen empedu total tidak bergantung pada
mekanisme ini, tapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dari sumsum
tulang ( hematopoiesis tak efektif ) dan dari hemoprotein lain, terutama
dari hati.
Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi pada limpa),
globin mula-mula dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi
beliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin.
Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi
bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam
air, dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak
terkonjugasi berikatan dengan albumindalam suatu kompleks larut-air,
kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di
dalam hati berlangsung dalam tiga langkah : ambilan, konjugasi, dan
ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu yang
diberi simbol sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam
glukuronat dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum
endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut
dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir

9
dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi
melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu proses aktif.
Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu, kecuali
setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerisasi.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian
senyawa yang disebut sterkobilin atau urobilnogen. Zat – zat ini yang
menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20% urobinilogen
mengalami siklus interohipatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam
urine.

Pembentukan Bilirubin Berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit

merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang
berlebihan. Ikteus yang timbul sering disebut sebagai ikterus
hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal,
tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal
ini dapat meningkatkan bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun
demikian, pada penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang
melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna
kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga
tidak dapat diekskrsikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria. Namun
demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat
peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi
serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan eksresi
dalam feses dan urin. Urin dan feses berwarna lebbih gelap.
Beberapa penyebab lazim ikterus hemoltik adalah hemoglobin
abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal
(sferositosis herediter), antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau
tranfusi atau akibat penyakit auto imun), pemberian beberapa obat dan
peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan
oleh suatu proses yang disebut sebagai eritropoisis yang tidak efektif.
Proses ini meningkatkan destruksi eritrosit atau prekursornya dalam sum –
sum tulang (talasemia, anemia pernisiosa dan porfiria).

10
 Patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadi ikterus :
pembentukkan bilirubin yang berlebihan
peningkatan kecepatan desktruksi sel darah merah merupakan
penyebab utama dari pembentukan blirubin yang berlebihan. Ikterus yang
sering timbul disebut ikterus hemolitik. Konyugasi dan transfer pigmen
empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonyugasi
melampaui kemampuan hati.
Gangguan Pengambilan Bilirubin
pengambilan bilirubin yang tak terkonyugasi yang terikat albumin
oleh sel-sel hati dilakukan dengan cara memisahkannya albumin dan
mengikatkannya pada protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah
terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-
sel hati: asam flavaspidat(di pakai untuk mengobati cacing
pita),novobiosin, dan beberapa zat pewarna kolesisfografik.
Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi dan ikterus biasanya menghilang bila
obat yang menjadi penyebab dihentikan.
Gangguan Konyugasi Bilirubin
hiperbilirubinemia yang tak terkonyugasi yang berlebihan ( < 12,9
mg/ 100 mL) yang mulai terjadi pada hari kedua sampe kelima lahir
disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini
disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase. Aktivitas
glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir
sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus biasa.

4. HUBUNGAN LEMAH TERHADAP SKENARIO

Lemah terjadi akibat menurunnya eritosit dan hemoglobin dalam
darah. Hemoglobin bertugas untuk menyuplai oksigen ke tubuh. Akibat
dari berkurnagnya hemboglobin maka oksigen juga ikut berkurang.
Berkurangnya oksigen menyebabkan metabolism sel menurun dan
terjadinya kompensasi tubuh berupa metabolism anaerob. Hal ini
mengurangi pembentukan ATP yang terjadi di dalam tubuh sehingga
energy yang terbentuk sedikit. Energy yang sedikit inilah yang
menyebabkan kelemahan dapat terjadi.

11
5. MENGAPA TIDAK DISERTAI DEMAM
Demam merupakan tanda adanya imnflamasi yang terjadi dan tanda
adanya perlawanan terhadap antibody terhadap toksin yang masuk ke
dalam tubuh manusia. Etiologi demam untuk scenario ini dapat diketahui
dengan melihat etiologi gejala-gejala lain dalam scenario dan hal-hal yang
berhubungan dengan terjadinya demam. Misalnya saja pada gejala mata
kuning. Gejala ini terjadi karena adanya kelebihan bilirubin yang terjadi
dalam darah. Dimana hal ini terjadi karena adanya destruksi eritrosit yang
terjadi sehingga hemoglobin lepas dari ieritrosit. Hemoglobin mengalami
hemolisis karena destruksi ini. Destruksi ini terjadi karena cairan toksin
yang dilepaskan serangga ke dalam tubuh manusia. Toksin yang pada
umumnya ada pada serangga yaitu pteromone yang tersusun dari protein
dan zat-zat kimia lain. Apabila hemolisis yang terjadi masih bisa
dikompensasi oleh sum-sum tulang maka tidak terjadi anemia. Namun bila
terjadi peningkatan destruksi eritrosis akan menyebakan hemolisis yang
berlebihan sehingga sum-sum tulang tidak mampu untuk mengkompensasi
kebutuhan eritrosit dalam darah. Terjadinya destruksi juga bias terjadi
karena antibody menyerang eritrosit sendiri. Antibody di dalam tubuh
manusia bekerja karena adanya benda-benda asing di dalam tubuh
manusia. Benda- benda asing ini bisa juga merupakan toksin yang masuk
melalui sengatan serangga. Namun, gejala demam yang terjadi tidak serta
merta saat masuknya toksin tersebut. Namun ada masa inkubasi dari virus
yang masuk ked alma tubuh manusia. Contohnya plasmodium vivax pada
malaria tersiana yang masa inkubasinya 8-14 hari. Intinya demam yang
terjadi bisa saja terjadi ada kasus ini. Hanya tinggal menunggu masa
ketahanan antibodinya (prof.I Made Bakta & Manual of Clinical
Hematology).

6. LANGKAH PENEGAKAN DIAGNOSIS

Pendekatan diagnostik untuk penderita anemia

Untuk menegakkan diagnosis anemia harus ditempuh 3 langkah, yaitu:
1. Membuktikan adanya anemia
2. Menetapkan jenis anemia yang dijumpai
3. Menentukan penyebab anemia tersebut

12
 Untuk dapat melaksanakan ketiga langkah tersebut, dilakukan:
1. Pendekatan klinik
2. Pendekatan laboratorik
3. Pendekatan epidemiologik
Berikut ada rangkaian langkah untuk menegakkan diagnosis pada kasus-
kasus anemia:
1. Anamnesis
Seperti anamnesis pada umumnya, anamnesis pada kasus anemia harus
ditujukan untuk mengeksplorasi
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat gizi
d. Anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan fisik serta
riwayat pemakaian obat
e. Riwayat keluarga
2. Pemeriksaan fisik
a. Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan
kuning seperti jerami
b. Purpura : Petechie atau echymosis
c. Kuku : koilonychia
d. Mata : ikterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus
e. Mulut : ulserasi, hypertrophy gusi, pendarahan gusi, atrofi papil, glossitis
dan stomatitis angularis
f. Limfadenopati
g. Hepatomegali
h. Splenomegali
i. Nyeri tulang atau nyeri sternum
j. Hemartrosis atau ankilosis sendi
k. Pembengkakan testis
l. Pembengkakan parotis
m. Kelainan sistem saraf
3. Pemeriksaan laboratorium hematologic
a. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal setipa kasus anemia.
Dengan pemeriksaan ini dapat dipastikan adanya anemia dan morfologi
anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi kadar hemoglobin, indeks
eritrosit (MCV, MCH, MCHC), RDW, dan apusan darah tepi.

13
b. Pemeriksaan rutin: pemeriksaan ini juga dikerjakan pada semua kasus
anemia untuk mengetahui kelainan leukosit dan trombosit. Pemeriksaan
yang dilakukan antara lain; LED, hitung differensial, dan hitung retikulosit.
c. Pemeriksaan sumsum tulang; pemeriksaan ini harus dikerjakan pada
sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitive
walaupun tidak semua memerlukannya.
d. Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini baru dikerjakan jika
kita telah mempunyai dugaan diagnosis awal dengan tujuan untuk
mengkonfirmasi. Pemeriksaan tersebut antara lain:
· Anemia defisiensi besi : iron serum, TIBC, saturasi transferrin, dan
ferritin serum.
· Anemia megaloblastik: asam folat darah, vitamin B12.
· Anemia hemolitik : hitung retikulosit, tes Coomb’s , elekroforesis Hb.
· Anemia pada leukemia akut: pemeriksaan sitokimia
4. Pemeriksaan laboratorium non hematologik
Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan antara lain: faal
ginjal, faal endokrin, asam urat, faal hati, biakan kuman dan lain –lain.
Berbagai jenis anemia dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti
gagal ginjal kronik, penyakit hati kronik dan lain-lain.
5. Pemeriksaan penunjang lain
Pada pemeriksaan kasus anemia diperlukan pemeriksaan penunjang
seperti;
a. Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi
b. Radiologi
c. Pemeriksaan sitogenik
d. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR, FISH dan lain-lain).

14
No Morfologi sel Keterangan Penyebab Jenis anemia
1 Anemia Penghancuran atau Kehilangan darah akut, a. Anemia aplastik
normokromik penurunan jumlah hemolisis, penyakit
b. Anemia posthemoragik
normositik eritrosit tanpa di kronis yang meliputi c. Anemia hemolitik
sertai kelainan infeksi, gangguand. Anemia Sickle Cell
bentuk dan endokrin, gangguane. Anemia pada penyakit
konsentrasi ginjal, kegagalan sum kronis
hemoglobin sum tulang, &
penyakit-penyakit
infiltratif metastasis pd
sum sum tulang.
2 Anemia Bentuk eritrosit yang Terganggunya a.
/ Anemia pernisiosa
normokromik besar dengan terhentinya sintesis
b. Anemia defisiensi folat
makrositik konsentrasi asam deoksiribonukleat
hemoglobin yang (DNA), serta dapat
normal terjadi pada
kemoterapi kanker
karena agen-agen
mengganggu sintesis
DNA
3 Anemia Bentuk eritrosit yang Umumnya a. Anemia defisiensi besi
hipokromik kecil dengan mencerminkan b. Anemia sideroblastik
mikrositik konsentrasi insufisiensi sintesis
c. Thalassemia
hemoglobin yang heme / kekurangan zat
menurun besi
7. KLASIFIKASI ANEMIA

Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi dan etiologi.

Klasifikasi morfologi didasarkan pada ukuran (makro dan mikro) dan
kandungan hemoglobin (kromik).

Anemia dapat juga diklasifikasikan menurut etiologinya, yaitu :

1. Peningkatan hilangnya SDM dan penurunan/kelainan pembentukan sel.
Meningkatnya kehilangan SDM dapat di sebabkan oleh:

15
a. Perdarahan à di akibatkan dari trauma / ulkus atau akibat perdarahan
kronis karena polip di kolon, keganasan, hemoroid / menstruasi.
b. Penghancuran SDM (hemolisis) à terjadi jika gangguan pada SDM itu sendiri
memperpendek siklus hidupnya (kelainan intrinsic) atau perubahan
lingkungan yang menyebabkan penghancuran SDM (kelainan ekstrinsik).
Keadaan SDM yang mengalami kelainan bersifat Herediter:
1) hemoglobin abnormal (hemoglobinopati) à anemia sel sabit
2) gangguan sintesis globin à thalasemia
3) kelainan membrane SDM à sferositosis herediter dan eliptositosis
4) defisiensi enzim à defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) dan
defisiensi piruvat kinase.
2. Berkurangnya / terganggunya produksi SDM (diseritropoiesis)
a. Keganasan jaringan (metastatic, leukemia, limfoma, & myeloma
multiple), Pajanan terhadap obat-obat & zat kimia toksik, serta Iradiasi
yang dapat mengurangi produksi efektif SDM.
b. Penyakit-penyakit kronis (ginjal & hati), serta infeksi dan defisiensi
endokrin.

8. Differensial Diagnosis

1. Anemia megaloblastik
a. Defenisi
Anemia megaloblastik merupakan anemia makrositosis yang
ditandai dengan adanya peningkatan ukuran sel darah
merah yang disebabkan oleh abnormalitas
hematopoiesisdengan karakteristik dismaturasi nukleus dan
sitoplasma sel mieloid dan eritroid akibat gangguan sintesis
DNA.

b. Epidemologi
Dapat terjadi pada usia berapapun (lebih menonjol pada
kelompok usia yang lebih tua karena penyebabnya lebih
lazim pada orang tua)
c. Etiologi
 Bisa disebabkan karena defesiansi asan folat
 Bisa disebabkan karena defesiensi vitamin B12

16
 Keduanya merupakan kofaktor yang dibutuhkan dalam
sintesis nukleoprotein sehingga menyebabkan gangguan
sintesis DNA, RNA, kemudian diikuti protein lain.

Klasifikasi penyebabnya meliputi :

 Defesiensi asam folat :

 Asupan yang kurang : kemiskinan, faddism,
ketidak tahuan, cara pemasakan dll.
 Gangguan absorbis
 Kebutuhan yang meningkat
 Gangguan metabolisme asam folat
 Peningkatan ekskresi : dialisis kronis,
penyakit hati, dan jantung
 Defesiensi vit. B12 :
 Asupan kurang : diet kurang vit. B12
 Gangguan absorbsi : kegagalan absorbsi
 Gangguan transpor vit. B12
 Gangguan metabolisme vit. B12
d. Klasifikasi anemia megaloblastik
 Hipovitaminous :
 Defesiensi vit. B9 (asam folat)
 Defesiensi vit. B12

Keduanya menyebabkan proses metilasi terganggu

yaitu berupa gangguan biosintesis basa purin &
pirimidin

 Non-hipovitaminous :
Merupakan gangguan metilasi pada sintesis DNA,
RNA, Protein pada prekursor (pendahulu)
e. Patofisiologi

17
Gangguan Kegagalan Ukuran
siklus B12
diferensiasi dan SST eritrosit
pembelahan inti
koenzim m’besar
& As.

Proliferasi sel
Megaloblastik eritroblastik

Hemogl Jumlah RNA

dlm sel Sintesis DNA
obin
sitoplasti
f. Gejala klinis
 Gejala umum anemia : lesu, lemas, cepat capek,
takikardi, trauma pada konjungtiva, konsentrasi
menurun, pingsan, telinga berdering, skotoma,
excertional dispneu.
 Gejala khusus yang berkaitan dengan penyebab :
akibat perdarahan dan defesiensi asam folat, dan
defesiensi vit. B12
 Akibat hemolisis intravaskuler
 Akibat hemolisis ekstravaskuler
g. Diagnosisi
Anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta hasil pemeriksaan
laboratorium
 Anamnesis :
1) Keluhan karena gejala anemianya
2) Kemudian mencari informasi ke arah faktor
etiologi atau prediposisi seperti riwayat obat,
pasca operasi, pemakaian obat-obatan
 Pemeriksaan fisis :
Anemia, ikterus, lemon yellow skince, glowsitis,
stomatitis, neuropati
 Pemeriksaan laboratorium :

18
 Pemeriksaan darah lengkap, termasuk indeks
eritrosit, hapusan darah tepi dan pemeriksaan
sumsum tulang
h. Penatalaksanaan
 Pengobatan tergantung dari etiologi tingkat anemia
dan gejala yang ditimbulkan
 Dapat ditransfusi PRC apabila dalam keadaan darurat
 Pasien yang kekurang vit. B12 maka diberi 100-1000
mg/bulan injeksi IM. Vit. B12. Sementara untuk
pasien dengan defesiensi asam folat maka diberikan
terapi pengganti asam folat secara peroral 1
mg/hari.
i. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada anemia megaloblastik
hipovitaminous sama dengan yang terjadi pada anemia
lainnya, yaitu gangguan oksigenasi
j. Prognosis
Pada umumnya baik, kecuali bila ada komplikasi
kardiovaskuler atau infeksi yang berat.

2. Anemia Hemolitik
a. Definisi
Anemia hemolitik adalah suatu kondisi dimana sel darah merah
hancur (lisis) dan dikeluarkan dari aliran darah sebelum masa
hidup normal mereka berakhir.
b. Epidemologi
Anemia hemolitik mewakili sekitar 5 % dari semua anemia.
AIHA akut relatif jarang terjadi, dengan kejadian satu sampai
tiga kasus per 100.000 penduduk pertahun.
c. Etiologi
Anemia hemolitik terjadi saat sumsum tulang tidak membuat
cukup sel darah merah untuk menggantikan sel yang sedang
hancur. Ada beberapa kemungkinan penyebab anemia
hemolitik. Sel darah merah bisa hancur karena masalah
autoimun dimana sistem kekbalan tubuh secara keliru melihat
sel darah merah sebagai benda asing.

19
  Cacat genetik di dalam SDM seperti anemia sel sabit,
thalassemia, dan def. G6PD
 Paparan bahan kimia, obat-obatan terlarang, dan toksik
tertentu
 Infeksi (malaria dan babesiosi)
 Bekuan darah dalam pembuluh darah kecil
 Incompatible transfusi PRC
d. Gejala klinik
 Jaundice
 Nyeri pada abdomen atas
 Ulkus dan nyeri pada kaki
 Reaksi yang parah terhadap transfusi darah seperti
histamin
e. Patofisiologi
a) Defek selluler : menyebabkan gangguan deformitas sel
darah merah
 Defek membran
 Defek enzim
 Hemoglobinopati
b) Defek ekstraselluler : menyebabkan perubahan pada
permukaan SDM
 Dipengaruhi atoimun
 Fragmentasi hemolisis
 Faktor plasma
Akibat terjadinya gangguan tersebut diatas
menyebabkan destruksi prematur eritrosit
sehingga terjadi penurunan eritrosit akibatnya
terjadi oksigenasi pada jaringan sementara itu
eritropietin meningkat sebagai respon tubuh
untuk melakukan eritropoiesis di SST dengan
terjadinya proses ini merangsang pelepasan
retikulosit disekitar pembuluh darah untuk
menghasilkan eritroid yang mana pada anemia
hemolisis terjadi hemolisis darah yang lebih besar
daripada eritropoiesis.
f. Diagnosis
Diagnosis anemia hemolitik didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium, serta
pemeriksaan penunjang.
 Cbc

20
  Hitung retikulosit
 Peripheral smear
 Tes coomb
 Haptoglobin, bilirubin, dan tes fungsi hati
 Elektroporesis hemoglobin
 PNH
 Osmotic fragility test
 Tes G6PD
 Tes urin
 Tes sumsumtulang belakang
g. Penatalaksanaan
 Transfusi darah
 Obat-obatan (kortikosteroid, rituximab, dan
cyclosporine)
 Plasmafaresis
 Transplantasi SST
 Perubahan gaya hidup

h. Komplikasi
 Gagal jantung
 Ikterus
 Hemolisis intravaskuler, defesiensi Fe akibat
hemoglobinuria kronis dapat memperburuk anemia dan
kelemahan
i. Prognosis
Anemia hemolitik sering dapat ditangani atau dikendalikan.
Anemia hemolitik ringan mungkin tidak memerlukan perawatan
sama sekali. Anemia hemolitik yang parah membutuhkan
perawatan yang cepat dan tepat, atau mungkin fatal.

9. kesimpulan

Berdasarkan gejala pada skenario, kelompok kami lebih mengarah

pada anemia hemoliti . namun untuk memastikan diagnosis masih memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut.

21
 REFERENSI

1) Buku ajar Hematologi dan Onkologi Anak

2) Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI Bab Hematologi
3) HNBL, 2014
4) SCHICK, P., 2016
5) Dhanwal, g. Et al., 2016

22