FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI

RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Rawat : 10 Januari 2018 No.Medrec : 0354195

Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2018

Diagnosa Medis :Obs Penurunan Kesadaran kes lateralisasi (S) parese NVII – XII ec CVD,
SNH, HHD.

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. H. K
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Cipacung

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipacung
Hubungan Dengan Klien: Anak
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Pasien mengalami penurunan kesadaran, dengan GCS 13. Eye tidak ada respon,
Motorik melokalisir nyeri, Verbal mengerang. Pasien juga mengalami ketidakstabilan
hemodinamik. Tekanan darah tinggi, nadi irregular, frekuensi nafas tidak stabil

2. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sebelum masuk RS. Pasien jatuh saat ingin berkemih. Lalu pasien tidak sadarkan diri,
setelah sadarkan diri, ekstremitas kiri bagian atas dan bawah tidak bisa digerakan,
tidak bisa bicara, mulut pasien terlihat mencong. Menurut keluarga pasien, pasien
selalu ingin berkemih.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah dirawat di RS. Lebih dari 5x di RS. Berkah. Pasien memiliki riwayat
penyakit DM, Hipertensi, dan penyakit jantung. Pasien merokok aktif 5 tahun yang
lalu.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dikeluarga pasien ada yang memiliki riwayat DM yaitu istri dan ayahnya.

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu  Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu  Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu  Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu  Total Care

SKALA BRADEN …………………………………………….

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Somnolen (GCS 8 E1 M5 V2)

2. Tanda Vital (jam berapa) atau pakai rentang,dengan support atau tidak

07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

Suhu 36,2 36,2 36,2 36,2 36,1 36,5 36,5 36,4
TD 156/101 140/87 140/87 143/87 159/94 142/90 140/90 142/80
Nadi 144 141 146 125 140 120 121 130
RR 24 20 27 24 27 19 23 24
SaO2 100 100 100 100 100 98 99 99

3. Data pengkajian fisik fokus

a. Sistem Persyarafan (BRAIN)
Nilai GCS : E : 1 ( tidak membuka mata )
V : 2 (hanya mengerang)
M : 5 (melokalisir nyeri)
Total nilai GCS : 8
Kesadaran : Somnolen
Konjungtiva anemis, Pupil isokor 2/2, Reflek cahaya kanan kiri (+/+) warna kulit
tidak pucat, tidak ada peningkatan JVP, Tonus otot tidak teraba, kekuatan otot
tidak terkaji, ekstremitas atas bawah kanan masih bisa digerakan, ekstremitas atas
bawah kiri tidak bisa digerakan. Akral hangat. CRT 2 detik. Terpasang NRBM 10
liter dan OPA (karena saat itu akan di pasang CVP) dan NGT .
Uji Syaraf Kranial:
Nervus Kranial I (Olfaktorius) : Pasien tidak dapat mencium bebauan disekitarnya
Nervus Kranial II (Optikus): Pasien tidak dapat merespon ke arah suara
Nervus Kranial III (Okulomotorius): Pasien tidak dapat membuka dan menutup
kelopak mata
Nervus Kranial IV (Troklearis): Pasien tidak dapat memutar bola mata
Nervus Kranial V (Trigeminus): Pasien mampu merasakan sentuhan
 Nervus Kranial VI (Abdusen) : Pasien tidak dapat merespon kearah suara
Nervus Kranial VII (fasialis) : Pasien tidak mampu untuk menutup mata, menutup
mulut, tidak dapat menggerakan bibir, mulut pasien mencong.
Nervus Kranial VIII (Vestibuloakustikus) : Pasien tidak dapat mengikuti arah suara
Nervus Kranial IX (Glosofaringeus): Tidak ada reflek menelan
Nervus Kranial X (Vagus : Pasien tidak dapat mengunyah makanan, pasien tidak
dapat berbicara
Nervus Kranial XI (Aksesorius): Pasien tidak mampu menggerakan otot-otot leher
dan bahu
Nervus Kranial XII (Hipoglosus): Pasien tidak dapat menjulurkan lidah
Uji kestabilan tubuh (-), reflexs bisep kanan kiri (+/-) refleks trisep (+/-) refleks
patella (+/-)
b. Sistem Pernafasan:
Warna kulit tidak pucat, konjungtiva anemis, tidak ada pernafasan cuping hidung,
bentuk dada simetris, tidak ada otot-otot bantu pernapasan, tidak ada clubbing
finger, suara perkusi paru hipersonor ICS 1-2 disebelah kanan dan kiri, suara
auskultasi paru terdengar suara ronchi ICS 1-2 di sebelah kanan dan kiri.

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

- Ro Thorax : Cardiomegali tanpa bendungan paru
- CT scan : Sugestive infark serebri di daerah sub corticallobus occipitalis
kanan
- Lab : Terlampir

5. Program Terapi:
a. Nutrisi : Cair RG (Rendah Garam) melalui NGT
b. Cairan : Terpasang Infus NaCl 0,9% 500 ml/12 jam
c. Obat obatan :
Aspilet 1 x 80 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
KSR 3 x 600 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Glimepiride 1 x 2 mg
Omeprazole 1 x 20 mg
 Citicoline 2 x 1000 mg
Arixtra 1 x 2,5 mg
Ondansetron 3 x 8 mg
Cefotaxim 2 x 1 gr
Sohobion 1 x 100 mg

d. Penggunaan alat bantu:

 Bedside Monitor (apa saja yang di monitoring)
 Infusion Pump (jenis cairan Sodium Clorida 0,9 % , kecepatan aliran 020,8)
 Syringe Pump (jenis obat……………., Kecepatan aliran…………………….)
 Ventilator (Setting: ............................................................................................)
 ………………………….

DATA PENGETAHUAN
Tidak terkaji. Tetapi keluarganya sudah mengetahui tentang penyakit pasien

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Keluarga cemas dan sedih melihat kondisi kakeknya seperti ini. Keluarga dan murid-
muridnya pasien selalu mendoakan pasien agar cepat pulih. Akan tetapi, keluarga pasien
pasrah dengan keadaan pasien.

ANALISA DATA

Etiologi/factor yang
Data Subjektif dan Objektif Masalah/Diagnosa
berhubungan
1. DS : Gaya Hidup (perokok) Gangguan Perfusi jaringan
Pasien mengalami penurunan Serebral
kesadaran. Saat di rumah, Hipertensi
menurut keluarga, pasien selalu
mengeluh pusing. Arterosklerosis
DO : Plak lama kelamaan terlepas
Kesadaran apatis (GCS 13)
Tekanan darah 164/102 mmHg Menyebabkan sumbatan pada
Nadi 86x/menit pembuluh darah
RR 27 x/menit
Suhu 36,2 ̊ C Pasokan O2 ke jaringan otak
SaO2 100 % tidak adekuat
ekstremitas kiri bagian atas dan
bawah tidak bisa digerakan, tidak Infark jaringan serebral
bisa bicara, mulut pasien terlihat
mencong Penurunan kesadaran
Terpasang OPA, NGT, dan Nasal
Canul 4 liter dan terpasang CVP Gangguan Perfusi
Ro Thorax : Cardiomegali tanpa jaringan Serebral
bendungan paru
CT scan : Sugestive infark serebri
di daerah sub corticallobus
occipitalis kanan

2. DS :
Gaya Hidup (perokok)
Bersihan jalan nafas tidak
Pasien mengalami penurunan
efektif
kesadaran. Saat di rumah,
Hipertensi
menurut keluarga, pasien selalu
mengeluh pusing.
Arterosklerosis

DO :
Plak lama kelamaan terlepas
Kesadaran apatis (GCS 13)
Tekanan darah 164/102 mmHg
Menyebabkan sumbatan pada
Nadi 86x/menit
pembuluh darah
RR 27 x/menit
Suhu 36,2 ̊ C
Pasokan O2 ke jaringan otak
SaO2 100 %
tidak adekuat
Terdengar snoring (terpasang
OPA)
Terpasang Nasal Canul 4 liter Infark jaringan serebral
Terpasang NGT
Suara paru ronchi di ICS 1-2 Penurunan kesadaran
kanan dan kiri

Tidak ada reflek batuk

Tidak ada mengeluarkan sekret

Terjadi penumpukan sekret

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Perfusi Jaringan Cerebral tidak efektif b.d aliran darah ke otak terhambat
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Penurunan kesadaran

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
DX (NOC) (NIC)
1 Setelah dilakukan 1. Observasi nilai GCS 1. Untuk menilai perkembangan
tindakan keperawatan kesadaran pasien
selama 3 x 24 jam maka
perfusi jaringan mulai 2. Observasi Tanda-tanda 2. Untuk mengetahui keadaan
 teratasi dengan kriteria vital umum pasien
hasil : 3. Posisikan head up 30 ̊ 3. Untuk melancarkan sirkulasi
- Hemodinamik stabil dan mengurangi resiko
- Tingkat kesadaran peningkatan TIK
meningkat 4. Berikan terapi O2 yang 4. Untuk memenuhi kebutuhan
- Tidak ada gerakan sesuai O2 pasien
involunter 5. Lakukan pemeriksaan CT 5. Untuk mengetahui dimana
scan letak penyumbatan di otak

2
Setelah dilakukan 1. Lakukan suction
tindakan keperawatan
1. Untuk melancarkan jalan
selama 2 x 24 jam maka 2. Berikan terapi O2
nafas
bersihan jalan nafas tidak sesuai indikasi
2. Untuk pemberian
efektif mulai teratasi 3. Monitor Tanda-tanda
kebutuhan O2 pasien
dengan kriteria hasil : vital
- Pasien mampu 4. Posisikan Head Up 15-
3. Untuk mengetahui jika
mengeluarkan sputum 30̊
ada perubahan
- Menunjukan jalan 5. Auskultasi suara nafas
hemodinamik
nafas paten
4. Untuk memaksimalkan
ventilasi
5. Untuk mengetahui jika
ada suara abnormal
 HEMATOLOGI HASIL NILAI RUSUKAN
 Leukosit 11,950 H 3,800 - 10,60/µL
 Eritrosit 5,14 N 4,40 – 5,90 10Jt/ µL
 Hemoglobin 15,10 N 13,20 – 17,30 g/dL
 Hematokrit (HT) 44,0 N 40,0 – 52,0 %
 MCV 85,6 N 80,0 – 100,0 fL
 MCH 29,4 N 26,0 – 34, 0 pg
 MCHC 34,3 N 32,0 – 36,0 g/dL
 Trombosit 193,000 N 150,000 – 440,000 /µL
 Laju Endap Darah (LED) 19 H 0 – 10 mm
 Hitung jenis Leukosit
- Basofil ON 0–1%
- Eosinofil OL 2–4%
- Batang OL 3–5%
- Segmen 83 H 50 – 70 %
- Limfosit 12 L 25 – 40 %
- Monosit 5N 2–8%
KIMIA DARAH
 Diabetes
- Glukosa Sewaktu 131 N 70 – 140 /dL
 Fungsi Ginjal
- Ureum 19 – 26 L 20,00 – 40,00 mg/dL
- Kreatinin 0,50 L 0,62 – 1,17 mg/dL
 Elektrolit
- Natrium 142 N 135 – 147 mEq/L
- Kalium 3,0 L 3,5 – 5,0 mEq/L
- Clorida 107 H 95 – 105 mEq/L