MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL INSTITUȚIA PUBLICĂ

REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI

FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra de Ortopedie si Traumatologie

Şeful catedrei: doctor habilitat în medicină,

profesor universitar, Caproș Nicolae

Conducătorul grupei : Conferențiar Universitar, Ursu Serghei

Fișa de observație

Curator: Cociorva Gheorghe, gr. M1526

Chișinău 2018
1. Date generale

Numele şi prenumele:Triboi Olga Stefan

Vîrsta : 67 ani
Profesia: pensionara
Data internării: 15.01.19, programat
Data externării: 25.01.19
Diagnostic la internare: Fractura extremitatii inferioare a femurului
Diagnosticul clinic:
Fractura inchisa metafisaza distala,a osului femural pe stinga cu deplasare .
Denumirea interventiei chirurgicale: Ostiosinteza regiunii metafizare a osului femural sting
Data operatiei : 16.01.19
Anestezia : Spinala

2. Acuze la internare:

1.Dureri in regiunea coapsei stingi .

2.Impotenta functionala.

3. Istoricul actualei boli

Traumatism habitual:S a lunecat si a cazut in decubit dorsal, s a adresat la spitalul

din Straseni, unde s a acordat ajutorul necesar de urgenta .Apoi se interneaza in mod programat
pentru tratament chirurgical .

4. Istoricul vieţii bolnavului:

1. Conditiile și modul de viata sunt satisfacatoare.

2. Conditiile de munca sunt satisfăcătoare.
3. Antecedente personale fiziologice: ciclu menstrual regulat,sarcini-2,nasteri-
2,menopauza-56 ani
4. Deprinderi nocive: neaga,
5. Antecedente personale patologice: neaga
6. Anamneza alergologica: neaga
7. Anamneza eredocolaterală: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli ereditare.
8. Anamneza de asigurare: asigurat

1. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI – 05.02.18

1.Inspecţia generală
Starea generală: gravitate medie;
Starea de conştiinţă: clara
Poziţia culcata
Expresia feţei - normala
Tip constituţional - hiperstenic
Tegumentele și mucoasele vizibile: tegumentele culoare normala, mucoasele vizibile de culoare
roza. Tegumente calde, umede, elastice.
Fanere: pilozitate de tip femenin. Părul și unghiile fără modificări patologice. Ţesutul celulo-
adipos subcutanat supradezvoltat, cu regiuni de depunere exagerată. Grosimea pliului în
spatiul Traube 4,5cm.
Edeme este prezent in regiunea fracturii .
Capul: puncte dureroase nu se determină.
Gîtul proporţional, fără modificări patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali
anteriori, cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se
palpează.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină.(cu exceptia femurului sting in1\3 distala sunt dureri)
Sistemul articular – se determina dureri in articulatia genunchiului, flexia este imposibila.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări
patologice.

2. Sistemul respirator

Acuzele: La momentul examinării pacinetul nu prezintă tuse, dispnee, expectorații,

hemoptizie.
Inspectia: La inspecție nu se deteremină secreții nazale, aripile nasului nu participă în actul
respirației. Vocea este neschimbată. Cutia toracică – hiperstenică. Respirația de tip toraco-
abdominal cu o frecvență de 19/ min.
Palparea: La palpare nu se determină puncte dureroase pe torace. Elasticitatea este
diminuată, cutia toracică puțin rigidă.
Percutia: La percuție se determină sunet clar pulmonar.

Percuţia comparativă
Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determină sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3,5 cm 3,5 cm
b) posterioare 3 cm 3 cm
Înălțimea hilurilor 4 cm 4 cm
Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
2. Limitele pulmonare pe Dreapta Stînga
liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal V
b) medioclaviculară Coasta VI
c) axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
 d) axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) scapulară Coasta X Coasta X
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
3. Mobilitatea pe linia 4 cm 5 cm
axilară medie

Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular.
Zgomote supraadăugate nu sunt.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele: pacienta menționează dispnee inspiratorie, accentuată în clinostatism și la efort

fizic moderat (în timpul mersului rapid, urcări pe scări), uneori și în repaus.
Palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului pacienta nu acuză.
Dureri difuze în regiunea retrosternală (bolnava arată locul durerii cu toată palma), cu
iradiere în umărul și partea anterioară a brațului stîng și degetele IV-V, uneori și pe partea
stîngă a gîtului, durerea are caracter compresiv ( ”se lasă o greutate mare pe piept ”),de
intensitate moderată, durerile sunt periodice cu durata de aproximativ 7-10 minute, sunt
provocate de efort fizic și stres psihoemoțional.
Inspectia: La inspecție nu se determină modificări patologice (dans arterial, turgescență,
bombarea cutiei toracice în regiunea apexului).
Palparea: Pulsul este ritmic = 80 batăi/min. Șocul apexian amplasat în spaţiul intercostal 5
pe linia medioclaviculară stîngă, avînd lăţimea de aproximativ 1 cm; amplitudinea, puterea,
rezistența – în limitele normei. Semne patologice (șoc cardiac, freamăt sistolic, diastolic) nu
se determină.
Ascultaţia
Zgomotele cardiace in punctele de auscultație slab sonore. Sufluri cardiace nu se
determina. Frotatia pleurocardiaca lipseste. TA în exacerbări 160/80.TA obișnuit 140/90.

Percuţia

Limita Matitate relativă Matitate absolută

Dreaptă Sp IC IV, cu 1 cm lateral Sp IC V, linia sternală
de linia sternală dreaptă stîngă
Stîngă Sp IC IV, cu 1 cm Sp IC V, cu 2 cm medial
medial de linia de linia
medioclaviculară stîngă medioclaviculară stîngă
Superioară Sp IC III din stînga Sp IC III

Lățimea pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 - 6 cm.

4. Sistemul digestiv
Acuze nu prezintă.

Inspecţia: La inspecția cavității bucale pacienta nu prezintă miros specific, starea mucoasei
bucale este dată de culoarea- roză, umiditatea - fără modificări , ulceraţiile - absente, alte
(pete Filatov) - absente. La inspecția limbii, culoarea este roză, starea papilelor-
nemodificată, umiditatea este prezentă (absentă xerostomia). Fisuri, ulceraţii, depuneri,
saturnism – nu prezintă. Starea gingiilor este nemodificată, fără hiperemie, saturnism și
secreții purulente.

Palpaţia :
Palpare superficială: muşchii abdominali sunt relaxați, regiuni dureroase - absente, lipsa
infiltratelor și a tumorilor. Simptomul de iritare a peritoneului (simptomul Sciotchin-
Bliumberg)-negativ.
Absența herniilor peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale).
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoidian,
cecum, ileonul (unghiul ileo-cecal), colonul, secţiunile ascendente şi descendente - nu se
palpează.
Curbura mare a stomacului determinată preventiv, prin metoda de auscultație + percuție şi
pilorul - nu se palpează.
Percuţia La percuția peretelui abdominal anterior în locurile de proiecție a intestinului se
determină un sunet timpanic cu diferite nuanțe, care depind de repartizarea în intestin a
conținutului gazos și a maselor fecale. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină.
Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el) - negativ.
Auscultaţia: La auscultația pacientului peristaltismul intestinului se aude sub forma unui
prelungit garguiment. Frotaţii peritoneale nu se determină.
Scaunul - fără modificări patologice, cu frecvența de 1-2 ori în zi.

5. Sistemul uro-genital

Acuze nu prezintă.

Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.

Palpaţia- Rinichii nu se palpeaza. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor

nedureroasă.
Percuţia rinichilor - Simptomul Giordani negativ.

2. Sistemul endocrin
 Acuzele - Bolnava nu prezintă acuze din partea sistemului endocrin.
Inspecţia - Modificări patologice de dezvoltare cum ar fi retardul fizic, acromegalia, faţa
“în lună plină”, exoftalmie – nu s-au depistat. Deasemenea simptomele Groefe, Mebius,
Stelewag sunt negative. Lipsa vergeturilor, hiperpigmentaţiei, depigmentaţiei. Modificări
precum hipertrihoză și alopecie - nu s-a determinat. Dezvoltarea fizică e completă .
Palparea: În urma palpării glandei tiroide forma şi dimensiunile sunt fără schimbări
patologice, consistenţa moale, neomogena, suprafaţa netedă, nu sunt prezenți noduli,
sensibilitatea glandei - scăzută.

8.Sistemul nervos

În momentul curației pacienta răspunde clar la intrebari, are conștiința clară, este constientă,
se orientează în timp și spațiu. Menționează ca nu are dereglări de somn, deasemenea nu
acuză cefalee. Mișcările sunt coordonate. Parastezii, anestezii și răcire a membrelor - nu
acuză. Sensibilitatea superficială și profundă sunt păstrate. Starea văzului, auzului,
mirosului - satisfăcătoare. Dereglări neuropsihice nu prezintă.

9. Status localis

La examinarea clinica a regiunii femurale stingi: tegumentele sint intacte, se atesta edem, si
dureri la palpare. Starea generala este satisfacatoare. Pacienta nu poate flecta piciorul
sting(rigiditatea articulatiei).Dimensiunile membrelor inferioare sint inegale, cu modificari a
axei mecanice a piceorului sting .

Miscarile in articulatia genunchiului

Dreapta Stinga
Active Pasive Active Pasive
Extensie- flexie 00 / 00 / 80o 00/0o/900 00/0o/00 00/0o/00
Prezenta miscarilor dureroase cu fortarii extensiei ,flexie,rotatie, lprezenta mobilitatii
laterale patologice a coapsei stingi . Imposibilitatea flexiei,extensiei si rotatieie a coapsei
stingi.

Masurarile extremitatilor
Lungimea membrului inferior drept este inegal cu lungimea membrului inferior sting.
- MI(spina iliaca antero-superioaramaleola medial)=88 cm drept; 86 cm sting
- Femur ( trochanter marefanta genunchiului)=38 cm drept; 36 cm sting
- Gamba (Fanta genunchiului  maleola lateral)=33 cm

Mersul bolnavului :Pacienta data nu se poate misca .

Diagnosticul prezumtiv:
Fractura extremitatii inferioare a femurului .

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:

1. Radiografia art. genunchiului
2. Electrocardiograma (pentru evaluarea starii cordului)
3. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
4. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala)
5. Analiza biochimica a singelui (ALAT, ASAT, bilirubina totală și cea directă, ureea,
glucoza) (pentru a evalua funcțiile viscerale)
6. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
7. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală)

Analiza generală a sîngelui :

Hb: 126 g/L
Eritrocite:4.2
Leucocite: 7,6
Indice de culoare:0.89
Hematocrit:44.3
Neutrofile : Nesegmentate- 4%
Segmentate- 71%
Eozinofile :5%
Limfocite: 21%
Monocite:4%
VSH: 16 mm/h

Analiza biochimică a sîngelui :

Proteina totală: 66
Albumine:
Ureea : 5.4mmol/l
Creatinina: 0.06mmol/l
Acid uric:
Bilirubina totală : 13,3 mmol.l
Bilirubina conjugată: 2,2 mmol/l
Bilirubina liberă : 11,1 mmol/l
Glucoza în ser : 4,9 mmol/l
ALAT: 16,9 u/l
ASAT: 19,3 u/l
Colesterol total : 6.7 mmol/l
TG : 2.4 mmol/l
Potasiu: 4.6 mmol/l
Sodiu: 139mmol/l
Concluzie: Observăm creștere a colesterolului total, TG– prezența unei dislipidemii.

Analiza generală a urinei:

Cantitatea : 50ml
Densitatea relativă :
 Culoare : galben obișnuit
Reacție :
Transparența : transparent
Proteine: 140 mg/l
Glucoza : negativă
Corpi cetonici : negativ
Leucocite : 1-3
Epiteliu plat : nemodificat
Mucozități : +
Bacterii : -
Săruri : -
Concluzie: Prezența și mucozități în urină – proces inflamator în organism.
Rezultatul EKG :
 Ritm sinusal
 FCC -80b/min.
 AEC –orizontală, cu deviație spre stînga (R1>R2>R3, R AVF>R AVF)
 Hipertrofia ventricului stîng :
- Indicele Socolov-Lyon - 44mm (SV1 + RV5>=35mm)

Diagnosticul clinic

În baza tabloului clinic si examenului paraclinic am stabilit următorul diagnostic

fractura extremitatii inferioare a femurului
Diagnosticul diferențial al gonartrozei

- Leziuni traumatice la nivelul coapsei stingi nu este prezent .

- Artritele genunchiului (artrite reactive, artrite infecțioase, artrite induse de
microcristale(urat, pirofosfat de calciu, oxalat de calciu, etc))
- OsteocondritaLeziunea apare mai frecvent in partea medială a articulației care suportă
cea mai mare parte din greutatea corpului.Zona de os de sub cartilajul articular este afectată
prin deteriorarea vaselor de sânge ale osului.Mișcarea genunchiului poate deveni dureroasă,
poate fi umflat si inflamat la atingere.
- Alte simptome
~durere care iradiază de la nivelul genunchiului către coapsă si margineasuperioara a
coapsei (coapsa este durerosa, are mobilitate limitată, gamba fiind normala)
~suferința vasculară: stenoza arterei femurale
~sciatalgia (nevralgia crurală) insoțită de deficit motor al mușchilor psoas sau cvadriceps,
reducerea sensibilitații cutanate, diminuarea reflexului rotulian.

Tratamentul bolnavului:
TRATAMENTUL : Fractura extremitatii inferioare a femurului

Are trei componente, în funcîtie de stadiul radiologic al artrozei :

1. TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
 2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
3. TRATAMENT CHIRURGICAL

1. TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

- evitarea sporturilor agresive

- terapia fizicalã
- kinetoterapia
- tonifierea musculaturii coapsei – cvadriceps prin exerciţii izometrice.
- Scãderea în greutate

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

1. antialgicele uzuale
2. AINS cu acţiune rapidã
- reduc congestia si inflamaţia
- antialgice redutabile
- pot avea intoleranţã digesticã
- AINS cu activitate anticiclooxigenazicã de tip II ( anti COX II ) , cu efecte
gastrointestinale scãzute
- Efect protector pe cartilaj, discutabil
- Exemple : Celebrex, Vioxx,Voltarene, Aulin, etc.
3. AINS cu acţiune lentã –efect retard ( acţiunea apare în medie la 4 sãptãmâni de la
începutul tratamentului ).
4. Injecţii intra-articulare de corticoizi
Obs. Dacã existã hidartrozã, aceasta va fi evacuatã prin puncţie aspirativã sau puncţie
lavaj-articular înainte de injectarea corticoidului.
5. Injecţiile intra-articulare de acid hialuronic
- acid hialuronic exogen care îmbunãtãţeşte proprietãţile reologice ale lichidului
sinovial, amelioreazã elasticitatea şi vâscozitatea;
- are efect antialgic;
- stimuleazã producerea de acid hialuronic local

6. TERAPIA CONDROPROTECTOARE
- are la bazã urmãtoarele ipoteze;
1. apoptoza condrocitarã, stimulatã de producţia localã de citokine ( IL1, IL6,
TNFα, PG ) şi oxid nitric ( NO );
2. dezorganizarea matricei extracelulare;
3. dezechilibrul între sinteza şi degradarea matricei extracelulare;
4. sinteza de metalo-proteaze care inhibã condrocitele
5. factorii de creştere ( PDGF, FGF ) stimuleazã sinteza condrocitarã.
- Liniile terapeutice sunt reprezentate de :
1. inhibitori ai COX II ( prin acţiunea ei se produc PG )
2. inhibitori ai citokinelor
3. Antioxidanţi ( anti NO )
4. inhibitori ai metalo-proteazelor
5. factori de creştere
 6. Modulatori ai osului subcondral ( bifosfonaţii, calcitonina )
7. administrarea de glucozaminoglicani ( Flexodon®, Piascledine® ).

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

A. Ostiosinteza femurului

1. proteze cu placa metalica si fixata cu suruburi

- necimentate / cimentate ( dupã modul de fixare ).
In cazul nostru pacientei i s-a facut proteza toatala a coapsei ..

Epicriză:

Pacienta Trtiboi Olga a fost internata la data de 15.01.2019 în secția 6 a IMSP Spitalul
Clinic de Traumatologie și Ortopedie cu următoarele acuze: Dureri moderate la nivelul
coapsei sting,inabilitatea de flexie totala,dureri pronuntate la efort fizic inclusive si
noaptea.Pe data de 16.01.2019 pacientei i s-a efectuat intervenție chirurgicală ostiosinteza a
femurului sting. După intervenție pacienta se simte mai bine. Pe data de 25.01.2019
pacienta a fost externata. Pronosticul este favorabil cu recuperare totală în caz de respectare
a regimului de reabilitare postoperatorie.

Recomandări:
In primele saptamini postoperator:
-nu faceti genuflexiuni, folositi piciorul sanatos ca sprijin la ridicat
-nu dormiti cu o perna sub picioru operat
-nu stati picior peste picior
-nu va sprijiniti pe picioru operat
-evitati sa va asezati pe scaune, canapele joase sau moi
Trebuie sa aveti grija deosebita pentru a va proteja impotriva infectiilor, deoarece microbii
dintr-un loc infectat ( abces, infectii urinare, respiratorii, etc) pot ajunge prin singe la
proteza si sa determine infectia acesteia.

In primele 6 saptamini dupa operatie:

-Cresteti mobilitatea genunchiului si forta musculara in flexie si extensie, initial
culcat in pat pe spate sau pe un scaun inalt, apoi in picioare cu sprijin
-Cresteti mobilitatea piciorului in extensie completa incepind imediat postoperator
-Efectuati exercitii de mobilizare pasiva a rotulei sus-jos si in lateral
-Efectuati miscari active si pasive de flexie si extensie a piciorului
-Cresteti mobilitatea coapsei, soldului si gleznei, efectuati rotiri de glezne in ambele
sensuri si miscari antero-posterioare ale labei piciorului (miscari de pompa ale
gambei)
-Efectuati exercitii izometrice ale muschilor cvadriceps, ischiogambieri in pozitii care
sa nu creeze durere
-Este util un masaj usor de drenaj si activare a circulatiei
-Efectuati serii de exercitii pe parcursul intregii zile

Dupa 12 saptamini de la operatie:

-Puteti face orice miscare cu picioru operat

-Continuati exercitiile de crestere a fortei musculare, puteti folosi greutati usoare la
antrenament
-Continuati exercitiile de reluare a mobilitatii coapsei daca mai sint necesare
-Utilizati o bicicleta
-Cresteti durata si distanta plimbarilor, cresteti treptat nivelul de activitate
-Corectati mersul, nu mai folositi cirje sau baston atunci cind aveti siguranta pe
piciorul operat