INTERVENSI MENURUT NANDA NIC NOC DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CHF

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

1. ALFIAN KURNIADIN
2. BELINA SINTA DEWI
3. BAIQ LISA KARTIKA KD
4. BQ. ALDA BENITA WANA
5. CITRA LORENSA
6. DEA NOVIA IFADA
7. DITA AULIA RAHMA
8. ERIKA
9. FADHLIA YUNITA SARI
10. GINA ADHANI AZMI
11. GUSTI AYU ALIT P
12. HENDRA YUDHA PRATAMA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2018

PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru yang
ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas, klien mengeluh pusing, mukosa
bibir kering, TTV: TD: 140/80 mm Hg, RR: 28x/menit, S: 37ᵒC, N:
100x/menit, SPO2: 94%.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan penurunan nafsu makan yang di
tandai dengan klien mengeluh tidak nafsu makan, klien mengeluh nyeri pada
ulu hati, TTV: TD: 140/80 mm Hg, RR: 28x/menit, S: 37ᵒC, N: 100x/menit,
SPO2: 94%.

Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
nafas.  Respiratory status: Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas,
Definisi: inspirasi dan/  Respiratory status: guanakan teknik chin
atau ekspirasi yang tidak Airway patency lift atau jaw thrust
memberi ventilasi.  Vital sign Status bila perlu
- Posisikan pasien
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil: untuk
 Perubahan kedalaman  Mendemonstrasikan memaksimalkan
pernapasan batuk efektif dan ventilasi
 Perubahan ekskursi suara nafas yang - Identifikasi pasien
dada bersih, tidak ada perlunya pemasangan
 Mengambil posisi sianosis dan alat jalan nafas buatan
tiga titik dyspneu (mampu - Pasang mayo bila
 Bradipneu mengeluarkan perlu
 Penurunan tekanan sputum, mampu - Lakukan fisioterapi
ekspirasi bernafas dengan dada jika perlu
 Penurunan ventilasi mudah, tidak ada - Keluarkan sekret
semenit pursed lips) dengan batuk atau
 Menunjukkan jalan suction
 Penurunan kapasitas
nafas yang paten - Auskultasi suara
vital
(klien tidak merasa nafas, catat adanya
 Dipneu
tercekik, irama suara tambahan
 Peningkatan diameter nafas, frekuensi - Lakukan suction pada
anterior-posterior
pernafasan dalam mayo
 Pernapasan cuping rentang normal, - Berikan bronkodilator
hidung tidak ada suara bila perlu
 Ortopneu nafas abnormal) - Berikan pelembab
 Fase ekspirasi  Tanda Tanda vital udara Kassa basah
memenjang dalam rentang NaCl Lembab
 Pernapasan bibir normal (tekanan - Atur intake untuk
 Takipneu darah, nadi, cairan
 Penggunaan otot pernafasan) mengoptimalkan
aksesorius untuk keseimbangan.
bernapas - Monitor respirasi dan
status O2
Faktor yang
berhubungan: Oxygen Therapy
 Ansietas - Bersihkan mulut,
 Posisi tubuh hidung dan secret
trakea
 Deformitas tulang
- Pertahankan jalan
 Deformitas dinding
nafas yang paten
dada
- Atur peralatan
 Keletihan
oksigenasi
 Hiperventilasi - Monitor aliran
 Sindrom hipoventilasi oksigen
 Gangguan - Pertahankan posisi
musculoskeletal pasien
 Kerusakan neurologis - Onservasi adanya
 Imaturitas neurologis tanda tanda
 Disfungsi hipoventilasi
neuromuscular - Monitor adanya
 Obesitas kecemasan pasien
 Nyeri terhadap oksigenasi
 Keletihan otot
pernapasan cedera Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
 - Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

2 Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari Nutritiont Management
kebutuhan tubuh  Nutritional Status: - Kaji adanya alergi
 Nutritional Status: makanan
food and Fluid - Kolaborasi dengan ahli
 Intake gizi untuk menentukan
Definisi : Asupan nutrisi  Nutritional Status: jumlah kalori dan
tidak cukup untuk Nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan
memenuhi kebutuhan  Weight control pasien
metabolik - Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : meningkatkan protein
dan vitamin C
 Adanya - Berikan substansi gula
Batasan Karakteristik : peningkatan berat - Yakinkan diet yang
badan sesuai dimakan mengandung
tinggi serat untuk
 Kram abdomen dengan tujuan
 Berat badan ideal mencegah konstipasi
 Nyeri abdomen
sesuai dengan - Berikan makanan yang
 Menghindari terpilih (sudah
makanan tinggi badan
 Mampu dikonsultasikan dengan
 Berat badan 20% ahli gizi)
atau lebih mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi - Ajarkan pasien
dibawah berat bagaimana membuat
badan ideal  Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi catatan makanan harian
 Kerapuhan - Monitor jumlah nutrisi
 Menunjukkan
kapiler dan kandungan kalori
peningkatan fungsi
 Diare - Berikan informasi
pengecapan dan
 Kehilangan menelan tentang kebutuhan
rambut berlebihan  Tidak terjadi nutrisi
 Bising usus penurunan berat - Kaji kemampuan
hiperaktif badan yang berarti pasien untuk
 Kurang makanan mendapatkan nutrisi
 Kurang informasi yang dibutuhkan
  Kurang minat
pada makanan Nutrition Monitoring
 Penurunan berat - BB pasien dalam batas
badan dengan normal
asupan makanan - Monitor adanya
adekuat penurunan berat badan
 Kesalahan - Monitor tipe dan
konsepsi jumlah aktivitas yang
 Kesalahan biasa dilakukan
informasi - Monitor interaksi anak
 Mambran mukosa atau orang tua selama
pucat makan
 Ketidakmampuan - Monitor linkungan
memakan selama makan
makanan - Jadwalkan pengobatan
dan perubahan
 Tonus otot
pigmentasi
menurun
- Monitor turgor kulit
 Mengeluh
- Monitor kekeringan,
gangguan sensasi
rambut kusam, dan
rasa
mudah patah
 Mengeluh asupan - Monitor mual dan
makanan kurang
muntah
dan RDA
- Monitor kadar albumin,
(recommended
total protein, Hb, dan
daily allowance)
kadar Ht
 Cepat kenyang - Monitor pertumbuhan
setelah makan dan perkembangan
 Sariawan rongga - Monitor pucat,
mulut kemerahan, dan
 Steatorea kekeringan jaringan
 Kelemahan otot konjungtiva
pengunyah - Monitor kalori dan
 Kelemahan otot intake nutrisi
untuk menelan - Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
Faktor-Faktor Yang papilla lidah dan dan
Berhubungan : cavitas oral
- Catat jika lidah
 Faktor biologis berwarna magenta,
 Faktor ekonomi scarlet
 Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrien
 Ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan
menelan makanan
 Faktor psikologis